Curriculum Vitae Nama. : Wisman, dr, Sp. A(K) Tempat/tgl lahir Curriculum Vitae   Nama : Wisman, dr, Sp.A(K) Tempat/tgl lahir : Simarpinggan (Tapsel), 15 Mei 1969 Alamat : Jl. M.Jamil Lubis No. 1 Kompleks Perum TVRI, Bdr Selamat Medan Tembung Riwayat Pendidikan : Sarjana (S1) : FK – USU Medan, 1995 Spesialis : Dept. Ilmu Kes. Anak FK – USU, 2005 Fellowship Respirologi Anak FK – UI, 2006 Magister Kedokteran Klinik : 2013-......   Riwayat Pekerjaan : Dokter PTT di Pusk. Simeulue Barat, NAD, 1997 – 2000 Staf Dinas Kesehatan Propinsi NAD, 2000 – 2005 Staf Pengajar Dept. I. Kes. Anak FK – USU, 2005 – skrg Pengurus UKK Respirologi Anak : 2011 - sekarang  

Pathofisiologi dan Diagnosa sebagai Permasalahan Utama Tuberkulosis Anak Pathofisiologi dan Diagnosa sebagai Permasalahan Utama dr. Wisman Dalimunthe, SpA(K) Medan, 05 Desember 2013

Masalah Tb dunia 9 juta kasus Tb baru / tahun : 11% anak-anak WHO 2006 Daerah endemik : lebih tinggi Nelson LJ, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636–647 Cape Town ; anak < 13 tahun : 13.7% Chintu C, Lancet 2002;360:985–990 Susahnya menegakkan diagnosa Tb anak jarang ada laporan

Lebih terfokus pada pasien dewasa PEDOMAN NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS Lebih terfokus pada pasien dewasa TB Anak

Faktor risiko - Risiko Infeksi Tinggal di daerah endemik

- Risiko Infeksi Tinggal serumah dengan penderita Tb aktif

Tinggal di daerah kumuh/kemiskinan

Faktor risiko Risiko Sakit Usia Balita Infeksi baru (konversi uji tuberkulin dalam 1 tahun) Malnutrisi Imunokompromais (HIV, keganasan, pemakaian steroid jangka panjang,…) Masa pubertas

Risiko Sakit Usia Balita

Risiko Sakit Infeksi baru (konversi uji tuberkulin dalam 1 tahun)

Risiko Sakit Kurang Gizi

Risiko Sakit Imunokompromais (HIV, keganasan, pemakaian steroid jangka panjang,…)

Risiko Sakit Masa pubertas

intracellular replication disseminated primary TB droplet nuclei inhalation alveoli ingestion by PAM’S intracellular replication of bacilli destruction of bacilli destruction of PAM’S Tubercle formation Lymphogenic spread Hilar lymph nodes primary focus lymphangitis lymphadenitis hematogenic spread primary complex acute hematogenic spread occult hematogenic spread CMI multiple organs remote foci disseminated primary TB 9/15/2018

Masalah Utama Diagnosis Manifestasi klinis : tidak spesifik  over/under diagnosis & over/under treatment Spesimen diagnostik (sputum/dahak) : sulit didapat Tidak ada diagnostic tool yang definitif

Gejala klinis Sering menyamakan gejala klinis dengan Tb dewasa Menyederhanakan interpretasi gejala Diagnosa hanya berdasarkan satu gejala klinis atau satu pemeriksaan penunjang Sindroma "kacamata kuda” Perlu alat diagnostik gabungan Sistem skoring

Sistem skoring Sistem Skor Algoritme Stegen, 1969 Smith, Marquis, 1981 Migliori dkk, 1992 WHO, 1994 Algoritme IDAI: 1998, 2002

Parameter 1 2 3 Skor Kontak TB Uji tuberkulin (mantoux) BB/gizi 1 2 3 Skor Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga, BTA(-)/ BTA tdk jelas/BTA tdk tahu BTA + Uji tuberkulin (mantoux) Negatif Positif (≥10mm atau ≥5mm pada immunokompromais BB/gizi BB/TB<90% atau BB/U <80% Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60% Demam yang tidak diketahui penyebabnya ≥2 minggu Batuk kronik ≥3 minggu Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal ≥1 cm, >1 tidak nyeri Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Ada pembengkakan Foto toraks Normal Gambaran sugestif TB Skor total

Rujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut Alur diagnosis dan tatalaksana TB Anak Skor ≥ 6 Beri OAT 2 bulan terapi Respon (+) Respon (-) Terapi TB diteruskan Rujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut

Sistem penilaian skoring TB Segera rujuk ke RS jika ditemukan salah satu keadaan dibawah ini: Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura Gibbus, koksitis Tanda Bahaya : Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadaran Kegawatan lain, misalnya sesak napas

Bersin : 4500 – 1 juta partikel I. Kontak TB Bicara : 0-210 partikel Batuk : 0-3500 partikel Bersin : 4500 – 1 juta partikel

I. Kontak TB Anamnesis kemungkinan sumber infeksi (Kontak TB) : Tidak jelas  Skor 0 Laporan Keluarga, BTA(-)/BTA tidak jelas/BTA tidak tahu  skor 2 BTA(+)  skor 3

II. Uji kulit tuberkulin cara Mantoux Pemeriksaan paling akurat untuk menentukan adanya infeksi TB Paling reprodusibel Satu-satunya teknik uji kulit yang dianjurkan

Pembacaan Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi Ukur diameter transversal terhadap sumbu panjang lengan dan catat sebagai pengukuran tunggal Catat hasil pengukuran dalam mm (bukan hanya disebut ‘negatif’) < 5 mm : negatif 5 – 9 mm : meragukan > 10 mm : positif catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan nama dan tandatangan pembaca

Interpretasi Tes Mantoux positif : Terinfeksi tuberkulosis secara alamiah. Infeksi TB mencakup infeksi TB laten, sakit TB aktif, atau pasca terapi TB Pernah mendapat imunisasi BCG (pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun) Infeksi mikobakterium atipik

Interpretasi Tes Mantoux negatif : tidak ada infeksi TB dalam masa inkubasi (2-12 minggu) anergi : vaksinasi virus hidup : polio, parotitis, varisela infeksi virus : morbili, varisela, parotitis infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria sakit TB berat : TB milier, meningitis TB

III. KEADAAN GIZI Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran BB / umur dapat membantu Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi ada dimensi waktu) Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari penyebab lain dulu atau ditatalaksana gizi Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat badan atau berat badan tidak naik dalam dua bulan berturut-turut walau gizi adekuat.

Penentuan Status Gizi Usia < 5 thn : WHO Z score 2007 BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn) Kriteria : < -3 SD : gizi buruk < -2 SD : gizi kurang -2 SD s.d +1 SD : gizi baik

Penentuan Status Gizi Usia > 5 thn : CDC 2000 BB/TB Kriteria (WATERLOW 1972) >90-110%  normal >80-90%  mild malnutrition >70-80%  moderate malutrition <70%  gizi buruk gizi kurang

Simplified field tables PB BB cm -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3SD 45.0 1.9 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3 45.5 2.0 2.8 3.1 3.4 46.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5 46.5 3.6 47.0 3.7 47.5 3.8 48.0 4.0

MARASMIK

Tanda dan Gejala Klinis Anak Gizi Buruk MARASMIK Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (~pakai celana longgar-baggy pants) Perut umumnya cekung Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, “piano sign”)

KWASHIOKOR

Tanda dan Gejala Klinis Anak Gizi Buruk KWASHIOKOR Apatis & rewel Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa sakit, rontok Wajah membulat dan sembab Pembesaran hati Kelainan kulit : bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai : penyakit infeksi (umumnya akut)  anemia dan diare

IV. DEMAM Merupakan gejala umum penyakit infeksi Pada TB Anak : Umumnya tidak tinggi (subfebris) Berlangsung > 14 hari Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK, demam tifoid, malaria Dapat disertai keringat malam

V. BATUK Bukan merupakan gejala utama pada anak BKB (Batuk Kronik Berulang) Kronik ≥ 2 minggu Berulang ≥3 episode dalam 3 bulan DD utama : ASMA Batuk pada TB Anak : Terus-menerus tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama makin berat) sebab batuk lain sudah disingkirkan

VI. Pembesaran KGB Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel, tidak nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya warna sama dengan sekitar  berubah menjadi livide (merah kebiruan). Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah dari sekitarnya. Bisa juga karena alergi/atopi Terburuk : keganasan Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy)

VI. Pembesaran kelenjar getah bening leher Tidak teraba : Normal Teraba : masih normal Membesar (>10mm) : mungkin patologik Sering disebabkan oleh ISPA Bisa oleh karena alergi/atopi Defenitif : PA ; eksisi atau aspirasi jarum halus

Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB) Multipel Tidak nyeri Tidak panas Konfluens Perabaan kenyal Awalnya warna sama dengan sekitar  berubah menjadi livide (merah kebiruan).

