UPDATE REGULASI JKN DAN INA CBG Dr. Kalsum Komaryani, MPPM Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta, 18 November 2017

OUTLINE PROGRAM JKN PERKEMBANGAN PEMBAYARAN INA CBG KESIMPULAN

PROGRAM JKN

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kes Bayar iuran Regulator Ajukan klaim Penanganan keluhan Pembayaran Klaim Peserta Jaminan Kes Memberi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Memberi Pelayanan Sistem Rujukan Berjenjang

UPDATE LANDASAN HUKUM (1) NO LANDASAN HUKUM TENTANG 1 UUD 1945 : - Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan - Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial 2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan 4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5 PP NO 101 / 2012 dan perubahannya: PP NO 76/2015 Tentang Penerima Bantuan Iuran 6 Perpres No. 12 /2013 dan perubahannya: Perpres No 111/2013, Perpres No 19/2016 dan Perpres No 28/2016 Tentang Jaminan Kesehatan 7 Permenkes No. 71/2013 dan perubahannya: Permenkes No 99/2015 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

UPDATE LANDASAN HUKUM (2) NO LANDASAN HUKUM TENTANG 8 Permenkes No.21/2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa pelayanan dan Dukungan Operasional pada FKTP milik Pemerintah daerah 9 Permenkes No 76/2016 Tentang Juknis Sistem INA CBG 10 Permenkes No 28/2014  Sedang proses revisi Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN 11 Permenkes No. 52/2016 dan perubahannya Permenkes No. 64/2016 Permenkes No 4/2017 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN 12 Permenkes No 36/2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program JK pada sistem JKN 13 Permenkes No 5/2016 Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinik 14 Permenkes No 11/2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di RS

METODE PEMBAYARAN DALAM JKN FKTP Puskesmas Klinik Pratama Dokter Praktik METODE PEMBAYARAN DALAM JKN Pembayaran Prospectif KAPITASI INA CBG FKRTL RS PEMERINTAH RS SWASTAl KLINIK SPESIALISIT

PERKEMBANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Jumlah Peserta JKN (1 Oct 2017) 182.036.673 Jiwa Jumlah Provider JKN (1 Oct 2017) 27.154 Provider 21.196 FKTP 2.230 FKRTL 2.342 Apotik 1.007 Optik 379 Lab

Cakupan Kepesertaan JKN UHC member 183.579.086 171.939.324 156.790.317 133.423.753 2019

Biaya pelayanan kesehatan JKN (termasuk biaya promotif dan preventif) tahun 2014-2017 Sumber : Laporan Pengelolaan Keuangan Program JKN Tahun 2014 &2015 Audited Laporan Keuangan Dana jaminan Sosial Kesehatan Bulan Desember 2016 Laporan Bulanan BPJS Kesehatan bulan Juni 2017

Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 kasus Biaya (dlm juta ) Kasus (dlm Juta) Jantung 4.154.799 5.357.672 5.983.969 6.940.097 5.814.600 6.491.761 157.517 133.064 Gagal Ginjal 1.327.798 1.805.510 1.998.945 2.448.387 1.881.625 2.265.746 871 3.125 Kanker 891.631 1.937.273 1.298.251 2.339.136 1.100136 1.947.386 12.691 78.386 Stroke 449.353 813.392 698.189 1.131.104 768.385 1.171.127 48.152 117.802 Thalasemia 82.976 293.757 114.390 460.083 105.316 406.673 - Hepatitis Kronis 88.612 205.218 117.412 238.787 104.072 196.805 Leukemia 41.446 159.844 62.746 178.359 55.681 152.146 1 20.905.400 Hemofilia 18.611 63.871 30.330 110.940 31.563 125.926 7.564 62.904 Grand Total 7.055.226 10.636.541 10.304.232 13.886.897 9.861.378 12.757.572 226.796 395.304 Sumber data BPJS Kesehatan

ALUR DANA JKN BPJS KES Regulasi Kemenkes Regulasi dari pemilik faskes IURAN NON PBI: PPU, PBPU DAN BP Pembayaran kpd Faskes Primer BPJS KES Biaya pelayanan kesehatan Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) Biaya operasional Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes) Biaya cadangan Biaya Operasional lainnya Pembayaran kpd Faskes Lanjutan IURAN PBI: APBN IURAN PESERTA PEMDA: APBD Sumber pembiayaan JKN berasal dari iuran peserta yang dihimpun di BPJS, baik iuran peserta non PBI dimana dananya berasal dari pekerja dan pemberi kerja dan iuran peserta PBI yang berasal dari APBN dengan mekanisme penyediaan, pencairan dan pertanggungjawaban dana sesuai ketentuan APBN. Dana yang terkumpul di BPJS Kesehatan digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan, biaya operasional dan biaya cadangan. Biaya pelayanan kesehatan digunakan oleh BPJS untuk pembayaran ke faskes primer melalui pola pembayaran kapitasi dan non kapitasi dan faskes lanjutan melalui pola pembayaran INA CBG Di fasilitas kesehatan dana JKN dimanfaatkan untuk jasa pelayanan (termasuk jasa medik, dll), jasa sarana (obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan) dan biaya operasional lainnya. Regulasi Kemenkes 12

