PEB gagal terapi ekspektatif Disusun Oleh: Riski Amanda

Terima Kasih Kepada: Dr. Ni Made Indri, Sp. OG

Status Pasien ANAMNESA Nama : Ny. SW Umur : 38 tahun Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Suku/Bangsa : Indonesia Alamat : Perum Masyeba Batu Aji Batam Masuk RS : 21 Oktober 2014

Status Pasien Keluhan utama : Kepala pusing sejak tadi malam RPS : Rasa pusing dialami pasien sejak tanggal 20 November 2014 pukul 21.00 WIB hilang timbul dan tidak teratur, penglihatan kabur dan berkunang-kunang. Pasien juga mengeluh sesak serta kaki,tangan dan muka bengkak. Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) Normal, BAB (+) normal. RPT : Asma (-), Hipertensi (+), DM (-) RPO : Ayah Os menderita Hipertensi GPAH : G4P3A0H3

Status Pasien Riwayat Haid Menarche : Usia 14 tahun Lama Haid : 7 hari Siklus Haid : 28 hari Jumlah : Mengganti 2 pembalut sehari ANC : Periksa kehamilan pada dokter dan bidan Trimester I : 2x Trimester II : 1x Trimester III : 2x

Status Pasien Riwayat Haid HPHT : 20 Januari 2014 TTP : 27 Oktober 2014 Lama siklus : 26-28 hari Siklus : Teratur ANC : Periksa kehamilan pada dokter dan bidan Trimester I : 2x Trimester II : 1x Trimester III : 2x Riwayat Persalinan : Anak 1: Laki Laki, 3500 gr, lahir secara SC a.i Oligohidramnion ec KPD Anak 2: Kehamilan saat ini.

Status Pasien II. PEMERIKSAAN FISIK A. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : Baik Tekanan darah : 220/110 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,2°C Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 155 cm Gizi : kesan cukup Kepala : Normocephali Mata : Pupil isokor D/S, konjungtiva tidak anemis D/S, Sklera tidak ikterik D/S Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak ada polip, sekret (-), mukosa tidak hiperemis. Muka : Chloasma Gravidarum (+) oedem (+) Mulut : Tidak ada karies, bibir tidak pucat. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid, JVP : 5 ± 2 cmH2O

Status Pasien Thoraks Paru dan Cor Inspeksi : Simetris, Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Vocal Fremitus normal (+/+), Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Sonor (+/+) Auskultasi: Suara Napas Vesikuler (+/+), Bunyi jantung 1 dan 2 (+) normal, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen Inspeksi : Tampak cembung, Striae gravidarum (+) Auskultasi: BU (+) Ektremitas : Oedem (+) , Akral dingin (-) CRT < 2”

Status Pasien STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar Inspeksi: Uterus tampak lebih melebar kesamping dan fundus uteri membentang di atas umbilikus Palpasi : Leopold I Tinggi fundus uteri : 28 cm, lebih rendah dari usia kehamilan, di bagian fundus teraba disebelah atas perut ibu, berkesan bokong. Leopold II Teraba bagian panjang, datar dan keras disebelah bawah ibu, berkesan punggung sebelah kiri, ekstremitas kanan Leopold III Teraba bagian bulat, keras dan melenting berkesan kepala janin pada bagian kiri perut ibu, teraba bagian tidak bulat, lunak di bagian kanan perut ibu, berkesan bokong janin Leopold IV kepala belum masuk PAP - HIS : - - DJJ : 149x/menit - TBJ : 2480 gr

Status Pasien Pemeriksaan Dalam (Vaginal Thoucer) : Inspeksi : Vulva, labia mayor dan minor tidak tampak kelainan (-), flour (-) lendir darah (-)   Vaginal Toucher : Portio tebal, lunak dan mencucu, ketuban utuh, presentasi kepalag, hodge I, sarung tangan lendir darah (-) BISHOP SCORE : Pembukaan Servix <1cm = 0 panjang servix (penipisan) >4cm = 0 konsistensi servix ,sedang = 1 posisis servix, tengah = 1 penurunan terbawah spina ischiadica -1 = 2 TOTAL : 4

