SMF PENYAKIT DALAM LAPORAN KASUS CHOLESISTITIS Pembimbing : Dr Puguh Widagdo,SpPD Disusun Oleh : Arlia Shanti Astuti,Sked

Nama Penderita : Tn.Lukman Hafifi Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SLTA Status : Belum Menikah Alamat : Ds. Pagerwojo 11/03 Sidoarjo Tanggal MRS : 18 Maret 2014 Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2014 Tanggal KRS : 21 Maret 2014 No.Rekam Medik : 164-544-9

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan terhadap pasien Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada perut (ulu hati) Anamnesis Khusus : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perutnya terutama bagian ulu hati dan sebelah kanan. Nyeri tersebut sudah berlangsung sekitar 1 minggu. Nyeri tersebut kadang muncul kadang hilang. Nyeri kadang terasa sampai ke punggung belakang dan pundak. Pasien juga mengeluh demam ± 1 minggu disertai pusing. Pasien juga merasakan mual setiap saat tetapi tidak disertai muntah. Dan nafsu makan berkurang.Pasien juga mengatakan sekitar 2 hari yang lalu kencingnya berwarna seperti teh sedangkan BAB nya normal seperti biasa dan Mata pasien berwarna kuning sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini dahulunya.. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang terkena penyakit seperti ini Riwayat Pengobatan (-) Riwayat Sosial Ekonomi Seorang Pelajar Sering Membeli makanan d luar Tidak ada riwayat merokok Jarang berolahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Composmentis (GCS 4-5-6) Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 88 x/mnt RR : 18 x/mnt Tax : 36,8 °C Berat Badan : 55 kg A/I/C/D : -/+/-/-   Kulit :Pitting edema ( - ), tidak ada ruam, tidak ada ptekie, tidak ada nodul. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher, Aksila, dan inguinal Otot : Tidak terdapat atrofi otot Tulang : Tidak ada deformitas

Pemeriksaan Keadaan Umum Kepala Bentuk : bulat, simetris Rambut : tidak beruban, warna dbn Mata :konjungtiva dbn, sklera ikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), edema (- ) pada daerah palpebra pada kedua mata. Hidung : tidak ada sekret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan Telinga : tidak ada secret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan Mulut : tidak sianosis Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi Leher Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher

Thorax Paru Abdomen Ektremitas RH : -/- WH : -/- S1 S2 : Tunggal Reguler Paru Inspeksi : simetris Palpasi : fremitus raba (+) normal Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : RH (-/-), WH (-/-) Abdomen Inspeksi : flat Palpasi : Nyeri tekan ( + ) daerah epigastrium, hipokondrium D hepar teraba dan lien tidak teraba. Murphy sign (+) Perkusi : shifting dulness (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Ektremitas Superior : akral hangat +/+, edema -/- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Hasil laboratorium Klinik “SONO INDAH” tanggal 17 Maret 2014 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Imunologi/Serologi HbsAg Hematologi Lekosit LED Limfosit Monosit Granulosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Hemoglobin Salmonella Typhi O Salmonella Typhii H Salmonella Paratyphi A Salmonella Paratyphi B Non rekatif 0.215   11.020 21 20.1 11.5 68.3 312000 44.5 5.52 80 27.1 33.7 15.0 Negatif Reaktif bila C01>1000 4000-10000/ul L<15 P<20 mm/jam 20.0 -40.0 % 1.0 -15.0 % 50.0 -70.0 % 150.000 -450.000/ul 36.0 -48.0 % 3.50 -48.0 % Lk 80-94 p79-97 fl 26.0-32.0 pg 32.0-36.0 g/dl 11.0-17.0 mg/dl

Hasil laboratorium RSUD SIDOARJO pada tanggal 18 Maret 2014 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal KIMIA KLINIK Bilirubin Direk Bilirubin Indirek SGOT SGPT 6,94 8,15 78* 469* <0,30 mg/dl <1,2 mg/dl <40U/L <41 U/L

