KELAINAN PADA LENSA Santy Kusumawaty

Anatomi Lensa Terdiri dari : Kapsul ( anterior dan posterior) Epithelium ( dibawah kapsul anterior) Korteks Nukleus : - nukleus dewasa - nukleus infantil - nukleus fetal - nukleus embryonal

Lensa : - avaskuler - no innervation - metabolic requirement  aqueous humor - permukaan anterior berbentuk ellips  equator 9 mm - permukaan posterior mirip parabola  ant-post 5 mm - berat lensa dewasa 255 mg - disokong (support) oleh zonular fiber berasal dari lamina basalis epithel nonpigmen pars plana dan pars plicata corpus ciliary zonular fibers insert pada kapsul ant. 1.5 mm dari equator dan pada kapsul post. 1.2 mm dari equator.

Kapsul lensa : - elastis, transparant, collagen type IV - bersatu dgn substansia lensa, mampu berobah selama proses akomodasi Epithel lensa : - dibawah kapsul anterior - single layer epithel cel - melakukan kegiatan metabolisme spt biosintese DNA, RNA, protein, lipid juga ATP untuk pemenuhan kebutuhan energi yg dibutuhkan lensa - apabila epithel cel migrasi kedepan ( the bow region of the lens ) disini terjadi proses akhir dari differensiasi  lens fiber

Nukleus dan korteks : - yang paling tua embryonal dan fetal nukleus - lens suture dibentuk oleh : . apical cel processes  anterior suture . basal cel processes  posterior suture - tidak ada perbedaan morphologi korteks dan nukleus, transisi kedua daerah ini terjadi secara gradual - pembagian lain . Nukleus . Epinukleus . Korteks

Biologi Molekuler Lensa mengandung : 33 % protein, 66 % water Protein lensa : I. Water soluble (intracellular protein) - 80 % protein lensa - merupakan mainly group of protein  crystallins - crystallins . alpha crystallins 32 % . beta crystallins 55 % . gamma crystallins 1.5 %

II. Water insoluble protein : - urea soluble most cytoskeletal proteins - urea insoluble protein most lens fiber membrane protein, includes mayor instrinsic protein (MIP) Perubahan dari soluble protein  insoluble protein timbul sebagai proses alami pada maturasi dari fiber lensa Soluble protein  insoluble protein dan bergabung menjadi partikel yang lbh besar dan menghasilkan kekeruhan lensa.

Katarak dgn nukleus lensa berwarna coklat (brunescent), insoluble protein meninggi dan korelasi dgn tingkat kekeruhannya In markedly brunescent cataract 90 % nukleus protein adalah insoluble Soluble protein pada lensa dewasa yg transparan/jernih 80 %, berubah menjadi 54 % pada lensa yang katarak Katarak kortikal alpha dan gamma crystallins meninggi didlm aqueous humor. Nuklear katarak alpha crystallins meninggi dan gamma crystallins menurun didlm aqueous humor

Katarak adalah kekeruhan dari lensa crystallins Istilah katarak  tabib/ahli mata dari Arab yang berarti water fall atau blockage of flow Terjadinya katarak (age related cataract) oleh karena protein lensa menjadi water insoluble dan berkumpul membentuk partikel yang lbh besar dan mengakibatkan kekeruhan lensa Katarak ada hubungan dengan faktor usia : - umur 65 – 74 tahun  54 % katarak - umur > 75 tahun  70 % katarak

KATARAK CONGENITAL DAN INFANTIL Katarak kongenital  kekeruhan lensa sudah ada sejak lahir. Katarak infantil  perkembangan kekeruhan lensa terjadi dalam tahun pertama sejak lahir Pada umumnya : - 1/3 kat cong & inf ada hub dgn penyakit lain - 1/3 kat cong & inf herediter - 1/3 kat cong & inf undetermined causes

Klasifikasi congenital & infantil katarak (Morphology) : Polar : - ant. polar katarak : small,bilateral, symetris, nonprogresiv - post.polar katarak : trend to be larger, more visual impair Sutural : - sutural atau stellate kekeruhan pada Y suture of the fetal nucleus - tidak mengganggu visus

Coronary : - Kekeruhan berupa club shape pada korteks, mengelilingi ekuator seperti crown  corona - Tidak tampak, kecuali kalau pupil delatasi Cerulean : - Blue dot cataract - Small bluish opacities pada kortek lensa Nuclear : kekeruhan pada embryonic atau embryonic dan fetal nucleus