Status Pasien PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboraturium Hb : 13,1 g/dl Leukosit : 12.500/ul Ht : 36% Trombosit : 298.000/mm3 Eritrosit : 4,3 Juta/ mm3 BT : 3,4 menit CT : 8,2 menit Gol darah : 0 + GDS : 110 mg/dl HbsAg : Negatif Anti HIV : Non Reaktif Warna : Kuning agak keruh Kejernihan: Keruh BJ : 1,015 PH : 6,5 Leukosit : +1 Eritrosit : +5 Proteinuria: +4

Diagnosis kerja G4P3A0H3 gravid preterm 33-34 minggu + PEB + bekas SC 1x, janin hidup tunggal persentasi kepala

PENATALAKSANAAN Kontrol KU,VS,DJJ,HIS dan Urine Regimen SM dosis Initial lanjutkan regimen SM dosis maintenance Dopamet 3x500mg Pematangan paru : dexamethason 2x2 (selama 2 hari) terapi ekspektatif.

Tanggal Jam S O A P 21/10/2014 15.00 Pusing (+), penglihatan kabur dan berkunang-kunang. sesak (+) kaki,tangan dan muka bengkak. Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) Normal, BAB (+) normal. KU: Tampak sakitsedang Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 220/110 N : 88 x RR : 23x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : I : tampak cembung A : peristaltik (+) P: TFU 28 cm DJJ :149 x/I , terdengar sangat keras dibawah pusat VT : tidak diakukan Ekstremitas : oedem (+/+) G4P3A0H3 gravid preterm 33-34 minggu + PEB + bekas SC 1x, janin hidup tunggal persentasi kepala - IVSD RL 20 tetes - Reg SM dosis initial lanjutkan regimen Sm dosis maintenance - dopamet 3x500mg -dexamethason 2x2 (2hari) - pasang DC

22/10/2014 08.00 Pusing (+), sesak berkurang, tanda-tanda impending eklamsi (-), his (-) , gerak janin (+) KU: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 190/100 N : 80 x, DJJ : 133 RR : 20x/menit,SPO2: 98 Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 28cm Perdarahan : (-) Ekstremitas : oedem (+/+) G4P3A0H3 gravid preterm 33-34 minggu + PEB + bekas SC 1x, janin hidup tunggal persentasi kepala - IVSD RL 20 tetes + Reg SM drip 1 fl 20 tpm maintenance - dopamet 3x500mg -dexamethason 2x2 (2hari) - adalataros 1x30 jika td ≥ 160

23/10/2014 08.00 Keluhan :pusing (+ ) berkurang, his (-) sesak (-) , tidak ada keluhan lain. gerak janin berkurang KU: Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 150/90 N : 78 x djj : 126 RR : 20x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 28cm Perdarahan : negatif Ekstremitas : oedem (+/+) Mobilisasi : (+) Urine Output : 200cc G4P3A0H3 gravid preterm 33-34 minggu + PEB + bekas SC 1x, janin hidup tunggal persentasi kepala Terapi lanjut lanjut pematangan paru

24/10/2014 08.00 Keluhan : pusing (+ ), sesak (-) , tidak ada keluhan lain. his (-) tanda- tanda impending (-) gerak janin (+) KU: Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 220/120 N : 90 x RR : 23x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 28cm Perdarahan : negatif Ekstremitas : oedem (+/+) G4P3A0H3 gravid preterm 33-34 minggu + PEB gagal terapi ekspektatif + bekas SC 1x, janin hidup tunggal persentasi kepala Terapi lanjut DILAKUKAN SC CYTO -Penyakit Dalam -isdn 15mg subingual/15 menit sampai tek.darah <170. -furosemid 20mg -RAWAT ICU