Hasil Lab 19 Maret 2014 Pemeriksaan Metode Hasil HEMATOLOGI Darah lengkap WBC (Leukosit) RBC (Eritrosit) HGB (Hemoglobin) HCT (Hematokrit) PLT (Trombosit) MCV MCH MCHC EO% NEUT% Cell counter Flocymetri   Cell Counter Terlampir 11.25* 5.16 14.1 44.1 388 85.5 27.3 32.0* 1.3 81.6

Hasil USG Abdomen

Hasil USG Abdomen

Pemeriksaan Radiologi

Inj. pumpicell 2 x1 dlm Pz 100cc Oral : Curcuma 3 x 1 Lesichol 2 x 1 V. DIAGNOSA KERJA Cholesistitis   VII. DIAGNOSIS BANDING Hepatitits Virus akut Cholelithiasis PLANNING Terapi : Terapi Umum: Cairan: Infus RL asnet Pengobatan: Inj. Terfacef 2 x 1 Inj santagesik 3 x 1 Inj. pumpicell 2 x1 dlm Pz 100cc Oral : Curcuma 3 x 1 Lesichol 2 x 1 SNMC 2 x 1

Planning monitoring Evaluasi vital sign Evaluasi komplikasi   Planning edukasi Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya Menjelaskan pada pasien pentingnya berobat dan control PROGNOSIS Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang cepat menjadi ganggren, empiema dan perforasi kandung empedu,fistel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan.Tindakan bedah akut pada pasien usia tua (>75 tahun) mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan timbul komplikasi pasca bedah.

PEMBAHASAN Definisi Kolesistitis Kolesistitis adalah peradangan kandung empedu baik secara akut ataupun kronis (Barbara C. Long,2006). Kolesistitis adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan badan panas. (Hadi. Sujono, 2005). Kolesistitis adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu. (Mansjoer,2009).

ETIOLOGI Kolesistitis dapat terjadi akibat : Adanya obstruksi pada duktus sistikus sebagian akibat adanya batu empedu. Enzim pankreas mungkin juga dapat menyebabkan timbulnya kholeosistitis akut, sebagai akibat regurgitasi yang di sebabkan adanya obstruksi fungsional pada duktus kholeoduktus dan duktus pankreatikus. Inflamasi oleh bakteri,. Organisme yang sering ditemukan pada kandung empedu adalah Escheria coli, spesies Klebsiella, Streptococcus grup D, species Staphylococcus, dan spesies Clostridium

PATOFISIOLOGI 1.Kolesistitis Kalkulus 90% pasien kolesistitis akut. Batu kandung empedu menyumbat saluran keluar empedu. Getah empedu yang tetap berada pada kandung empedu akan menimbulkan suatu reaksi kimia: terjadi otolisis serta edema, dan pembuluh darah dalam kandung empedu akan terkompresi sehingga suplai vaskulernya terganggu. Sebagai konsekuensinya dapat terjadi gangrene pada kandung empedu disertai perforasi. Bakteri kurang berperan dalam kolesistitis akut, meskipun demikian, infeksi sekunder oleh E. coli dan kuman enteric lainnya terjadi pada sekitar 40% pasien. 2.Kolesistitis Akalkulus Merupakan inflamasi kandung empedu akut tanpa adanya obstruksi oleh batu empedu. Timbul sesudah tindakan bedah mayor trauma berat atau luka bakar. Faktor-faktor lain yang berkaitan dengan tipe kolesistitis ini mencangkup obstruksi duktus sistikus akibat terinfeksi primer bakterial pada kandung empedu dan tranfusi darah yang dilakukan berkali-kali.

MANIFESTASI KLINIS Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut sebelah kanan atau atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang – kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kalainan inflamasi yang ringan sampai dengan ganggren atau perforasi kandung empedu. (Hadi. Sujono,2005). Terdapat demam ringan, tetapi tidak menggigil. Kuadran kanan atas hampir selalu terasa nyeri bila dipalpasi. Teraba kandung empedu yang tegang dan membesar. Pada waktu inspirasi dalam terasa lebih nyeri sehingga inspirasi biasanya terhenti (tanda Murphy).

