Laporan JAGA Minggu, 27 November 2016  

Pasien 3 Identitas Pasien Nama : Tn. MJ Umur : 27 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : RT 18 Pijoan, Jaluko MRS : Minggu/27 November 2016

Keluhan Utama Muntah sejak ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien mengeluh muntah sejak ± 2 hari SMRS. Muntah lebih dari 10 kali dalam sehari. Tiap muntah sekitar ½ gelas belimbing, berisi air dan makanan yang di makan. Muntah berwarna seperti makanan ataupun warna kekuningan. Muntah hitam seperti kopi (-), lendir (-). mual (+), mencret (-). Keluhan juga disertai dengan nyeri ulu hati, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyerti tidak menjalar ke dada ataupun ke punggung, nyeri tidak dipengaruhi oleh gerakan, nyeri dirasakan pada semua posisi. Nyeri diperberat jika pasien makan dan berkurang jika pasien muntah. Demam (-), sesak nafas (-).

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien mengaku sudah sering mengalami keluhan yang sama sejak 4 tahun yang lalu, sejak didiagnosis sebagai gagal ginjal. Namun membaik jika diberi pengobatan. Sebelum didiagnosis, pasien sudah dua kali masuk RS. Awalnya keluhan hanya berupa nyeri pada perut dan pinggang, menjalar hingga ke punggung, demam, sulit BAK. Kemudian, masuk RS selanjutnya dengan keluhan badan bengkak, mual muntah, sesak nafas, tidak ada BAK. Lalu dinyatakan sebagai gagal ginjal dan disarankan untuk cuci darah 2 kali seminggu. Hingga sekarang pasien rutin melakukan cuci darah.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol, kebiasaan minum minuman bersoda, minuman penambah stamina sepertiekstra joss, minuman tersebut di konsumsi hampir setiap hari. Pasien jarang minum air putih. Riwayat kencing manis (-), riwayat darah tinggi (+) muncul saat pasien didiagnosis gagal ginjal, riwayat sakit batu saluran kemih (-).

Riwayat hipertensi (+) sejak didiagnosis gagal ginjal Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (+) sejak didiagnosis gagal ginjal Riwayat sakit batu saluran kemih (-) Riwayat sakit jantung Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : TD: 190/100 mmHg RR : 20x/i N : 112x/i T : 36,8 0 BB : 40 kg TB : 154 cm IMT : 15,5 (underweight)

Status Generalis b. Kulit Warna : sawo matang Efloresensi : (-) Pigmentasi : normal Jaringan parut : (-) Edema : (-) Ikterus : (-) Striae : (+) pada kedua paha Uremic frost : (-)

c.  Kelenjar Submandibula : dbn Jugularis superior : dbn Subclavikula : dbn Axila : dbn Inguinal : dbn d. Kepala Bentuk : Normochepal. Rambut :Warna hitam, tidak mudah dicabut Deformitas : (-) Nyeri tekan saraf : (-)

e. Mata Konjungtiva : Anemis (-/-) Sklera : Ikterik (-/-) Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+) Kelopak : Edema (-) Gerakan kedua bola mata : simetris Lensa : Tidak keruh Lapangan Penglihatan : baik

f. Hidung  Bentuk : Normal Sekret : (-) Septum : Deviasi (-) g. Mulut  : Bibir pucat (+), Bibir sianosis (-), bibir kering (-) h. Telinga Bentuk : Normal Cairan : (-) Nyeri tekan : (-) Fungsional: baik i. Leher : pembesaran tiroid (-), KGB(-), JVP 5+1 cmH2O

j. Thoraks : Bentuk simetris, tidak ada dinding dada yg tertinggal Pulmo Inspeksi : Simetris, sela iga melebar (-), otot bantu nafas (-) Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri Perkusi : Sonor paru kanan = kiri, peranjakan paru hepar 2 jari Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS V midklavikula sinistra Palpasi : ictus teraba di ICS V 2 jari linea midklavikula sinistra Perkusi : Batas jantung Atas : ICS II linea parasternalis sinistra Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Kiri : ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar, spider nevi (-), distensi (-), striae (-) Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), hepar dan limfa tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-) Perkusi : timpani (+), sifthing dullness (-) Auskultasi : Bising usus (+) Normal Ekstremitas Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik, turgor baik, kekuatan baik (5).

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin WBC : 7,4 RBC : 4,76 HGB : 12,9 HCT : 36,7 MCV : 77,3 MCH : 27,1 PLT : 127 GDS : 117 Kesan : dalam batas normal Elektrolit Na : 147,50 (135-148) K : 4,89 (3,5-5,3) Cl : 115,90 (98-110) Ca : 1,39 (1,19-1,23) Kesan : Hipercalcemi

Pemeriksaan Penunjang Kimia Darah Ureum : 127,1 Kreatinin : 12,5 LFG = (140-27)x40 = 50,2 7,2 x12,5

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Kerja Diagnosis Banding CKD stage V et causa suspek PNC CKD stage V et causa suspek GNC CKD stage V et causa suspek batu saluran kemih

Pengobatan Sementara Non Farmakologis Tirah Baring Edukasi mengenai penyakit dan penatalaksanaan Diet rendah protein, rendah garam Kalori 1400 kkal. Hitung balance cairan Observasi tanda vital Farmakologis IVFD RL 10 tetes/menit Ranitidin 2x50 mg IV Ondancentron 2x4 mg IV Mucogard 3x10 ml per oral Bicnat 3x500 mg per oral Amlodipin 1x10 mg per oral

Rencana Pemeriksaan Penunjang EKG Rontgen Thorax AP USG Abdomen

TERIMA KASIH