Kegawat Daruratan pada Koma Ketoasidosis Diabetikum I Gede Karyasa

Rumusan Masalah Laki-laki 20th dibawa ke IGD karena tak sadarkan diri. Lemas sejak 2hari yg lalu, nyeri ulu hati hebat, muntah-muntah dan tidak berobat ke dokter

Mind Map Anamnesis Pembahasan Rumusan Pemeriksaan Masalah Fisik Penatalaksanaan Pemeriksaan Penunjang Kesimpulan Faktor Pencetus

Anamnesis Alloanamnesis Keluhan Utama R P S R P D RPK Keluhan Tambahan

Pemeriksaan Fisik frekuensi nafas 24x/menit pernafasan cepat dan dalam nadi : 100x/ menit Tidak sadar Aroma nafas Keton

Pemeriksaan Penunjang Glukosa Darah Keton Ph Tubuh Kadar Elektrolit Analisa Gas Darah EKG Darah Lengkap

Kriteria Diagnosis K A D Klinis : Riwayat DM, nafas cepat, kesadaran turun, tanda dehidrasi Faktor Pencetus Laboratorium : GD > 250, Ph <7.3, ketounria

Pembahasan KAD Ketoasidosis Diabetikum (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut DM akibat defisiensi (absolut ataupun relatif) hormon insulin. Komplikasi akut pada Diabetes Melitus merupakan keadaan darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak mendapat perawatan dan pengobatan yang cepat dan adekuat

Epidemiologi Data komunitas di Amerika Serikat, Rochester, menunjukkan bahwa insiden ketoasidosis diabetik sebesar 8 per 1000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur Laporan insiden ketoasidosis diabetik di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit dan terutama pada pasien DM tipe 2. Angka kematian pasien dengan ketoasidosis diabetik di negara maju kurang dari 5% pada banyak senter, beberapa sumber lain menyebutkan 5-10%, 2-10%, atau 9-10%

Faktor Pencetus Infeksi I M A Pengobatan yg dihentikan Stress Hipokalemia obat

Patofisiologi

Gejala klinis Polidipsi Poliuria Kelemahan Mual Muntah-nyeri abdomen Nafas kusmaul Penurunan kesadaran

Differential Diagnosis HONK (Hiperosmolar non ketotik) Ketoasidosis Diabetikum (KAD) Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Nonketotik (KHNK) Umur Gula darah Na serum K serum Bikarbonat Ureum Osmolaritas Sensitivitas Insulin Prognosis Gejala Klinis : -    Pernafasan Kussmaul -    Bau aseton < 40 th < 1000 mg/dl < 140 mEq ↑ / N sangat ↓ ↑ tapi < 60 mg/dl ↑ tapi < 360 mOsm/kg bisa resisten (jarang) mortalitas 10%   ada > 40 th > 1000 mg/dl > 140 mEq sering ↑ N / sedikit ↑ > 60 mg/dl > 360 mOsm/kg sangat sensitif mortalitas 50% tidak ada

Differential Diagnosis   Tabel 2.3 Etiologi pankreatitis akut Alkohol Batu empedu Pasca bedah Pasca ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) Trauma terutama trauma tumpul Metobolik (hipertrigliseridemia, hiperkalsemia, gagal ginjal) Infeksi (virus parotitis, hepatitis, koksaki, askaris, mikoplasma) Berhubungan dengan obat-obatan (azatioprin, 6 merkaptopurin, sulfonamid, tiazid, furosemid, tetrasiklin) Penyakit jaringan ikat (lupus eritematosus sistemik) Lain-lain, seperti gangguan sirkulasi, stimulasi vagal -Nyeri perut : khas berupa nyeri epigastrik denan onset mendadak (<30 menit), menjalar ke punggung, menghilang dalam <72jam. -Muntah : yang juga menyebabkan hipovolemia

Differential Diagnosis Krisis Tiroid : merupakan suatu keadaan hipertiroid yg mengalami eksaserbasi. Jarang terjadi dan merupakan komplikasi peny.grave. Dapat dipresipitasi keadaan akut seperti : trauma,infeksi, pemberian iodine berlebihan Gejala : Demam, Aritmia Jantung, kegelisahan-penurunan kesadaran, gejala GI

Penatalaksanaan Memperbaiki volume sirkulasi dan perfusi jaringan. Menurunkan kadar glukosa darah. Memperbaiki asam keto di serum dan urin ke keadaan normal. Mengoreksi gangguan elektrolit.

