COMA

PENDAHULUAN Gangguan pada SSP, terutama otak, dapat menimbulkan penurunna tingkat kesadaran dan gangguan perilaku (behaviour) apapun penyebabnya. Tugas dokter untuk menemukan penyebabnya dan memberikan terapi yang tepat

KESADARAN (Consciousness) Keadaan yang menggambarkan integrasi optimal antara stimulus aferen dengan respon eferen. Kondisi normal, perlu interaksi antara hemisfer serebral dengan formatio reticularis di batang otak (brain stem). 2 aspek kesadaran : Tingkat kesadaran Isi kesadaran

LOC : lost of consciousness  interaksi antara ARAS dengan korteks serebral COC : refleks fungsi kortikal Penurunan LOC  mengganggu COC

Tingkat kesadaran Composmentis : sadar penuh, waspada, mengetahui + mengenali diri sendiri terhadap lingkungan-tempat-waktu- orang lain Letargi/somnolen : tampak mengantuk, tapi masih merespon stimulus (suara) Sopor : pasien hanya memberikan reaski terhadap stimulus kuat (nyeri) Koma : A deep sleep; tidak dapat dibangunkan dengan stimulus paling kuat (verbal/fisik)

Koma Etiologi 1. Kerusakan struktural di otak Koma Supratentorial Koma Infratentorial 2. Toksik metabolik luas (diffuse) di kedua hemisfer  penyebab primer umumnya ekstrakranial

Causes of decreased LOC Intra-cranialExtra-cranial Diffuse Meningitis, Encephalitis Focal Stroke, Tumour, Abscess Hepar Renal Lungs Diabetes Intoxication Lumbal puncture CT-Scan Laboratory

Koma Supratentorial Terjadi pada kasus SOL  Tahapan progresivitas menurut tingkatan anatominya : Diencephalon-> Midbrain-> Pons-> Medulla oblongata Space Occupying Process terjadi : 1. TIK meningkat mendadak di area supratentorial [ICH, EDH, SDH]  kompresi struktur infratentorial  Kocher-Cushing Syndrome (Hipertensi, bradikardi, penurunan kesadaran )

2. Proses di fossa crania media lateral  kompres ventral NC. III  dilatasi pupil (anisokor) 3. Compression syndrome : progres rostrocaudal di batang otak

Presentasi klinis koma supratentorial Dimulai dengan defisit neurologi menurut lokasi /tingkat lesi -- > diikuti dengan penurunan kesadaran Kompresi rostrokaudal  Diencephalon  Midbrain  Pons  Medulla oblongata

Tingkat diensefalon  Somnolen; sopor  Respirasi regular atau Cheyne-Stokes (CSR)  Refleks okulosefalik (+)  Pupil Small reactive  Refleks patologis (+) bilateral  Hipertonus, kaku/rigid, dekortikasi

Tingkat Midbrain - Pons  Sopor  coma  Hipertermia, hiperventilasi  Pupil dilatasi  GBM : Disconjugate gaze  Doll’s eye (-)  motorik : deserebrasi

Tingkat Pons – Medulla oblongata  TD turun mendadak, nadi ireguler,  Respirasi : dangkal, pelan, ireguler  pupil dilatasi, refleks kornea (-)  refleks occulosefalik (Doll’s eye) (-)  motorik flasid

Koma Infratentorial Berdasarkan proses patologi : 1. Lesi primer di batang otak : Infark Tumor Trauma 2. Lesi di luar batang otak yang menekan dan menggangu fungsi ARAS  abses atau perdarahan serebelum

Presentasi klinis koma infratentorial  Respirasi, TD, HR ireguler  gangguan gerakan bola mata  Hemiparese alternan atau tetraparese

Koma toksik metabolik Terbanyak disebabkan :  Hipoksia :  Normal : 3.3 mL / 100 gm otak/menit  koma jika < 2 mL / 100 gm otak/menit  Hipoglikemia  Koma jika < 10 mg/dL  Koma hepatikum  Koma uremikum  Hiponatermia, hipokalemia  sepsis

 gangguan kesadaran tanpa disertai defisit neurologis  Pola respirasi : CSR [ gangguan korteks bilateral dan diensefalon)  Pupil isokor denga RC normal  Bisa ditemukan gerakan involunter : mioklonus, tremor kadang flaping