Capsular cataract : - kekeruhan kecil pd epithel lensa dan kapsul anterior - dibedakan dari ant.polar cat. krn protrusi ke BMD Lamellar : - lamellar atau zonular cataract, the most common type of congenital and juvenil cataract - bilateral and symetrical

Complete: - complete or total cataract  all of the lens fiber are opacified Membranous : - timbul bila protein lensa diabsorbsi dari lensa yg intact/utuh atau trauma pd lensa - kapsul anterior dan posterior mengalami fusi menjadi dense white membrane Rubella : infeksi dgn virus rubella yg terjadi semasa hamil, terutama pada 3 bulan pertama dari kehamilan.

AGE-RELATED CATARACT Penyebab umum gangguan visus pd orang tua Patogenese ada banyak faktor, dan tdk semua dpt diterima Protein lensa mengalami perobahan kimia : - aggregation into high-molecular-weigh protein  menyebabkan refraksi indeks terganggu dan kejernihan lensa berkurang. - nuclear lens protein  produce progressive pigmen tation, yellow or brownish - penurunan konsentrasi glutathion dan potassium dan peninggian konsentrasi sodium dan calcium

3 tipe age-related-cataract : - Nuklear - Kortikal - Subkapsular posterior Umumnya pada penderita katarak didapat lebih dari 1 tipe

Katarak Nuklear : - perkembangan lambat, bilateral, dpt asymetri - visus jauh lbh terganggu dari visus dekat - pada stad awal  increase in the refractive index of the lens  myopic shift refraction (lenticular myopia). - karena myopic shift transient, pasien dpt membaca dekat tanpa kaca mata  second sight - perobahan refraksi indeks korteks lensa dan nukleus sklerotic  menyebabkan diplopia monokuler - photophic retinal function menurun pd taraf lanjut

Katarak Kortikal - bilateral, sering asymetri - ggn visus tergantung dari lokasi kekeruhan - symptom yg sering didpt  glare from intense focal light source (car headlights) - tanda awal dgn pem slit lamp biomikroskop  vacuole dan water cleft (cortical lamellae may be separated by fluid). - wedge-shaped opacities (cortical spokes = cuneiform opacities) dari perifere lensa ke central.

- karena lensa menyerap cairan  swelling (intumescens cortical cataract) - kalau seluruh korteks (dari kapsul smp nukleus) menjadi putih & opaque  mature cataract. - kalau korteks menjadi cair dan nukleus bergerak kebawah didalam kantong lensa  Morgagnian cataract

Katarak Subkapsular Posterior ( PSCs) : - sering pada usia muda - lokasi di axial posterior cortical layer - pd bright lighting  glare & poor vision krn PSCs menutup pupilary aperture akibat miosis induced by bright light - visus dekat jauh lebih menurun dari visus jauh - sbgn mengeluh monokuler diplopia - PSCs juga dpt timbul akibat trauma tumpul, systemic/topical steroid, inflamasi, radiasi. - histopatology  lens epithelial cel bermigrasi

Drug-Induced Lens Changes Corticosteroid : - pemakaian steroid jangka panjang, baik systemic, topical, subconjunctival, nasal spray Phenothizines : - obat psychotropic - deposit pigmented in anterior lens epithel (axial) Miotics : anticholinesterases  pilocarpin

TRAUMA Contusion : Vossius ring Traumatic Cataract : - stellata atau rossete shaped - umumnya lokasi pd aksis dan meliputi kapsul posterior lensa Dislokasi/Subluksasi Perforation/Penetrating injury

Radiation induced cataracts : - Ionizing radiation - Infra red radiation - UV radiation - Microwave radiation Chemical injury : - alkali  katarak, kerusakan kornea, konjunctiva, iris - aqueous pH ↑  level aqueous glucose & ascorbat ↓ - cortical cataract actely/delayed - acid  trend penetrate ( less likely cataract formation

Intra lenticular Foreign bodies: - ferrum or cuprum  cataract Metallosis : - Siderosis bulbi  iron intraocular foreign bodies deposit iron molecules pada tm, epithel lensa, iris, retina - Chalcosis  copper intraocular foreign bodies deposit pada m.Descemet, kpsl ant lens Electrical injury

