ASSALAMU ALAIKUM W.W.

4. HORMON PARATIROID DAN KALSITONIN

1. HORMON PARATIROID Hormon paratiroid (HPT) berasal dari kelenjar paratiroid yg td empat kelenjar kecil, terletak bilateral pd ujung atas dan bawah kelenjar tiroid. Fungsi kelenjar paratiroid diketahui sejak th 1891, ketika terlihat adanya gejala yg timbul akibat terangkatnya kelenjar tsb pd operasi kelenjar tiroid. Kemudian th 1900 dilakukan paratiroidektomi tanpa merusak tiroid, ternyata tindakan ini menyebabkan tetani, konvulsi dan diakhiri kematian dg cepat.

Pd tahun 1909, terlihat adanya hubungan antara kadar Ca++ plasma yg rendah dg gejala yg timbul akibat pengangkatan kelenjar paratiroid. Ternyata ekstrak aktif kelenjar paratiroid dpt mengatasi tetani akibat hipokalsemia pd hewan yg telah mengalami paratiroidektomi dan dpt meninggikan kadar Ca++ pd hewan normal. Pd th 1948 ditemukan adanya hubungan antara beberapa kelainan klinik dg hiperfungsi paratiroid, misal perubahan skelet pd penderita osteitis fibrosa sistika dg tumor paratiroid.

1.1. ASAL, KIMIA DAN SINTESIS HPT merupakan rantai polipeptida tunggal yang terdiri dari 84 asam amino, 34 asam amino pertama, merupakan bagian yg penting, karena menentukan aktivitas biologisnya. HPT disintesis dlm kelenjar paratiroid sbg prohormon dg MR 12.000. Prohormon ini disintesis dlm RE dan bergerak ke aparat Golgi hg berubah menjadi HPT. Di sini, HPT disimpan dalam granula dan setelah mengalami proses pematangan, akan disekresikan. Dlm darah atau jaringan HPT akan dipecah antara asam amino ke-33 dan ke-34.

1.3. FISIOLOGI HORMON PARATIROID Fungsi utama: ikut mempertahankan kadar Ca++ dlm cairan ekstrasel agar tetap stabil. Berbagai mekanisme yg dipengaruhi a.l: absorpsi Ca++ melalui saluran cerna, penyimpanan dlm tulang dan mobilisasinya, serta ekskresi Ca++ melalui urin, feses, keringat dan air susu. Efek utama HPT mobilisasi Ca++ dr tulang. Aktivitas sekretoris kelenjar paratiroid terutama dipengaruhi oleh kadar Ca++ dlm darah atau dlm sel kelenjar. Bila kadar Ca++ rendah, sekresi HPT meningkat, dan bila hipokalsemia cukup lama, terjadi hipertrofi dan hiperplasi kelenjar paratiroid. Pd keadaan hiperkalsemia terjadi hal yg sebaliknya.

EFEK TERHADAP KALSIUM Keseimbangan Ca++ dlm tubuh dipengaruhi oleh berbagai faktor, a.l. : vitamin D, HPT, dan kalsitonin; berbagai hormon: hormon pertumbuhan, hormon kelamin, tiroksin, glukokortikoid dan hormon pankreas; diet, misalnya fosfat anorganik dan sitrat. Jumlah Ca++ pd orang dewasa normal berkisar 1.000-1.200 g, dan kira-kira 99% tdpt dlm tulang sbg hidroksiapatit. Dari 1 g Ca yg tdp dlm cairan ekstrasel kira-kira 54% dlm btk terionisasi dan sisanya terikat dg albumin. Sebagian Ca yg terionisasi berada dlm btk ikatan dg anion, terutama fosfat dan sitrat. Ion Ca bebas diperlukan dlm proses pembekuan darah, kontraksi otot skelet dan fungsi saraf. Penurunan kadar ion Ca darah dpt menyebabkan tetani.

Absorpsi dr saluran cerna sangat sedikit; ambilan Ca dlm diet yg kurang; Ekskresi Ca bertambah melalui urin, misal pd penderita nefritis; atau defisiensi paratiroid. Gangguan tubuli ginjal yg menyebabkan bertambahnya retensi fosfat, juga dpt mempermudah penurunan Ca plasma. Dlm tulang Ca tdp dlm dua btk sebagian dlm btk cadangan yg labil yg mudah diganti, dan sebagian besar merupakan cadangan yg stabil. Keseimbangan terjadi antara Ca darah dan kalsium tulang yang labil.

KALSIUM TULANG HPT dapat menambah kecepatan resorpsi ion Ca dan fosfat dari bagian tulang yang stabil. Pengaruh HPT pada mobilisasi ion Ca dari tulang ke plasma hanya terjadi bila kadar ion Ca plasma lebih dari 7 mg % . Hormon paratiroid dpt mempercepat resorpsi tulang dg menambah kecepatan diferensiasi sel-sel mesenkim menjadi osteoklas, dan memperpanjang masa paruh sel-sel tsb.