24/10/2014 Post SCTPP Di ICU 11.45 Keluhan : mual (-) nyeri pada luka operasi (-) flatus (+), BAB (+), BAK (+) KU: Tampak sakitBerat Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 160/106 N : 80 x RR : 20x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 2 jari dibawah pusat Ppv : (+) normal Ekstremitas : oedem (-/-) Mobilisasi : (+) P4A0H4 post SCTPP a.i PEB gagal terapi ekspektatif + tp (sterilisasi a.i anak cukup lanjutkan regimen SM dosis maintenance (20cc mgso4 40% dalam rl 500cc) 20tpm line 2 : rl + oxytocin 2 amp 20tpm furosemid 20mg iv gastrul 4x2 tab supp dopamet 3x500mg ceftriaxone 2x1gr Peny. dalam isdn 3x5 mg jika TD ≥ 110 mmHg furosemid 20-0-0 jika TD ≥ 120mmHg amlodipin + dopamet jika TD ≥ 140mmHg

25/10/2014 08.00 Keluhan : pusing (+) nyeri bekas op (+) sesak (+) KU: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 123/79 N : 79 x RR : 21x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 2 jari dibawah pusat PPV : (+) Ekstremitas : oedem (-/-) P4A0H4 post SCTPP a.i PEB gagal terapi ekspektatif + tp (sterilisasi a.i anak cukup OBGYN : pantau PPV TERAPI LANJUT ANASTESI : transfusi prc 1 kolf premedikasi dexa 2 amp Ketorolac 3x30mg fentanyl (1hari) PENY.DALAM: Inj Furosemid stop lain2 lanjut

27/10/2014 08.00 Demam (-) , BAK (+) pusing (-) nyeri bekas op (+) KU: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 165/99 N : 82 x RR : 22x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 2 jari dibawah pusat PPV : (-) Ekstremitas : oedem (-/-) P4A0H4 post SCTPP a.i PEB gagal terapi ekspektatif + tp (sterilisasi a.i anak cukup OBGYN : Regimen SM dosis meintenance stop dopamet 3x1 metronidazol 3x1 amlodipin 1x10mg cefixime 3x1 as.mef 3x1 inbion 1x1 PENY DALAM : ISDN 3x5mg

28/10/2014 08.00 Keluhan (-) nyeri luka post op (+) KU: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 170/90 N : 97 x RR : 22x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 2 jari dibawah pusat PPV : (-) Ekstremitas : oedem (-/-) P4A0H4 post SCTPP a.i PEB gagal terapi ekspektatif + tp (sterilisasi a.i anak cukup OBGYN : terapi lanjut GV ANASTESI : alprazolam 1x 0,5 mg PENY.DALAM : acc pindah ruangan jika TD ≤ 170 irbesartan 1x150 mg JAM 16.20 pindah RUANG MAWAR TD : 150/90mmHg

28/10/2014 08.00 Keluhan (-) nyeri luka post op (+) KU: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 170/90 N : 97 x RR : 22x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 2 jari dibawah pusat PPV : (-) Ekstremitas : oedem (-/-) P4A0H4 post SCTPP a.i PEB gagal terapi ekspektatif + tp (sterilisasi a.i anak cukup OBGYN : terapi lanjut GV ANASTESI : alprazolam 1x 0,5 mg PENY.DALAM : acc pindah ruangan jika TD ≤ 170 irbesartan 1x150 mg JAM 16.20 pindah RUANG MAWAR TD : 150/90mmHg

29/10/2014 08.00 Keluhan (-) nyeri luka post op (+) KU: Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD : 160/80 N : 97 x RR : 22x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Normocephali konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : c/p DBN Abdomen : BU (+) TFU : 2 jari dibawah pusat PPV : (-) Ekstremitas : oedem (-/-) P4A0H4 post SCTPP a.i PEB gagal terapi ekspektatif + tp (sterilisasi a.i anak cukup terapi oral lanjut cefixime 2x1 as.mef 3x1 vit c 2x1 inbion 1x1 ACC PULANG

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Preeklampsia (PE) merupakan kumpulan gejala atau sindroma yang mengenai wanita hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu dengan tanda utama berupa adanya hipertensi dan proteinuria. Bila seorang wanita memenuhi kriteria preeklampsia dan disertai kejang yang bukan disebabkan oleh penyakit neurologis dan atau koma maka ia dikatakan mengalami eklampsia. Umumnya wanita hamil tersebut tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskular atau hipertensi sebelumnya.