Penatalaksanaan Tindakan Umum Tirah Baring Pemasangan Oksigen nasal Pemasangan Sonde Lambung Kateter Rehidrasi Insulin CVP EKG Heparin Antibiotik

Insulin kerja cepat/pendek : diberikan 15-30 menit sebelum makan JENIS PREPARAT AWITAN KERJA (JAM) PUNCAK KERJA (JAM) LAMA KERJA Insulin kerja pendek   Insulin kerja menengah Insulin kerja panjang Insulin campuran Actrapid Human 40/Humulin Actrapid Human 100 Monotard Human 100 Insulatard NPH PZI Mixtard 0,5 – 1 1 – 2 2 0,5 - 1 2 – 4 4 – 12 6 – 20 2 – 4 dan 6 - 12 5 – 8 8 – 24 18 – 36 8 - 24  :             .  Insulin kerja cepat/pendek : diberikan 15-30 menit sebelum makan Insulin analog        : diberikan sesaat sebelum makan Insulin kerja menengah     : 1-2 kali sehari, 15-30 menit sebelum makan

Koreksi Elektrolit Kalium Karena kalium serum menurun segera setelah insulin mulai bekerja, pemberian kalium harus dimulai bila diketahui kalium serum dibawah 6 mEq/l. Ini tidak boleh terlambat lebih dari 1-2 jam. Sebagai tahap awal diberikan kalium 50 mEq/l dalam 6 jam (dalam infus). Selanjutnya setelah 6 jam kalium diberikan sesuai ketentuan berikut : - kalium < 3 mEq/l, koreksi dengan 75 mEq/6 jam - kalium 3-4,5 mEq/l, koreksi dengan 50 mEq/6 jam - kalium 4,5-6 mEq/l, koreksi dengan 25 mEq/6 jam - kalium > 6 mEq/l, koreksi dihentikan Kemudian bila sudah sadar beri kalium oral selama seminggu

Koreksi Elektrolit pH Bikarbonat Kalium < 7 7-7,1 >7,1 100 mEq Bikarbonat baru diperlukan bila pH < 7,0 dan besarnya disesuaikan dengan pH. B ila pH meningkat maka kalium akan turun, oleh karena itu pemberian bikarbonat disertai dengan pemberian kalium, dengan ketentuan sbb: pH Bikarbonat Kalium < 7 7-7,1 >7,1 100 mEq 50 mEq 26 mEq 13 mEq

Hal-hal yang harus dipantau selama pengobatan adalah : Kadar glukosa darah tiap jam dengan alat glukometer. Kadar elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya tergantung keadaan. Analisa gas darah; bila pH < 7 waktu masuk, periksa setiap 6 jam sampai pH > 7,1, selanjutnya setiap hari sampai stabil. Pengukuran tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan temperatur setiap jam. Keadaan hidrasi, balans cairan. Waspada terhadap kemungkinan DIC

Setelah sliding scale tiap 6 jam dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari

Pilar Penanganan DM Edukasi Penngaturan Diet Latihan Jasmani Obat Hipoglikemi

Komplikasi Pada pengobatan KAD diperlukan pengawasan yang ketat, karena pengobatan KAD sendiri dapat menyebabkan beberapa komplikasi yang membahayakan diantaranya dapat timbul keadaan hipoksemia dan sindrom gawat napas dewasa (acute respiratory distress syndrom, ARDS). Patogenesis terjadinya hal ini belum jelas. Kemungkinan akibat rehidrasi yang berlebih, gagal jantung kiri, atau perubahan permeabilitas kapiler paru. 3 Selain itu masih ada komplikasi iatrogenik, seperti hipoglikemia, hipokalemia,  hiperkloremia, edema serebral, dan hipokalsemia

Kesimpulan Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi metabolik akut serius pada pasien diabetes melitus. Manifestasi utamanya adalah kekurangan insulin, hiperglikemia yang berat, dehidrasi, asidosis metabolik. KAD terjadi bila kekurangan insulin yang berat tidak saja menimbulkan hiperglikemia dan dehidrasi yang berat tapi juga mengakibatkan produksi keton meningkat serta asidosis.