METABOLIC CATARACT Diabetes Mellitus : 2 type Diabetic cataract or snowflake cataract - bilateral, abrupt onset, acut progession, young people with uncontroled DM Senescens cataract - have increase risk of age-related lens changes Galactosemia Hypocalcemia Wilson Disease (Hepatolenticular Degeneration) Myotonic Dystrophy

NUTRITIONAL EFFECTS Protective effect on cataract development : vit A, Vit C, Vit E, niacin, thiamine, riboflavin, beta caroten

CATARACT ASSOCIATED WITH UVEITIS Lens change : - chronic uveitis - associated corticosteroid therapy Typically  PSCs, anterior lens change may also occur  posterior synechia Lens changes in secondary cataract to uveitis may progress to matur cataract

EXFOLIATION SYNDROMES True Exfoliation : - occur primarily in glassblowers and blast furnace operator - intense exposure to infrared radiation and heat causes superficial lens capsule peel off and scrolls Exfoliation Syndrome (Pseudoexfoliation) - basement membrane-like fibrillogranular white material deposited on the lens, cornea,iris, anterior hyaloid face, ciliary processes, zonular fibers and TM

CATARACT AND SKIN DISEASES Atopic dermatitis : - 25 % patients AD  cataract formation - usually bilateral - onset occur in the second to third decade - anterior subcapsular opacity

PEMBAGIAN LAIN : Katarak Senilis : Stadium incipient Stadium immature Stadium mature Stadium hypermature

Hardness of Nucleus : Grade 1. Soft nucleus. Transparant/ pale gray Grade 2. Slightly hard nucleus. Pale gray/gray yellow Grade 3. Moderately hard nucleus. Yellow/yellow gray Grade 4. Hard nucleus. Yellow amber/amber Grade 5. Very hard nucleus. Brown/ amber to black

PENGOBATAN KATARAK  TINDAKAN OPERASI Couching : 800 BC di India Ammar, tabib mata dari Iraq (AD 996 -1020) aspirasi soft katarak dengan jarum. Syrians pada abad 12 dan 13 melakukan metode aspirasi Pada abad pertengahan couching digunakan lagi tapi dengan komplikasi yang tinggi.

Extra Capsular Cataract Extration : - Jaeques Daviel (1696 – 1762), incisi cornea bgn inferior diperluas dgn gunting kmd cornea diangkat dan incisi capsul lensa, nukleus dikeluarkan dgn ekspresi, korteks dikeluarkan dgn curetage dan dilakukan tanpa anastesi

Intra Capsular Cataract Extraction : - Samuel Sharp, 1753 di London, incisi pd limbus kmd dgn ibu jari ditekan utk ekpresi lensa dgn kapsul intact - Henry Smith menggunakan muscle hook utk mengeluar kan katarak melalui incisi pd limbus - Baraquer menggunakan erysiphakes - Krwawics dari Polandia, 1961 menggunakan cryoprobe juga digunakan enzym alpha-chymotrypsin utk melarutkan zonular fiber

Modern Extra Capsular Cataract Extraction : - utk menghindari prolaps vitreus, retinal detachment, cystoid macular edema, aphakia bullous keratopathy dan menyiapkan tempat utk pemasangan lensa - incisi pada limbus superior, kapsulotomi dgn metode can-opener diameter 6 mm, nukleus dikeluarkan dgn ekspresi, sisa korteks diambil dgn aspirasi dan irigasi - pemasangan Lensa Intra Okuler (LIO) in the sulcus/ in the bag

Phacoemulsification Cataract Extraction : - Kelman thn 1967 memperkenalkan alat phacoemulsifikasi nukleus dikeluarkan dgn alat ultrasonik - clear corneal incisi 3mm, kapsulotomi dgn metode continuous circulair capsulorhexis (ccc) diameter 5-6 mm - hydrodiseksi  cairan irigasi memisahkan kapsul & korteks - hydrodeliniasi  cairan irigasi memisahkan korteks dan nukleus - nukleus dikelurkan dgn phacoemulsifikasi (ultrasonic)

Operasi Phacoemulsifikasi di BKMM

Small Incision Cataract Surgery (SICS): - karena alat phacoemulsifikasi mahal, dibuat SICS - incisi 6 mm pada sclera (jarak 2 mm dari limbus), kmd dibuat scleral tunnel smp bilik mata depan - sama spt PCE dilakukan ccc, hydrodiseksi, hydrodeliniation dan nukleus dikeluarkan dgn manual, korteks dikeluarkan dgn aspirasi dan irigasi. - implantasi lensa intra oculer in the bag

