Laporan kasus Vp shunt Hidrosefalus & susp. Meningitis TB Kelompok 5 :  Yopi Kusuma  Robi Aidi  Aisya D.K

8/11/ Definisi Meningitis Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai selaput otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit. Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain.

8/11/ Etiologi 1.Bakteri a. Pneumococcua b. Meningococcus c. Haemophilus influenza d. Staphylococcus e. Escherichia coli f. Salmonella g. Mycobacterium tuberculosis 2.Virus a. Enterovirus 3.Jamur a. Crytococcus neoforman b. Coccidioides immitri

8/11/ Anatomi fisiologi Kulit kepala terdiri dari 5 lapisanyang disebut dengan SCALP (Skin, Connective Tissue, Aponeurosis galea, Looseareolar tissue dan Pericranium.) Meningea terdiri atas tiga bagian, yaitu : duramater,arachnoid, dan piamater. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:  Piameter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini.  Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter.  epi meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat

8/11/ Patogenesis Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen kemeningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuklesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kroni k. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari kokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau prosesi munologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Walaupun meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, ker usakan meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan memblok aliran cairanserebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan intrakranial.,

Table of Contents BTA masuk tubuh ↓ Tersering melalui inhalasi dan, saluran cerna ↓ Multiplikasi ↓ Infeksi paru / focus infeksi lain ↓ Penyebaran hematogen ↓ Meningens ↓ Membentuk tuberkel ↓ BTA tidak aktif / dormain Bila daya tahan tubuh menurun ↓ Rupture tuberkel meningen ↓ Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid ↓ MENINGITIS

8/11/ Manifestasi klinik Gejala klinik meninghitis TB dibagi 3 stadium Stadium I : Stadium awal Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise,demam, anoreksia Stadium II : Intermediate Gejala menjadi lebih jelas Mengantuk, kejang, Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII, gerakan involunter Hidrosefalus, papil edema. Stadium III : Advanced Penurunan kesadaran Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

8/11/ DEFINISI HIDROSEFALUS Hidrosefalus merupakan keadaan pa tologis otak yang mengakibatkan bertmbahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intracranialyang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairanserebro spinal (Ngastiyah,2007) Hidrosefalus berasal dari kata hidro yang berarti air dan chepalon yang berarti kepala. Hidrosefalus merupakan penumpukan cairanserebrospinal (CSS) secara aktif yang menyebabkan dilatasi sistem ventrikelotak. Hidrosefalus adalah terjadinya pengumpulan cairan otak secara berlebihan di dalam sistem ventrikel yang normal sehingga menyebabkan pelebaran siste m ventrikel dan terjadi peninggian tekanan. Hidrosefalus terjadi karena 3 hal yaitu obstruksi aliran CSS di sistem ventrikel otak,absorbsi CSS di vili arakhnoid yang menurun dan produksi CSS di pleksuskoroid yang abnormal..

8/11/ Klasifikasi hidrosefalus Hidrosefalus dapat di klasifikasikan berdasarkan :  Berdasarkan usia : 1. Hidrosefalus tipe kongenital / infantil ( bayi ) 2. Hidrosefalus tipe juvenile / adult ( anak-anak / dewasa )  Proses terbentuknya : 1. akut,yg terjadi secara mendadak yg diakibatkan gangguan2 absorbsi cairan css. 2. kronik, yang terjadi setelah cairan CSS mengalami obstruksi beberapa minggu. 

8/11/  Berdasarkan tempat obstruksi : 1. hydrosefalus non komunikan, Terjadi bila CSS otak terganggu (Gangguan di dalam atau pada sistemventrikel yang mengakibatkan penyumbatan aliran CSS dalam sistem ventrikelotak), yang kebanyakan disebabkan oleh kongenital. 2. hydrosefalus komunikan, Terjadi karena proses berlebihan atau gangguan penyerapan (Gangguan di luarsistem ventrikel) Penyebab Hidrosefalus tipe komunikans antara lain : a. Perdarahan akibat kelahiran menyebabkan perlekatan lalu menimbulkan blokade di vili arachnoid b. Infeksi meningen c. kongiteal

8/11/ Berdasarkan Etiologi 1. Kongiteal Stenosis aquaductus sylvi Dimana saluran aquaductus menjadi sempit, gejala hidrosefalus terlihat sejak dini/bayi lahir Spina bifida dan cranium bifida tertariknya medula spinalis dan medula oblongata dan cerebelum, letaknya lebih rendah dan menutup foramen magnum akibatnya penyumbatan swbagian/total Syndrom dandy walker Merupakan atresia congiteal foramen lusca dan mengendie yg menyebabkan hidrosefalus obstruktif. Pelebaran vent. 4 sehingga menyebabkan krista yg besar di daerah losa posterior Kista arachknoid Anomali pembuluh darah