PERKEMBANGAN PEMBAYARAN INA CBG

Komposisi Tarif Admin Maintenance ICU Consumable Drugs Utility OT Hotel Radiology IT Centre Physiotherapy Others services Laboratory Ward

TARIF INA-CBG (Indonesia Case Based Groups) Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip) Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode) DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus, meliputi : 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3 289 kelompok kasus rawat jalan Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer  Grouper  saat ini masih menggunakan UNU- Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)

Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Klasifikasi RS Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D

Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Regionalisasi Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur Regional 2 Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, Nusa Tenggara Barat Regional 3 Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Gorontalo Regional 4 Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara Kalimantan Tengah Regional 5 Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat *perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)

FFS separately reimbursed Model Pembayaran INA-CBG & Non-INA-CBG Tahun 2016 INA-CBG (1075 klpk kasus RI & RJ) Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) FFS separately reimbursed (some medical supplies, chemoteraphy agent, chronic diseases medicine, CAPD, Petscan) Additional payment DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : 289 kelompok kasus rawat jalan 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3 32 item Top Up Special CMG

PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG Tarif : HBR x CW x AF Data Koding Data Individual (txt file) Exploring Cleaning Trimming CBG-N-Alos Data Koding CBG Cost CMI Pre-Tarif Final Tarif Data Pembiayaan Data Dasar Cost Weight HBR AF Analisis Rekapitulasi Input CCM Unit Cost Tarif : HBR x CW x AF Data Kosting

Template Costing (1)

Template Costing (2)

Template Costing (3)

PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG DRAFT TARIF SIMULASI PROYEKSI PENDAPATAN BPJS DENGAN PROYEKSI PENGELUARAN BPJS TARIF FINAL Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN

Regulasi INA-CBG saat ini PMK 28 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA-CBG Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

PERBAIKAN TARIF INA-CBG 2019 Reklasifikasi MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY Reklasifikasi Others MDC Reklasifikasi Finalisasi & Trial INA-Grouper New Grouper & Tarif 2016 2016 2017 - 2018 2017 - 2018 2018 - 2019 2018 - 2019 Tarif Perbaikan Instrumen Kosting Tarif Pengumpunan Data Kosting Tarif Pengolahan & Finalisasi Tarif

Proses Update Tarif INA-CBG 2019 Pengumpulan data costing RS tahun 2016 (target : 422 RS) Surat resmi permintaan data costing RS tanggal 15 Agt 2017 Batas waktu : 15 Okt 2017 Hingga Awal November 2017 : 100 RS Sedang proses review kelengkapan pengisian

Re-klasifikasi INA-CBG Merupakan proses pengelompokan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yng terdapat dalam ICD untuk disesuaikan dengan kondisi local di Indonesia Tim Teknis INA-CBG Akan menjadi Tim Utama dalam analisis statistic, pembuatan logic dan Grouper Hospital Akan terlibat dalam pengumpulan data billing dan data costing yang akan digunakan dalam analisis statistic untuk menggambarkan homogenitas hasil proses reklasifikasi INA- CBG Tech Team MoH Hospital INA-Grouper Medical Association Medical Association Mempunyai peran melakukan mapping dan partisi dari diagnosis dan prosedur sesuai dengan kompetensinya

Alur Proses Re-Klasifikasi INA-CBG EXPERT PANEL MEETING Peran Profesi

Hasil Reklasifikasi terhadap Tarif INA-CBG Struktur Tarif INA-CBG Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor Re-Klasifikasi Indonesian Grouper Struktur Tarif INA-CBG

PERAN PERSI Mengawal proses penyusunan standarisasi pelayanan dan monitoring pelaksanaannya Mengawal proses monitoring, pembinaan dan evaluasi pelayanan kesehatan dalam pelaksanaan JKN Mendorong dan mengawal pelaksanaan akreditasi dan remunerasi yang berkeadilan Menjadi fasilitator dalam mengumpulkan aspirasi FKRTL untuk menjadi masukan dalam penetapan kebijakan tmsk data Menjadi wadah komunikasi aktif antar FKRTL dalam upaya pengembangan pelayanan era JKN

KESIMPULAN

KESIMPULAN Program JKN telah dipilih untuk mendukung pencapaian Universal Health Coverage di Indonesia Pola pembayaran ke RS yang digunakan pada program JKN adalah INA CBG dimana masih perlu perbaikan. Partisipasi rumah sakit dalam proses perbaikan tarif sangat penting terutama dalam pengumpulan data coding, costing dan billing rumah sakit. Peran PERSI sangat berarti dalam proses perbaikan dan implementasi tarif dalam JKN. Partisipasi organisasi profesi penting dalam penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan kesehatan. Yankes yang telah mengikuti standar akan tercermin dalam data costing RS. Selain itu peran organisasi profesi juga diperlukan pada proses reklasifikasi tarif INA CBG.

Untuk Indonesia yang lebih sehat JAMINAN KESEHATAN NASIONAL