VII. Pembengkakan Tulang/Sendi Sendi Tulang Tb Lutut

Penyempitan ruang sendi Penyempitan ruang sendi. Erosi dan rongga telah menyebar keseluruh sendi.

VII. Foto thorak Apapun kondisi klinisnya, sering diinterpretasikan sebagai : Bronkopneumonia KP belum dapat disingkirkan Proses spesifik masih mungkin Subjektif, tidak ada gambaran yang spesifik Banyak penyakit memberi gambaran yang sama Masih sering dipakai sebagai diagnostic tool yang utama Tidak dapat membedakan TB aktif, inaktif, dan TB dalam terapi Tersering: pembesaran kelenjar hilus/paratrakeal Terminologi salah : vlek paru

Over- diagnosis Over diagnosis TB menggunakan CXR An evaluation of the reliability of x-ray diagnosis under programme conditions in India indicated that more than half of patients who were diagnosed as having tuberculosis on the basis of x-ray did not actually have the disease. These patients are subjected to unnecessary, expensive, and potentially toxic medicines. Source: Nair SS. Significance of patients with x-ray evidence of active tuberculosis not bacteriologically confirmed. Ind J Tub 1974;21:3-5.

Foto Toraks Sugestif TB : Pembesaran kgb hilus & mediastinum Atelektasis lobus medius Gambaran milier Pneumonia Efusi pleura Kavitas Pleuropneumoni

Keringat malam Penting pada Tb dewasa Bukan gejala utama pada Tb anak Dewasa sehat : tidur  metabolisme↓ Dewasa Tb : proses infeksi  metabolisme↑  berkeringat Anak  masa pertumbuhan  malam GH↑  metabolisme↑  berkeringat

Kasus kasus tb yang tidak perlu discoring TB Kelenjar TB Kulit

Kasus kasus tb yang tidak perlu discoring TB Kelenjar TB Kulit

Kasus kasus tb yang tidak perlu discoring TB Kelenjar TB Kulit

Polymerase Chain Reaction Dari bilasan lambung Sensitivity: 44 – 90% Specificity: 94 – 96,8% compared to MTB culture Lodha R et.al. Indian J Pediatr 2004;71:221-7. PCR technique using primer containing IS6110  better results Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23. May help in early detection of resistant strain of MTB 9/15/2018

Serology Specificity: 40 – 98% Sensitivity: 19 – 68% Disadvantages results affected by factors such as - age - history of BCG vaccination - exposure to atypical Mycobacteria - unable to differentiate between infection and disease Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23. Depends on: Type of antigen used Type of infection 9/15/2018

Interferon γ Detection of interferon- γ (QuantiFERON-TB) comparable with TST to detect latent TB infection Advantages - less affected by BCG vaccination - can discriminates responses due to nontuberculous mycobacteria - avoids variability and subjectivity associated with placing and reading TST The utility of QFT in predicting the progression to active TB has not been evaluated Mazurek GH et.al. MMWR Dispatch 2002;51. 9/15/2018

Perangkat Diagnostik lainnya Pemeriksaan Mikrobiologi Tidak Direkomendasikan Baku emas : ditemukannya kuman Mtb dalam biakan Jenis pemeriksaan : 1. BTA 2. Biakan, bila fasilitas ada. Cara memperoleh spesimen : Bilas lambung Sputum : cara langsung induksi Laju endap darah (LED) Darah perifer lengkap : limfositosis Serologik (PAP Tb, ICT, Mycodot, ELISA, A60, 38kD

Analisis kritis dan teliti perlu dilakukan terhadap sebanyak mungkin fakta dan data untuk menegakkan diagnosis

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997 If you find the diagnosis of TB in children easy,... you probably overdiagnosing TB If you find the diagnosis of TB in children difficult, ...you are not alone It is easy to over-diagnose TB in children It is also easy to miss TB in children Carefully assess all the evidence, before making the diagnosis Anthony Harries & Dermot Maher, 1997 9/15/2018 61

Terimakasih