Etiologi 1. peningkatan angka kejadian preeklampsia pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa 2. peningkatan angka kejadian preeklampsia seiring bertambahnya usia kehamilan 3. perbaikan keadaan pasien dengan kematian janin dalam uterus 4. penurunan angka kejadian preeklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya 5. mekanisme terjadinya tanda-tanda preeklampsia, seperti hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma Sedikitnya terdapat empat hipotesis mengenai etiologi preeklampsia hingga saat ini, yaitu:14,15 1. Iskemia plasenta, yaitu invasi trofoblas yang tidak normal terhadap arteri spiralis sehingga menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat berkembang menjadi iskemia plasenta. 2. Peningkatan toksisitas very low density lipoprotein (VLDL). 3. Maladaptasi imunologi, yang menyebabkan gangguan invasi arteri spiralis oleh sel-sel sinsitiotrofoblas dan disfungsi sel endotel yang diperantarai oleh peningkatan pelepasan sitokin, enzim proteolitik dan radikal bebas. 4. Genetik. Teori yang paling diterima saat ini adalah teori iskemia plasenta. Namun, banyak faktor yang menyebabkan preeklampsia dan di antara faktor-faktor yang ditemukan tersebut seringkali sukar ditentukan apakah faktor penyebab atau merupakan akibat.  

Penatalaksanaan

Indikasi penatalaksanaan PEB aktif pada ibu:18,19,25 a . Indikasi penatalaksanaan PEB aktif pada ibu:18,19,25 a. kegagalan terapi medikamentosa: • setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten • setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan desakan darah yang persisten b. tanda dan gejala impending eklampsia c. gangguan fungsi hepar d. gangguan fungsi ginjal e. dicurigai terjadi solusio plasenta f. timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, dan perdarahan g. umur kehamilan ≥ 37 minggu h. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) berdasarkan pemeriksaan USG timbunya oligohidramnion 2. Indikasi penatalaksanaan PEB aktif pada janin: 3. Indikasi lain yaitu trombositopenia progresif yang menjurus ke sindrom HELLP (hemolytic anemia, elevated liver enzymes, and low platelet count). Dalam ACOG Practice Bulletin7 mencatat terminasi sebagai terapi untuk PEB. Akan tetapi, keputusan untuk terminasi harus melihat keadaan ibu dan janinnya. Sementara Nowitz ER29 dkk membuat ketentuan penanganan PEB dengan terminasi kehamilan dilakukan ketika diagnosis PEB ditegakkan. Hasil penelitian juga menyebutkan tidak ada keuntungan terhadap ibu untuk melanjutkan kehamilan jika diagnosis PEB telah ditegakkan. Ahmed M30 dkk pada sebuah review terhadap PEB melaporkan bahwa terminasi kehamilan adalah terapi efektif untuk PEB. Sebelum terminasi, pasien telah diberikan dengan antikejang, magnesium sulfat, dan pemberian antihipertensi. Wagner LK19 juga mencatat bahwa terminasi adalah terapi efektif untuk PEB. Pemilihan terminasi secara vaginal lebih diutamakan untuk menghindari faktor stres dari operasi sesar.  