MANIFESTASI KLINIS Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase fosfatase alkali. Kadar enzim intrinsik hati Alanin Amino Transferase (ALT) dan Aspartat Amino Transferase ( AAT) digunakan untuk mengevaluasi fungsi hati dan dapat pula jumlahnya meningkat. Kadar Amilase meningkat pada kolesistitis. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

komplikasi Timbulnya empiema dari kandung empedu, ditemukan 1/9 penderita kolesistitis akut. Pankreatitis akut, timbul sekitar 30% penderita yang umumnya memberikan keluhan ringan. Timbulnya kolangitis bila batunya masuk kedalam duktus koledokus.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan untuk mengetahui adanya radang pada kandung empedu atau kolesistitis adalah : 1.      Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Sebaiknya dilakukan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatic. Nilai kepekatan dan ketetpatan USG mencapai 90 – 95%. 2.      Skintigrafi saluran empedu Mempergunakan zat radioaktif HIDA atau TC6 Iminodiaretic acid mempunyai niai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak mudah. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral atau scintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut. 3.      Pemeriksaan CT scan abdomen. Kurang sensitive dan biayanya mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolestik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.

Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan pasien dengan kolesistitis tergantung pada derajat keparahan serta ada tidaknya komplikasi yang menyertai.Kasus yang tanpa disertai dengan komplikasi seringkali dapat berobat jalan saja namun pada kasus yang disertai komplikasi harus dengan terapi pembedahan. Pada pasien yang tidak stabil, drainase perkutaneus , kolesistotomi transhepatik dapat sangat membantu. Terapi definitif diantaranya kolesistotomi disertai penempatan alat drainase, dan bila terdapat batu maka ERCP juga merupakan pilihan yang baik.

Penatalaksanaan Non Bedah . Terapi konservatif untuk kolesistitis tanpa komplikasi Pasien dapat dirawat jalan pada kasus kolesististis tanpa komplikasi dengan memberikan terapi antibiotik, analgesik dan kontrol untuk follow up. Kriteria pasien rawat jalan adalah : Tidak demam (afebris) dengan tanda vital yang stabil. Tidak ada bukti tanda obstruksi berdasarkan hasil lab. Tidak ada masalah medis lain, usia lanjut, kehamilan serta masalah immunocompromised. Analgesia yang kuat. Pasien memiliki sarana dan akses transportasi yang mudah ke sarana kesehatan. Bersedia untuk kontrol/follow up.

Beberapa obat-obatan yang dapat diberikan : Antibiotik profilaksis (metronidazole 500 mg 2 x 1 dan Levofloxacin 500 mg 1 x 1, Terfacef 1 x 1) Antiemetik (prometazine) Analgesik (oxycodone/acetaminophen) Pemberian agen pelarut kolesterol

Asam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kerodeoksikolat (chenodial, chenofalk) digunakan untuk melarutkan batu empedu radiolusen yang berukuran kecil terutama terbentuk dari kolesterol. Mekanisme kerja ursodeoksikolat dan konodeoksikolat adalah menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya shingga terjadi denaturasi getah empedu. Diit rendah lemak Hindari telur, krim, daging babi, gorengan, keju dan bumbu-bumbu yang berlemak. Penatalaksanaan keseimbangan cairan

kesimpulan Kolesistitis adalah radang pada kandung empedu yang merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan bawah, nyeri tekan dan panas badan. Kolesistitis dapat disebabkan oleh statis cairan empedu infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu, penyebab lainnya sepertu kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu. Jenis kolesistitis dapat dibagi menjadi 2, yaitu kolesistitis kalkulus dan kolesistitis akulkulus. Test diagnostic pada kolesistitis dilakukan dengan cara pemeriksaan ultrasonografi (USG) skintigrafi saluran empedu, pemeriksaan CT scan abdomen