Penilaian pada pasen koma Objektif :  Mencari etiologi primer / struktural metabolik / fungsional  Menentukan lokasi/tingkat lesi

Anamnesis  Onset : mendadak, bertahap/progresif  Trauma  Keluhan lain :  Nyeri kepala  Muntah  Kejang  Kelamahan anggota geraka  Riwayat penyakit sebelumnya  Riwayat pengobatan sebelumnya

Pemeriksaan fisik : Vital Signs  Tingkat kesadaran : Composmentis,somnolen, sopor, koma  Temperature : Hipo/hipertermia ( berhubungan dengan infeksi sistemik)  Nadi : slowness  heart block < 140 bpm:ectopic cardiac rhythm  CBF turun  Tekanan darah: Hypertension : stroke, hipertensi ensefalopati Hypotension : myocardial infarction, intoksikasi, perdarahan

 Respirasi :  Hiperventilasi/ hipoventilasi  CSR = Ceyne Stokes Respiration gangguan antara pusat respirasi-serebelum respirasi hiperpnea periodik diselingi fase apnea  CNH = Central Neurogenic Hyperventilation Gangguan tegmentum Respirasi cepat dan dalam

 Cluster Lesi di antara pons–medula oblongata respirasi disertai fase apnea  Ataxic Lesi di medula oblongata respirasi ireguler (ritme dan kedalamannya)

KULIT : Sianosis, Nail-Bed  Hipoksia Ikterik, kulit kering ? berkeringat ? Turgor ? KEPALA : Memar setelah trauma/pukulan Tanda perdarahan / Bleeding Sign DADA : jantung, paru ABDOMEN : pembesaran liver, ascites ? Ekstremitas : edema ?

Iritasi meningeal  kaku kuduk  LASEAGUE / KERNIG  BRUDZINSKI I, II, III Saraf otak : I – XII PUPIL :  midriasis : Lesi MIDBRAIN  pin point : Lesi PONS  an-isokor : kompresi N III, herniasi otak (tipe uncal) PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Gerak bola mata : kelumpuhan N III, IV, VI  Ocular bobbing : lesi luas di PONS  Roving eye : (fungsi okulomotor batang otak masih intact walau dalam kesadaran koma) INGAT ! refleks pupil pada koma metabolik = NORMAL.

 REFLEKS PUPIL (MIDBRAIN)  REFLEKS KORNEA (PONS)  REFLEKS OCCULO-VESTIBULAR = REFLEKS KALORI (PONS)  REFLEKS OCCULOCEPHALIC =DOLL’S EYE PHENOMENA (PONS)  GAG REFLEX (MEDULA OBLONGATA) REFLEKS BATANG OTAK

SISTEM MOTORIK Respon terhadap stimulus : sangat menolong untuk menentukan tingkat gangguan di sistem saraf DEKORTIKASI : Hiperekstensi : fleksi lengan  lesi supratentorial DESEREBRASI : fleksi lengan dan tungkai  lesi mid brain

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Darah : HB, Leukosit, PCV, Gula darah, ureum, kreatinin, analisa gas darah, elektrolit, SGOT/SGPT Urine : rutin, kultur EKG, EEG, CT SCAN KEPALA, SKULL X-RAY,ANGIOGRAFI

MANAGEMEN pada pasien koma : UMUM perbaiki masalah pernafasan perbaiki ancaman masalah cardiovascular nutrisi keseimbangan elekstrolit anti edema, antidotum spesifik obati infeksi pasang kateter, NGT

TERAPI PENYEBAB Setelah diagnosa ditegakkan, misal : STROKE yang disebabkan Perdarahan intra serebaral : terapi suportif, bila perlu tindakan operatif INFEKSI : meningitis : tergantung penyebab (TBC,bakteri, jamur,virus) EPILEPSI : obat antiepilepsi KOMA UREMIKUM : dialisis

EDEMA OTAK SIADH INFEKSI VEGETATIVE STATE DEHIDRASI KOMPLIKASI

Koma struktural : buruk Insufisiensi batang otak : buruk (MBO) Tanda prognosis buruk :  refleks pupil (-), gerakan bola mata (-)  kematian 95 %  refleks kornea (-)  atonia anggota gerak  refleks mata/pendengaran/somatosensori (-) PROGNOSIS