Analisa kasus

Analisa kasus NO TEORI KASUS 1 Dikatakan preeklampsia berat bila : a. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg b. Proteinuria (> 5 g/L/24 jam) atau positif 3 atau 4 pada pemeriksaan kuantitatif c. Bisa disertai dengan : i. Oliguria (urine ≤ 400 mL/24jam) ii. Keluhan serebral, gangguan penglihatan iii. Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerahepigastrium iv. Gangguan fungsi hati dengan hiperbilirubinemia v. Edema pulmonum, sianosis vi. Gangguan perkembangan intrauterine vii. Microangiopathic hemolytic anemia, trombositopenia Pada pasien ini dengan tekanan darah 220/110 mmHg dengan protein urine +4, Oedem wajah dan ekstremitas disertasi keluhan cerebral gangguan penglihatan, sesak nafas (oedem pulmonal) dan sebagainya sudah bisa di katakan termasuk jenis Prekelamsia Berat.

Analisa kasus NO TEORI KASUS 2 Selain primigravida, faktor risiko preeklampsia lain di antaranya adalah7,14,15: 1. nullipara 2. kehamilan ganda 3. obesitas 4. riwayat keluarga dengan preeklampsia atau eklampsia 5. riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya 6. abnormalitas uterus yang diperoleh pada Doppler pada usia kandungan 18 dan 24 minggu 7. diabetes melitus gestasional 8. trombofilia 9. hipertensi atau penyakit ginjal. 10. Usia tua Pada pasien ini adalah ibu hamil dengan G4P3A0H3. maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini disebut multipara, dengan riwayat keluarga hipertensi dan riwayat preeklamsia pada kehamilan sebelumnya

Analisa kasus NO TEORI KASUS 3 Penanganan Preeklamsi berat tirah baring oksigen kateter menetap cairan intravena. Magnesium sulfat (MgSO4) disiapkannya kalsium glukonas 10% dalam 10 cc sebagai antidotum. Bila nantinya ditemukan gejala dan tanda intoksikasi Antihipertensiefektifitas yang cukup baik. Kortikosteroid

Analisa kasus NO TEORI KASUS 4 Terapi ekspektatif Pada kasus ini, ibu Hamil dengan memenuhi kriteria dilakukan nya management terapi ekspektatif, . 1. mempertahankan kehamilan sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan 2. meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu Berdasarkan luaran ibu dan anak, berdasarkan usia kehamilan, pada pasien PEB yang timbul dengan usia kehamilan dibawah 24 minggu, terminasi kehamilan lebih diutamakan untuk menghindari komplikasi yang dapat mengancam nyawa ibu (misalnya perdarahan otak). Sedangkan pada pasien PEB dengan usia kehamilan 25 sampai 34 minggu, penanganan ekspektatif lebih disarankan

Analisa kasus NO TEORI KASUS 5 Kriteria gagal terapi ekspektatif dan indikasi dilakukanya SCTPP Ibu ( maternal ) - Hipertensi berat yang tidak terkontrol ( TD sistolik ≥ 160 mmHg, TD diastolik ≥ 110 mmHg) setelah mendapatkan dosis maksimum antihipertensi ( Labetalol i.v 220 mg,hidralazin dan nifedipin oral) - Eklampsia atau gejala serebral yang menetap - Edema paru - Solusio plasenta - Trombositopenia (trombosit <100.000/mm3) atau peningkatan enzim hati ( sindroma HELLP ) - Kreatinin serum ≥ 1,5 mg/dL atau oliguria (< 0,5 mL/kg/jam) Janin ( fetal ) - IUGR berat (< presentil ke-5 usia kehamilan) - Oligohidramnion persisten ( AFI < 5 pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam waktu > 24 jam ) - Dopler arteri umbilikalis menunjukkan persistent reverse end-diastolic flow - Profil biofisik < 4 pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak 4 jam - Repetitive late deceleration atau severe variable deceleration atau loss of variability KRITERIA DILAKUKANYA SCTPP : Indikasi SC - Maternal distress dengan skor bishop < 5 a. Impending eklampsia. b. Sindroma Hellp ( partial & komplit ) c. Eklampsia

TERIMA KASIH