EKSKRESI KALSIUM HPT dpt menambah reabsorpsi ion Ca dan ekskresi fosfat di tubuli ginjal; hal ini mnyebabkn kadar ion Ca di cairan ekstrasel bertambah. Paratiroidektomi, menurunkan reabsorpsi Ca di tubuli distal, sedangkan HPT meningkatkannya. Bila kadar ion Ca plasma menurun sampai < 7 mg %, ekskresinya akan berkurang karena jml yg difiltrasi glomerulus menurun dan hampir seluruh kation ini direabsorpsi di tubuli meskipun kapasitas reabsorpsinya menurun. HPT dpt menambah ekskresi fosfat anorganik dr ginjal, karena reabsorpsi di tubuli proksimal.

EFEK LAIN HPT dpt menurunkan kadar ion Ca, sedangkan paratiroidektomi menambah kadar ion Ca dalam air susu ibu dan saliva. Efek ini berlawanan dengan efek hormon tsb thd ion Ca plasma. Karena efek inilah HPT dpt mengadakan konservasi ion Ca dlm cairan ekstrasel, yaitu dg mengurangi kecepatan transport ion Ca dr cairan ekstrasel ke air susu dan saliva. Jadi bukan saja karena efeknya pada tulang, ginjal dan usus. HPT juga dpt menurunkan kadar ion Ca dlm lensa mata.

1.4. GANGGUAN FUNGSI PARATIROID HIPOPARATIROIDISME Pengangkatan atau hipofungsi kelenjar paratiroid dpt menyebabkan suatu sindrom akibat langsung hipokalsemia. Gejala klinik hipoparatiroidisme dg akibat gangguan metabolisme Ca (hipokalsemia) a.l. berupa: tetani, parestesia, peningkatan ambang rangsang sambungan otot- saraf, spasme laring, spasme otot dan konvulsi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh defisiensi Ca dan vit D, misal akibat gangguan absorpsi atau jmlnya yg memang tdk cukup dlm diet; hipoparatiroidisme yg dpt terjadi spontan, akibat pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan operasi lain pd daerah leher.

HIPERPARATIROIDISME Pd hewan, pemberian HPT dosis tunggal yg tinggi dpt menyebabkan perubahan kimia darah yg spesifik utk hiperparatiroidisme. Kadar ion Ca sangat meningkat, diikuti penurunan fosfat plasma. Bila HPT diberikan utk waktu lama, terjadi dekalsifikasi tulang dan terbtk kista dlm tulang, deformitas, dan fraktur spontan tulang. Ca yg dimobilisasi dr tulang, akan mengumpul di jaringan lemak, ginjal, dinding lambung, bronkus, jaringan ikat interstisial, otot jantung dan tunika media arteriol. Hewan tsb terlihat tdk mau makan, muntah, diare dan mengalami atoni otot. Akhirnya terjadi kematian karena insufisiensi ginjal akibat nefrokalsinosis difus dan nefrolitiasis.

FARMAKOLOGI HPT INDIKASI. SEDIAAN HPT hanya dpt diberikan secara suntikan, pemberian oral akan dirusak oleh enzim proteolitik saluran cerna. Masa paruhnya kira-kira 20 menit. Dlm darah, sebagian HPT terikat oleh fraksi a-globulin protein plasma, ekskresinya melalui urin < 1 %. INDIKASI. Dahulu HPT digunakan untuk menjnggikan kadar ion Ca plasma, akan tetapi kini hipokalsemia diatasi dg pemberian ion Ca dan/atau dg vitamin D. SEDIAAN Suntikan HPT, didpt dr kelenjar paratiroid sapi. Peneraan hayati utk menentukan aktivitas sediaan dilakukan pd anjing sehat. Satu unit HPT potensinya kira2 sama dg 1/1.000 dr jml yg dibutuhkan utk meningkatkan kadar ion Ca plasma sebesar 1 mg % dlm waktu 16 - 18 jam.

KALSITONIN

KALSITONIN Kalsitonin merupakan hormon polipeptida yg berefek hipokalsemik dan hipofosfatemik. Pertama kali diisolasi dari kelenjar tiroid. Hormon polipeptida ini terdiri dari residu 32 asam amino yg membtk rantai tunggal lurus. Sekresi dan biosintesis kalsitonin dipengaruhi oleh kadar ion Ca++ plasma; bila kadar ion ini tinggi maka kadar hormon pun meningkat, dan sebaliknya. Pengukuran kadar kalsitonin dg cara imunoassay didapatkan, kadar basal kalsitonin < 100 pg/ml. Pemberian infus Ca++ dpt meningkatkan kadar basal ini sampal 2-3 kali lipat. Kadar rata2 kalsitonin pd wanita lbh rendah dp pria.

