SEORANG WANITA 45TAHUN DENGAN KOLESISTITIS AKUT Christian Ade

IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Truko 3/1, Weleri No. CM : 00157442 Tanggal Periksa : 13 November 2014

ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan tanggal 13 November 2014 di Instalasi Gawat Darurat RSI Weleri Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang : ± 1 tahun yang lalu pasien merasa nyeri pada perut kanan atas. Rasa nyeri muncul tiba-tiba dirasakan hilang timbul seperti diremas-remas. Nyeri mereda sendiri. Mual (-), muntah (-), demam (-), mata kuning (-), BAB seperti dempul (-), nyeri saat BAK (-), BAK seperti teh (-), BAK warna merah (-).

± 1 minggu yang lalu pasien merasa nyeri pada perut kanan atas ± 1 minggu yang lalu pasien merasa nyeri pada perut kanan atas. Rasa nyeri dirasakan menjalar ke punggung. Nyeri muncul + 30 menit setelah makan. Nyeri hilang timbul seperti diremas-remas. Nyeri membuat aktifitas pasien terganggu. Nyeri tidak hilang dengan obat maag. Pasien merasa demam + 2 hari yang lalu. Demam terus menerus selama 2 hari. Pasien sudah mengonsumsi obat penurun panas untuk menghilangkan demam Mual (+),muntah(-), BAB cair (-), BAB lendir (-), BAB darah (-), warna BAB seperti dempul (-), nyeri saat BAK (-), BAK seperti teh (-), BAK merah (-), mata kuning (-), gatal-gatal (-). Pasien kemudian memeriksakan diri ke RSI Weleri.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat operasi perut disangkal   Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga sakit seperti ini disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai buruh. Memiliki 2 anak yang sudah mandiri. Pembiayaan dengan Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : baik, pasien tampak kesakitan VAS = 3 Kesadaran : composmentis Tanda Vital Tekanan darah : 130 / 80 mmHg Frekuensi napas : 24 x/menit Frekuensi nadi : 90 x/menit isi dan tegangan cukup Suhu : 37,8 oC (aksiler)

Kepala : mesosefal Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik(-/-) Hidung : discharge (-) Telinga : discharge (-/-) Mulut : bibir kering (-) Leher : Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)

Thorax Pulmo Inspeksi : Statis : hemithoraks kanan = kiri Dinamis : hemithoraks kanan = kiri Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial linea midclavicularis sinistra Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen (Status Lokalis) Inspeksi : cembung, venektasi (-), gambaran gerak usus (-), luka bekas operasi (-) Auskultasi : bising usus (+), metallic sound (-) Perkusi : timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) perut kanan atas, Murphy sign (+), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-)    Extremitas superior inferior Sianosis - / - - / - Akral dingin - / - - / - Edema - / - - / - Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”   Genitalia eksterna : wanita, dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 13 November 2014 Hb : 13,6 gr/dL Hematokrit : 40,2% Trombosit : 376.000/mm3 Lekosit : 12.400/mm3 Eritrosit : 4,09 juta/mm3 GDS : 153 mg/dL

ASSESSMENT Nyeri perut kanan atas yang dirasakan pada pasien dimulai sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri perut menjalar sampai ke punggung, seperti diremas – remas, hilang timbul. Nyeri tersebut membuat aktifitas pasien terganggu. Sejak 2 hari ini pasien mengeluh demam dan mual.

Pada kasus akut, gejala yang khas pada kolesistitis adalah nyeri pada perut kanan bagian atas yang menetap lebih dari 6 jam dan sering menjalar sampai belikat kanan. Penderita kadang mengalami demam, mual, dan muntah. Tanda khas pada palpasi abdomen ialah adanya murphy sign (+) dimana tanda ini ditemukan pada pasien yaitu nyeri pada saat pasien bernapas dan tangan dokter menekan kuadran kanan atas pada perpotongan m.rectus abdominis dan arcus costa.

Dari pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis) dan peningkatan enzim-enzim hati (SGOT, SGPT, alkali fosfatase, dan bilirubin); namun hasil-hasil pemeriksaan ini tidak dapat memastikan diagnosis. Diagnosis umumnya dipastikan dengan pemeriksaan radiologi. Umumnya dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen atau USG. Pada pasien ini didapatkan lekositosis, namun belum dilakukan pemeriksaan USG abdomen.

DIAGNOSA KERJA Suspek Kolesistitis akut ec. Suspek Kolelithiasis

INITIAL PLAN Diagnosis : S : - O : USG Abdomen, laboratorium darah rutin Terapi : Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr Inj. Ranitidin 3 x 50 mg Inj. Ketorolac 2 x 30 mg ( bila nyeri ) Po: Paracetamol 3 x 500 mg Monitoring: Nyeri perut, demam, tanda vital Edukasi : Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mengalami peradangan pada kantong empedu. Menjelaskan bahwa diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menunjang diagnosis yaitu dengan pemeriksaan USG. Menjelaskan kemungkinan diperlukannya operasi pada pasien untuk menghilangkan penyebab nyeri perut pada pasien.