8/11/ Infeksi Akibat timbul perlekatan meningen sehingga dapat terjadi obliterasi ruangan subaracknoid, (meningitis) 3. Perdarahan Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dari otak dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama didaerah basal otak 4. Neoplasma Hidrosefalus obstruksi mekanik bisa terjadi ditempat aliran css, pada anak banyak penyumbatan di vent. IV atau aquaduktus sylvi, bagian terakhir glioma yg berasal dari serebelum, bagian depan di vent. III disebabkan karniofaringoma.(tumor dikelenjar hip ofisis)

8/11/  Berdasarkan proses penyakitnya a.Acquired, yaitu hydrocephalus yang disebabkan oleh infeksi yang mengenai otak dan jaringan sekitarnya termasuk selaput pembungkus otak (meninges). b.Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau cedera traumatis yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak atau athrophy.

8/11/ Tambahan,,,, Pada dewasa dapat timbul “hidrosefalus tekanan normal” akibat dari a) Perdarahan subarachnoid b) Meningitis, c)Trauma kepala Pada dewasa dapat timbul “hidrosefalus tekanan normal” akibat dari a) Perdarahan subarachnoid b) Meningitis, c)Trauma kepala

8/11/ Pemeriksaan penunjang 1. CT-scan otak merupakan pemeriksaan diagnostik terpilih untukmembedakan perdarahan otak dengan infark, disamping itu dapat juga menunjukkanadanya komplikasi evaluasi pasca bedah seperti edema dan hidrosefalus. 2. MRI (magnetic resonance angiography ) Dapat bermanfaat untuk mengevaluasiadanya lesi struktural yang melatarbelakangi pada kasus yang secara klinis danradiologis diduga terdapat malformasi vaskular dan tumor

8/11/ Penatalaksaan Semua penderita yang dirawat dengan ‟ intracerebral hemorrhage harus mendapat pengobatan untuk: 1. Normalisasi” tekanan darah 2. Pengurangan tekanan intrakranial 3. Pengontrolan terhadap edema serebral. 4. Pencegahan cedera otak sekunder

8/11/ Anatomi ventrikel otak 1. Ventrikel lateralis Ada dua, terletak didalam hemispherii telencephalon. Kedua ventrikel lateralis berhubungan denga ventrikel III (ventrikel tertius) melalui foramen interventrikularis(Monro). 2. Ventrikel III (Ventrikel Tertius)Terletak pada diencephalon. Dinding lateralnya dibentuk oleh thalamus dengan adhesio interthalamica dan hypothalamus. Recessus opticus dan infundibularis menonjol ke anterior, dan recessus suprapinealis dan recessus pinealis ke arahkaudal.Ventrikel III berhubungan dengan ventrikel IV melalui suatu lubang kecil,yaitu aquaductus Sylvii (aquaductus cerebri). 3. Ventrikel IV (Ventrikel Quartus)Membentuk ruang berbentuk kubah diatas fossa rhomboidea antara cerebellum dan medulla serta membentang sepanjang recessus lateralis pada kedua sisi. Masing- masing recessus berakhir pada foramen Luschka, muara lateral ventrikel IV. Pada perlekatan vellum medullare anterior terdapat apertura mediana Magendied. 4. Kanalis sentralis medula oblongata dan medula spinalis Saluran sentral korda spinalis: saluran kecil yang memanjang sepanjang kordaspinalis, dilapisi sel-sel ependimal. Diatas, melanjut ke dalam medula oblongata,dimana ia membuka ke dalam ventrikel IV.

8/11/

8/11/ APAKAH ANDA TAU APA ITU CAIRAN SEREBRO SPINAL ? cairan ini ternyata sangat penting fungsinya bagi tubuh. Karena cairan ini bertindak untuk melindungi otak dari cedera. Cairan ini mengalir dalam ventrikel otak dan sekitar saraf tulang belakang. Kendati memiliki peranan penting, namun kelebihan cairan serebrospinal dapat menyebabkan kelainan yang disebut hidrosefalus

8/11/ Seorang dewasa menghasilkan sekitar 500 ml dan anak-anak berusia 4-13 tahun menghasilkan sekitar ml cairan serebrospinal setiap harinya, yang juga terus-menerus diserap dan digantikan setiap 6-8 jam. Cairan ini mengandung sifat antibakteri yang menghambat pertumbuhan bakteri dan proliferasi (perkembangan untuk membentuk jaringan baru).