MEKANISME KERJA Efek hipokalsemik dan hipofosfatemik kalsitonin terjadi akibat efek penghambatan langsung kalsitonin thd resorpsi tulang oleh sel-sel osteoklas dan osteosit. Hormon ini kecuali menghambat resorpsi tulang juga dpt merangsang pembtkan tulang oleh osteoblast. Meskipun kalsitonin dpt mengurangi efek osteolisis HPT, tetapi bukan merpkan antihormon paratiroid; oleh karenanya tdk menghambat aktivasi adenil siklase sel tulang maupun ambilan Ca++ ke tulang yg diinduksi oleh HPT. Kerja kalsitonin tdk dihambat oleh inhibitor sintesis RNA maupun protein. Nampaknya sebagian efek kalsitonin diperantarai oleh adanya peningkatan kadar AMP-sikIik di osteoblas.

FARMAKOKINETIK Kalsitonin hanya dpt diberikan secara parenteral, per oral cepat dirusak oleh cairan lambung. Sesudah pemberian SK, kadar puncak dalam plasma tercapai dlm waktu 15-45 menit. Masa paruh plasma kalsitonin manusia sekitar 4 menit. Meskipun masa paruh plasmanya sangat singkat tetapi masa paruh biologiknya (aktivitasnya) dpt beriangsung beberapa jam atau beberapa hari. Metabolisme kalsitonin manusia terutama terjadi di ginjal. Obat ini tdk dpt melalui barier plasenta tetapi dpt masuk ke air susu ibu.

SEDIAAN, DOSIS DAN INDIKASI Potensi kalsitonin ikan salmon pada manusia lebih besar dari kalsitonin babi atau manusia. Hal ini antara lain disebabkan bersihan dari sirkulasi lebih lambat. Preparat sintetik ikan salmon terdapat dalam bentuk suntikan SK atau IM, 100 atau 200 tU/ml. Untuk hiperkalsemia, diberikan 4 IU/kg BB setiap 12 jam. Bila setelah 1-2 hari respons tidak memuaskan, dosis dapat ditingkatkan sampai 8 IU/kg setiap 12 jam dan bila setelah 2 hari tetap tidak memuaskan, dosis maksimal 8 IU/kg dapat diberikan setiap 6 jam. Kalsitonin efektif untuk mengurangi hiperkalsemia dan kadar fosfat plasma penderita hiperparatiroidisme, hiperkalsemia iodiopatik pada bayi, intoksikasi vitamin D dan osteolisis tulang akibat metastasis.

EFEK SAMPING Efek samping yang mungkin timbul pada penggunaan kalsitonin adalah ruam kulit, mual, muntah, diare, flushing di daerah muka dan malese. Urnumnya keluhan saluran cerna dan kulit ini berkurang walaupun terapi diteruskan. Peningkatan ekskresi Na+ dan air, yang bersifat sementara pernah dilaporkan pada awal terapi. Hal ini mungkin berhubungan dengan efek langsung pada ginjal dan untuk memperbaiki dinarnik sirkulasi. Mungkin pula terjadi inflamasi pada tempat suntikan. Obat ini tidak dianjurkan untuk wanita yang menyusui, sedangkan keamanannya pada wanita hamil belum diteliti.

2.2. FARMAKOLOGI INDIKASI. Efek hipokalsemk dan hipofosfatemik hormon ini dimanfaatkan untuk keadaan hiperkalsemia, misalnya pada hiperparatiroidisme, hiperkalsemia idiopatik dan keracunan vit D. Kalsitonin juga efektif untuk dekalsifikasi yang dapat terjadi pd berbagai kelainan, misalnya pd osteoporosis yg bertalian dg usia lanjut, resorpsi tulang yang bertambah pada imobilisasi penderita; dan Paget's disease.

EFEK SAMPING Kalsitonin umumnya cukup aman. Erupsi kulit yang nonspesifik, mual, muntah, diare dan urtikaria dapat terjadi pada pengobatan dengan kalsitonin. Peningkatan ekskresi air dan garam yang selintas dapat terjadi pada awal pengobatan dan diduga karena adanya perbaikan hemodinarnik. Rasa sakit dan peradangan di tempat suntikan juga dapat terjadi.

SEDIAAN DAN POSOLOGI Porcinecalcitonin (kalsitonin babi) adalah sediaan yang paling dulu dikenal sedangkan kalsitonin manusia telah dibuat secara sintetik dan baru akan beredar di Amerika Serikat. Kalsitonin salmon juga telah disintesis, kekuatannya 10-100 kali kekuatan porcine calcitonin. Untuk Paget's disease digunakan dosis dewasa 50-100 ID per hari atau 3 kali seminggu sampal diperoleh hasil terapi yang memuaskan. Selanjutnya diberikan dosis penunjang 50 IU, 3 kali seminggu. Bila penyakit kambuh, digunakan dosis lebih besar walaupun tidak selalu memberikan hasil yang balk. Untuk hiperkalsemia dianjurkan dosis 4 IU/kg BB tlap 12 jam yang dapat ditingkatkan menjadi 8 IU/kg BB tiap 12 jam bila respons tidak memuaskan.

. .