LENSA INTRA OKULEER (LIO) = INTRA OCULER LENS (IOL) Bahannya : 1. Polymethylmethacrylate (PMMA) 2. Acrylic 3. Silicone Terdiri dari : - Optik dgn penampang 5 – 6 mm - Haptic utk menunjang dgn panjang keseluruhan 12 – 13 mm. Foldable lens yaitu LIO yg optiknya dpt dilipat, kmd dimasukan kedlm luka incisi 3 mm, stlh smp didlm bag/kantong lensa lipatannya dilepas dan LIO terbuka

Penempatan LIO dapat pada : - bilik mata depan  didepan iris - bilik mata belakang  sulcus ciliary  didlm kantong lensa Menentukan kekuatan (power) LIO - Formula teoritis - Formula empiris/regresi

Formula regresi yg terkenal formula SRK ( Sanders, Retzlaff, Kraff ) P = A - 2.5 L - 0.9 K P = power LIO untuk emmetrop L = axial length (mm) K = keratometer reading (D) A = konstan

ANASTESIA General anastesia, terutama utk anak dan pasien non kooperatif Lokal anastesia : - blok anastesia - subconjunctiva anastesia Topical anastesia

PENGOBATAN KATARAK PADA ANAK Beda dgn org dewasa waktu operasi katarak pada anak adalah paling penting Tahun 1970 operasi katarak pada infant ditunda sampai paling kurang umur 6 bulan Sekarang direkomendasi demi utk kepentingan visus, katarak harus dioperasi sedini mungkin, sebab kehilangan pancaindera penglihatan oleh karena katarak pada beberapa bulan pertama dari kehidupan sangat kritis Dengan tersedia prosedur operasi katarak yang lebih baik (Phacoemusifikasi),untuk mencegah amblyopia  operasi katarak dapat secepatnya kalau perlu dalam bbrp minggu stlh lahir.

Katarak unilateral dioperasi dalam beberapa bulan pertama sejak lahir untuk mencegah amblyopia LIO juga diimplantasi pada anak baik secara primer maupun sekunder (stlh umur 2 tahun) Teknik yang baru yaitu piggyback IOL dapat dilakukan pada operasi katarak congenital.

KOMPLIKASI OPERASI KATARAK Bilik mata depan dangkal : 1. Intraoperative : cairan infus tdk adekuat, dpt ok - luka incisi terlalu besar - tekanan dr luar pada bola mata - tekanan vitreus yg tinggi 2. Postoperative : - kebocoran pada luka - khoroidal detachment - pupillary block, ciliary block - perdarahan suprakhoroidal

Kornea edema : - mekanikal trauma - irigasi intraokuler yg terlalu lama - peninggian TIO  endothel mengalami dekompensasi Perdarahan : - hyphema (perdarahan di BMD), kl berat dan lama TIO ↑, corneal blood staining - perdarahan retrobulbar ok anastesi retrobulbar, parabulbar - perdarahan suprakhoroidal - perdarhan khoroidal yang ekspulsive

Peninggian Tekanan Intra Okuler ( TIO ): - bahan viskoelastik - endophthalmitis - pupillary block - sisa materi lensa - hyphema - terlepas iris pigmen - ciliary block - penggunaan corticosteroid Cystoid Macular Edema ( CME ): - penyebab penurunan visus - diduga ok peninggian permiabilitas kapiler perifovealer dan tidak stabil pembuluh darah intraokuler

Retinal detachment : predesposisi faktor : - myopia gravior - riwayat keluarga yg ada RD - riwayat RD pada mata sebelah Endophthalmitis Kronik uveitis Posterior Capsul opacification ( PCO )

KOMPLIKASI IMPLANTASI IOL Desentrasi / dislokasi IOL : - penempatan haptic asymetri - kelainan pada zonula Uveitis-Glaucoma-Hyphema ( UGH ) syndrome terutama pemasangan IOL di bilik mata depan/didepan iris Edema cornea dan Pseudophakic Bullous Keratopathy - endothel alami dysfungsi - terutama pemasangan IOL di bilik mata depan - vitreus kontak dgn endothel

MASALAH MEMBACA DEKAT PADA PASIEN PSEUDOPHAKIA Kaca mata Bifocal/Multifocal IOL Accomodating IOL

Terima Kasih …then click the placeholders to add your own pictures and captions.