Jenis Kendaraan Bermotor FORM ISIAN DATA IRSA 2018 I. DATA TEKNIS Kab/Kota : ……………………… Luas Wilayah : …………………(km2) Provinsi : ……………………… Beri keterangan jika menggunakan data proyeksi Jumlah Penduduk Jiwa 2016 2017 Panjang Jalan Data Tahun 2017 Nasional (km) Provinsi Kota Jenis Kendaraan Bermotor *Jumlah 2016 2017 Sepeda Motor Kendaraan Pribadi (Minibus, Sedan, Jip, data digabung) Angkutan Umum (Angkutan Kota/Kabupaten, Angkutan AKDP, Angkutan AKAP, data digabung) Kendaraan Angkutan (Truk, Pick Up dan Box, data digabung) *Data kendaraan harap dilengkapi sampai tahun 2017. Jika tidak tersedia, cukup melengkapi data tahun 2016 saja Tahun *Jumlah Kecelakaan Kejadian MD LB LR Kerugian Materil (Rp.) 2015 2016 2017 *Untuk keseragaman data, mohon agar data jumlah kendaraan dan jumlah kecelakaan diisi berdasarkan data dari kepolisian (polres) di masing-masing Kota/Kabupaten Contact Person : No Nama Jabatan No. Hp Email 1 2

FORM ISIAN DATA IRSA 2018 II. DATA NON TEKNIS Mohon dijelaskan program-program keselamatan jalan yang pernah dilakukan, meliputi nama program (tahun pelaksanaan) dan hasil/dampak nyata dari pelaksanaan program tersebut singkat dan jelas. Jika program tersebut didukung dengan perda mohon dicantumkan no perda. Kolom Perda dan anggaran bisa diisi atau dikosongkan. Panjang dan jumlah isian program bisa kurang atau melebihi dari tempat yang tersedia. Catatan: untuk memudahkan dalam pengisian form sebaiknya men-download file soft copy di website www.roadsafetyaward.co.id No Program Unggulan Perda Anggaran Hasil/Dampak 1   2 3 *Form isian program unggulan bersifat dinamis. Jumlah program unggulan dapat disesuikan dengan data yang dimiliki. Formulir yang sudah diisi dikirim ke : Email : irsa.info@swamail.com Atau Di-upload melalui website dengan melakukan pendaftaran secara online di www.roadsafetyaward.co.id Form isian dan dokumen lainnya bisa di unduh /download di www.roadsafetyaward.co.id

FORM KONFIRMASI IRSA 2018 Kepada Yth. Panitia IRSA 2018 di Jakarta Dengan hormat, Kami dari Kota/Kab ......................................, Provinsi ....................................... berminat/tidak berminat untuk berpartisipasi dalam ajang penganugerahan IRSA 2018 dan menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia mengikuti semua proses penilaian IRSA 2018 sampai selesai. Demikian konfirmasi ini kami sampaikan, semoga bisa diterima dengan baik. Terima kasih, (kab/kota)..................................., .........../............/............ (tgl/bln/thn) Hormat Kami TTD Bupati/Walikota (atau pihak yang ditunjuk. Misalnya: Kadishub, Kasatlantas) *Nama:.................................. (Jabatan) Bupati/Walikota atau pihak yang ditunjuk NIP. ..................................... *Contact Person : 1. Nama .............................. (Hp:.................................) 2. Nama .............................. (Hp:.................................) *Telepon : ……………………………… *Fax. : ……………………………… *Email : ………………………………. *Wajib diisi Catatan : Coret yang tidak perlu Formulir yang sudah diisi dikirim ke : Email : irsa.info@swamail.com Atau Di-upload melalui website dengan melakukan pendaftaran secara online di www.roadsafetyaward.co.id Form isian dan dokumen lainnya bisa di unduh /download di www.roadsafetyaward.co.id