8/11/ LETAK CAIRAN SEREBROSPINAL Secara anatomis, cairan serebrospinal ditemukan di dalam ruang-runag otak (ventrikel) otak), yaitu pada :  ventrikel otak  subarachnoid  Kanal pusat sumsum tulang belakang

8/11/ Proses sirkulasi css

8/11/ FUNGSI CAIRAN SEREBROSPINAL Fungsi utama dari css adalah untuk melindungi sistem saraf pusat yang terdiri dari sistem saraf pusat dan tulang belakang. Menjaga jaringan otak dan sagai bantalan serta mengalir di antara tengkorak dan tulang belakang dan mengompensasi perubahan volume darah dalam otak.

8/11/ Kelainan Pada Cairan Serebrospinal Cairan serebrospinal ini bisa berubah menjadi abnormal karena peradangan pada otak, saraf tulang belakang, atau jaringan di sekitarnya. Cairan serebrospinal yang abnormal biasanya ditandai dengan warna yang terlihat tidak jernih lagi. Hal itu dapat menandakan adanya infeksi atau penumpukan sel-sel darah putih ataupun protein. Selain itu, cairan serebrospinal yang terlihat bercampur darah atau merah, menandakan adanya pendarahan atau penyumbatan saraf tulang belakang. Jika warna cairan tersebut cokelat, jingga atau kuning, maka hal tersebut mungkin merupakan adanya peningkatan protein atau pendarahan.

8/11/ konsep vp-shunt DEFINISI Ventriculoperitoneal shunt (VP shunt) adalah alat kesehatan yang dipasang untuk melepaskan tekanan dalam otak. VP shunt direkomendasi bagi pasien yang menderita hidrosefalus. Kondisi ini disebabkan oleh cairan serebrospinal (CSF) berlebih yang membuat perluasan ruang dalam otak (ventrikel) menjadi sangat cepat, sehingga memicu tekanan yang tak semestinya. Jika tidak segera ditangani, kondisi ini dapat berujung pada kerusakan otak.

8/11/ KOMPONEN SISTEM SHUNT Komponen utama dari sistem alat shunting LCS adalah: 1. Kateter ventrikular/ proximal catheter 2. Katup/ valve 3. Kateter distal/ distal catheter Kateter ventrikel disebut juga kateter proksimal karena letaknya berada hulu dari katup dan berfungsi mengalirkan LCS dari sistem ventrikel. Katup shunt berfungsi meregulasi aliran CSF melalui sistem shunt dengan konsep perbedaan tekanan atau mekanisme kontrol aliran. Mekanisme kerja ini menghasilkan drainase LCS satu arah menjauhi ventrikel

8/11/ Letak catheter ventrikel dan peritoneal

8/11/ Tujan Tindakan vp-shunt a. Untuk membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas drainase. b.Untuk mengalirkan cairan yang diproduksi di dalam otak ke dalam rongga perut untuk kemudian diserap ke dalam pembuluh darah.

8/11/ infeksiblok Subdural hematom ascitesperforasi Migrasi dari shunt Peritonitis Komplikasi vp shunt

8/11/ Shunt kateter yang telah diukur 3. Untuk lebih jelasnya kita lihat dalamnya otak sebagai berikut, jadi ventricular catheter diletakkan dan dimasukkan melalui ventrikel bagian lateral atau luar 2. Letak peritonial chateter Produksi cairan serebro spinal ( CSS ) 21 ml/jam ( 500 ml/hari ) Pada orang dewasa dan 150 ml /hari pada anak2

TINJAUAN KASUS

8/11/ IDENTITAS PASIEN nama:Ny. E tanggal lahir: 19 – 04 – 1982 agama:Islam alamat:Kam.Nibung, Tangerang no MR:RSUS Dx:Meningoensefalus TB - Hidrosefalus Biodata pasien

8/11/ Pre operasi Analisa Data Keluhan Utama Suami pasien mengatakan, Kalau pasien mengeluh pusing dua hari yang lalu dan terlihat selalu mengantuk, Mual dan Muntah ( - ), Demam ( - ) Riwayat penyakit sekarang - Riwayat Alergi Suami klien mengatakan bahwa klien tidak punya riwayat alergi

8/11/ Pemeriksaan penunjang

8/11/ Persiapan Intra OP VP-SHUNT SET MANDRIN KATETER MATA BOOR/PER FORATOR BOOR CRANIOTOMI

8/11/ CONSUMABLE

8/11/ Instrumet set 1.Pinset anatomis 2.Pinset cirugris 3.Scaple handle no. 3 4.Scissor mayo 5.Scissor benang 6.Klem lurus 7.Kidney dish 8.Round bowl 9.Needle holder 10.Retraktor small otomatis 11.Rasparatorium craniotom 12.Ventrikular canul dendy 1.Pinset anatomis 2.Pinset cirugris 3.Scaple handle no. 3 4.Scissor mayo 5.Scissor benang 6.Klem lurus 7.Kidney dish 8.Round bowl 9.Needle holder 10.Retraktor small otomatis 11.Rasparatorium craniotom 12.Ventrikular canul dendy

