Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler Laboratorium TB RSUP H. Adam Malik Medan

1. Penemuan Suspek TB paru: Gejala utama: Batuk berdahak 2 minggu atau lebih Gejala tambahan: Nafsu makan menurun, Berat badan menurun, Batuk bercampur darah, Sesak nafas, Badan lemas, Malaise, Keringat malam, Demam meriang lebih dari 1 bulan

2. Pemeriksaan Dahak Pemeriksaan dahak mikroskopis langsung Fungsi: Menegakkan diagnosis Menentukan keberhasilan pengobatan Menentukan potensi penularan 3 contoh uji dahak: SPS (Sewaktu-Pagi/Sewaktu)

Pemeriksaan Mikroskopis BTA

2. Pemeriksaan Dahak Pemeriksaan Biakan (Kultur) Fungsi: - Untuk identifikasi Mycobaterium tuberculosis dari sampel penderita TB - Membantu menegakkan diagnosis TB yang sulit: TB ektra paru TB anak TB dengan mikroskopis BTA negatif TB HIV

Pemeriksaan biakan Mycobacterium tuberculosis pada media padat Lowenstein Jensen

2C. Pemeriksaan Uji Kepekaan Obat Tujuan: Untuk menetukan ada tidaknya resistensi M.tuberculosis terhadap OAT Harus dilakukan oleh laboratorium yang telah tersertifikasi/ lulus uji pemantapan mutu (QA) Untuk memperluas akses penemuan TB MDR, Kemenkes RI menyediakan tes cepat molekuler GeneXpert di seluruh provinsi. Uji kepekaan OAT lini 1: S,I,R,E Uji kepekaan OAT lini 2: K,O,A

Diagnosis TB Paru Mikroskopis, kultur/biakan dan tes cepat molekuler (TCM) Pemeriksaan dahak mikroskopis: Diagnosis TB ditetapkan jika 1 dari contoh uji dahak SPS hasilnya BTA positif.

Diagnosis TB ektra paru TCM: Meningitis TB, Pleuritis, Limfadenitis TB, spondilitis TB, dll Diagnosis: pemeriksaan klinis, bakteriologis, histopatologi dari sampel organ tubuh yang terinfeksi.

Klasifikasi berdasarkan uji kepekaan OAT Mono resistan: resistan 1 OAT lini pertama Poli resistan: resistan lebih dari 1 OAT lini pertama selain Isonoazid dan Rifampisin secara bersamaan TB MDR: resistan Isoniazid dan Rifampicin secara bersamaan TB XDR: (Extensive drug resisten) TB MDR yang resisten terhadap 1 OAT fluorokuinolon dan 1 OAT lini kedua suntikan ( Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin) Resistan Rifampisin: resistan Rifampisin dengan atau tanpa resistensi dengan OAT lain yang terdeteksi dengan tes cepat (metode genotip) atau konvensional ( metode fenotip)

Penemuan Suspek TB Resistan Obat (TB RO)

Diagnosis TB RO (resistan obat) Pasien dengan 1 dari 9 kriteria suspek TB MDR dirujuk ke RS Rujukan MDR TB untuk kemudian dikirim ke laboratorium rujukan TB MDR. Diagnosis Laboratorium TB MDR: - Pemeriksaan Mikroskopis BTA - Biakan - Uji kepekaan M. tuberculosis (OAT lini 1 dan lini 2) - Metode tes cepat molekuler (rapid test): GeneXpert Rujukan diagnosis dapat dengan mengirimkan sputum suspek TB MDR

Diagnosis Laboratorium TB RO Uji kepekaan M. tuberculosis: a.Metode konvensional Menggunakan media padat Lowenstein Jensen/LJ atau media cair (MGIT) b.Tes cepat molekuler (TCM)/Rapid test WHO approved Rapid Diagnostic methods: - Xpert MTB/ RIF test dan - Hain test (Genotype MTBDR Plus)

TB Resistan Obat adalah Diagnosis laboratorium Laboratorium TB: Unit terdepan dalam diagnosis dan evaluasi penatalaksanaan pasien TB resistan obat sehingga kemampuan dan mutu laboratorium harus sesuai standar internasional dan selalu dipertahankan kualitasnya untuk biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis (Tersertfikasi)

Note: TCM hanya dilakukan untuk kepentingan diagnosis.

I. STRATEGI NASIONAL UNTUK PENGGUNAAN GENEXPERT (TCM) Prioritas global pengendalian Tuberkulosis (TB): - deteksi kasus TB secara dini, - kasus BTA negatif terkait dengan HIV - meningkatkan kapasitas lab untuk mendiagnosis TB MDR.

Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (GeneXpert) WHO 2010: rekomendasi penggunaan Xpert MTB/RIF sebagai pemeriksaaan awal untuk diagnosis 1. Terduga TB MDR 2. Terduga TB pada HIV. WHO 2013: Tambahan rekomendasi WHO, pemeriksaan GeneXpert pada 3. TB Ekstra Paru ( Aspirasi/ biopsi jaringan, limfonodi, cairan otak/LCS untuk diagnosis TB meningitis) 4. Kasus TB baru pada anak dan dewasa 5. TB BTA negatif, (klinis positif dan Rontgen) 6. TB DM

Jenis Sampel untuk TCM TCM (GeneXpert TB Rif): Sputum BAL (Broncho alveolar lavage) Gastric lavage Feses (anak) CSF (LP) Aspirasi/biopsi jaringan Limfonodi Tidak untuk sampel TCM/Xpert TB Rif: Cairan pleura, urin, pus, darah

Automated Xpert ® MTB/RIFProtocol 10© Cepheid© Cepheid in less than 2h

8 Langkah Pemeriksaan GeneXpert

Algorithm Test Stopped NoResult Pass Fail Error Yes No All 5 positives within a Delta Ct of 4 NoValue 2 to 4 positives Pos Invalid 13© Cepheid© Cepheid SPC Number of positive probes At least 2 probes positive? Probe Check Control

Storage and handling of the sample Do notcollect less than 1 mL of sputum per specimen Do notaccept specimens with obvious food particles orother solid particles leave the specimen at 35 0 С more than 3 days (stable 4 to 10 days 4 0 C) Do notatat Specimens should be held at 2 – 8 0 C whenever possible including during transportation to the laboratory 18© Cepheid© Cepheid

Interpretasi Hasil TCM

® XpertMTB/RIF –>–> LowRiskBiosafetylevel References: 1- endations.pdf 2-Containment of Bioaerosol Infection Risk by the Xpert MTB/RIF, Banada et Al.; JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2010, p. 3551– © Cepheid© Cepheid Direct AFB Smear Microscopy 1 Limited risk of generating infectious aerosols - Work can be done on an open bench - Restricted access to the lab - Separate bench for smear-microscopy preparation - Adequately ventilated lab (natural/mechanical ventilation) - Proper disposal of infectious material Results suggest that the Xpert ® MTB/RIF assay poses an equivalent biohazard risk as the performance of a direct AFB smear 2

2013: Februari start GeneXpert RSUP HAM Asal Sampel: dibatasi hanya dari sputum terduga TB-HIV dan TB-MDR 2016: Februari pengembangan penggunaan GeneXpert: Asal Sampel: 1. Terduga TB Resistan Obat (TB RO) 2. Terduga TB-HIV 2. Terduga TB- anak 3. Terduga TB- BTA negatif setelah pemeriksaan mikrokopis 4. Terduga Ekstraparu 5. Terduga TB-DM / TB dengan komorbiditas 6. Terduga TB di rutan/lapas 7. Terduga TB-kasus baru Pelayanan GeneXpert MTB/Rif di RSHAM

Encouraging studies WHO endorsement MTB/RIF in 2010afteron sitestudiesstudiesandandvalidationofXpert WHO website: ht p://w.who.int/mediacentre/news/releases/2010/tb_test_ /en/ 19© Cepheid© Cepheid Sensitivity Specificity Overall 99.1% 100% Lima 100% 100% Baku 98.1% 100% Cape Town 100% 100% Durban 100% 100% Mumbai 99.2% 100%

IV. ALGORITMA PEMERIKSAAN TCM (XPERT MTB/RIF)

DATA PEMANFAATAN TCM ProvinsiFaskes Laporan Bulanan TCM eTB Manager % Rata-rata Pemanfaatan TCM (2016) Sumatera Utara 29% RS Adam Malik Lengkap 87% RS Rantau Prapat Kosong 0% RS Djasemen Saragih Kosong 0% Sumatera Barat 25% RS Achmad Mochtar Lengkap 11% RS Lubuk Alung Lengkap 59% RS Solok Lengkap 6% Jawa Barat 61% RS Hasan Sadikin Lengkap 88% BLK Bandung Lengkap 51% RSP Gunawan Lengkap 83% RS Gunung Jati Tidak LengkapDiisi 23%

NoNo Nama Provinsi BaselineAkhir Tahun 2016Tahun 2017 JmlNama Lab TCMJmlNama Lab TCMJml Nama Lab TCM 1Sumater a Utara 31.RS Adam Malik 2.RS Rantau Prapat 3.RS Djasamen Saragih 15 1.RSUD Pirngadi 2.RSU Haji Medan 3.RSUD Kota Padangsidempuan 4.RSUD HAMS 5.RSUD Lubuk Pakam 6.RSUD Gunung Sitoli 7.Labkesda Provinsi 8.RSUD FL Tobing 9.RSUD Sidakalang 10.RSUD Pangururan 11.RSUD Djoelham 12.RSUD Tanjung Pura 13.RSUD Aek Kanopan 14.RSUD Gunung Tua 15.RSUD Tarutung -- Data Pengembangan Lab TCM di Provinsi SUMUT

Alamat pengiriman sampel: Kepada Yth: Dr. R. Lia Iswara, MS, SpMK(K) Laboratorium TB, Unit Mikrobiologi Klinik RSUP H. Adam Malik Jl. Bunga Lau No 17. Kec Medan Tuntungan Medan HP

Laboratorium TB MDR RSUP H. Adam Malik MEDAN

Laboratorium MDR-TB RSUP H. Adam Malik MEDAN TERIMA KASIH