8/11/ Mesin Boor craniotomy 1.High Speed Drill dengan kecepatan Padle 3.Hand Piece 4.Perforator untuk dewasa PERAWATAN HAND PIECE  Cukup di bersihkan dengan kassa lembab Tidak boleh di cuci atau di rendam dengan air  Perforator di bersihkan dan cuci dengan air yang mengalir. 1.High Speed Drill dengan kecepatan Padle 3.Hand Piece 4.Perforator untuk dewasa PERAWATAN HAND PIECE  Cukup di bersihkan dengan kassa lembab Tidak boleh di cuci atau di rendam dengan air  Perforator di bersihkan dan cuci dengan air yang mengalir.

8/11/ Prosedur Intra Operasi 1. Dilakukan pembiusan General Anastesi 2. Posisi : supine, kepala Lateral kiri di ganjal pakai Donat 3. Safety Belt terpasang 4. Cukur daerah operasi menggunakan cliper 5. Site Marking menggunakan Surgical Marker 6. Cuci daerah operasi dengan vormex ( microsil 2% ) 7. Washing 8. Gowning dan Gloving 9. Disinfeksi daerah operasi dengan iodine / bethadine 10% 10. Draping dan pasang ioban sterile 11.Pasang couter bipolar, selang suction + canule suction 12. Time out

8/11/ Injeksi Pehacain 2 amp 13. Berikan blade no 11 untuk insisi kulit kepala sampai tengkorak 14. Kontrol pendarahan dengan kauter bipolar, irigasi dengan larutan NaCl saat bipolar difungsikan, sambil dilakukan suction. 15. Tutup daerah insisi kepala pakai kassa lembab. 16. Berikan blade no 15 untuk insisi dibagian atas umbilikal abdomen ( perdalam insisi sampai fasia ( kelihatan fasia ) 17. Berikan spaner vp shunt, lalu spanner di masukan (ditrojokan) dari periotenal (di subkutan di atas fasia) sampai menuju tempat insisi daerah kepala. 19. Ujung spanner di ikat menggunakan multifilamen non absorsable ( silk no 2 ), lalu spanner di tarik kembali ke arah distal.

8/11/ Lepas benang yg diikat di spanner nya, Lalu ujung peritoneal cath. diligasi dengan benang multifilament non absorb yg tersambung di spanner shunt, tarik benang yg tersambung peritoneal shunt ke arah kepala yg di incici. 21. Buka daerah incici dengan retraktor ( spryder ) otomatis lalu Berikan hightspeed drill untuk boor hole di skull ( kecepatan ) dan lakukan irigasi nacl pakai syringe 10cc, kemudian rawat pendarahan. (perforator /mata bor) 22. Berikan raspar dan klem pean untuk ambil sisa tulang. 23. Berikan bladde no. 11 untuk incici dura mater 24. Berikan ventricular catheter + mandrin dimasukkan ke dalam intra cerebral sampai keluar cairan CSF. 25. Sambungkan ventrikular katheter dengan valve menggunkanan multifilamen no

8/11/ Satukan peritoneal catheter ke velve dengan menggunakan benang multifilamen ( silk 2.0 ) 27. Pastikan cairan LCS keluar melalui peritoneal catheter, tampung cairan lcs di bokal untuk di periksa histologi. -+ 2cc ( pompa pada valve nya ) 28. Berikan blade no. 15 untuk insisi facia, deseksi otot sampai peritoneum, dan gunting peritonium dg gunting metzembaum. 29. Masukan peritoneal shunt ke cavum abdomen, fiksasi peritonium dan otot dg multifilamen absorb 2.0, lanjut sampai fasia dan subkutis, kulit di hecting dengan multifilamen absor 2.0 secara kontinu. 31. Bersihkan area operasi abdomen dg kasa lembab, lalu tutup dg tegaderm pad. 32. Fiksasi valve di bawah lapisan scalp dengan menggunakan multifilament non abs ( silk 2 ).

8/11/ Lalu heacting scalp dengan multifilamen abs ( vicryl 2.0 ) 33. Bersihkan daerah operasi dengan kassa lembab ( bersihkan lagi dengan kassa kering ). 34. Tutup menggunakan kassa dan hypafix. 35. Prosedur operasi selesai

8/11/ HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN  Posisi kepala penderita  Keadaan umum pasien  Sterilisasi Alat  Perdarahan yang terjadi di otak

8/11/ Asuhan keperawatan pre dan post Operasi Potensial komplikasi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan akumulasi cairan serebrospinal Resiko aspirasi berhubungan dengan peningkatan tekanan dalam lambung, peningkatan residu lambung Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemansangan drain / vp-shunt Diagnosa Pre Operasi Diagnosa Post Operasi Intra op