ASURANSI KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN Oleh: ARIEF SURYONO

ASURANSI PENGATURAN: 1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) 2. Diluar KUHD: A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN) B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK) C. PP No. 26/1981 (TASPEN) D. PP No. 68/1991 (ASABRI) E. PP No. 69/1991 (ASKES) F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA) G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA) H. UU No. 40/2004 (SJSN)

PENGERTIAN ASURANSI 1. MENURUT PASAL 246 KUHD Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti. Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti.

2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992 Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

LAHIRNYA ASURANSI 1. Perjanjian (Asuransi Sukarela/Komersial) 2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi Wajib/Sosial)

PERJANJIAN  MENURUT PASAL 1313 KUHPer. Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan dengan mana satu orang atau lebih mengikatkan dirinya (atau saling mengikatkan dirinya) terhadap satu orang lain atau lebih. Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan dengan mana satu orang atau lebih mengikatkan dirinya (atau saling mengikatkan dirinya) terhadap satu orang lain atau lebih.

SYARAT-SYARAT SAHNYA PERJANJIAN 1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya 2. Kecakapan untuk membuat perjanjian 3. Suatu hal tertentu 4. Suatu sebab yang halal

JENIS-JENIS PERJANJIAN 1. Perjanjian Sepihak 2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik) 3. Perjanjian Bersyarat 4. Perjanjian Untung-untungan

AZAS-AZAS PERJANJIAN 1. Konsensualisme 2. Kebebasan Berkontrak 3. Mengikatnya Perjanjian 4. Good Faith

PREMI  Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada penanggung, yang merupakan: 1.Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung (Asuransi Kerugian) 2.Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung dengan menyediakan sejumlah uang terhadap risiko jiwa (Asuransi Jiwa)

POLIS  Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan perjanjian yang bersangkutan

FUNGSI POLIS 1.Sebagai perjanjian asuransi/pertanggungan 2.Sebagai bukti jaminan dari penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko yang diasuransikan 3.Sebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggung

FUNGSI POLIS BAGI TERTANGGUNG 1.Sebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung untuk mengganti kerugian/santunan kepada tertanggung 2.Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada penanggung 3.Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung apabila wanprestasi/melakukan perbuatan melanggar hukum

FUNGSI POLIS BAGI PENANGGUNG 1.Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari tertanggung 2.Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang diberikannya kepada tertanggung untuk membayar ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggung 3.Sebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis

ASURANSI RISIKO RISIKO TERTANGGUNG PENANGGUNG Risiko adalah ketidakpastian yang dapat menyebabkan kerugian

TUJUAN ASURANSI  Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada penanggung

RISIKO ASURANSI  Adalah kemungkinan kerugian yang akan dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih dahulu kapan saat akan terjadi.

PENGGOLONGAN RISIKO 1. RISIKO MURNI (PURE RISK) Adalah risiko yang menimbulkan kerugian 2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK) Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa menimbulkan keuntungan/kerugian.

CARA MENGATASI RISIKO 1. Menghindari (Avoidance) 2. Mencegah (Prevention) 3. Memperalihkan (Transfer) 4. Menerima (Assumption or Retention)

JENIS-JENIS ASURANSI 1.Asuransi Kerugian 2.Asuransi Jiwa

PERBEDAAN ASURANSI KERUGIAN DENGAN JIWA 1. MENGENAI PARA PIHAK a. Asuransi Kerugian a. Asuransi Kerugian Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggung Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggung b. Asuransi Jiwa b. Asuransi Jiwa Selain pihak penanggung, pihak tertanggung dapat memecah diri menjadi: 1) Penutup Asuransi 2) Badan Tertanggung 3) Penikmat 2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN a. Asuransi Kerugian a. Asuransi Kerugian Yang dipertanggungkan adalah benda/barang Yang dipertanggungkan adalah benda/barang b. Asuransi Jiwa b. Asuransi Jiwa Yang dipertanggungkan adalah jiwa/manusia

3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG a. Asuransi Kerugian Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian yang benar-benar diderita oleh tertanggung. Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian yang benar-benar diderita oleh tertanggung. b. Asuransi Jiwa Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah uang tertentu yang besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan asuransi. Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah uang tertentu yang besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan asuransi. 4. MENGENAI KEPENTINGAN a. Asuransi Kerugian Kepentingannya adalah bersifat materiil berupa hak subyektif. b. Asuransi Jiwa Kepentingannya adalah bersifat immateriil.

5. MENGENAI EVENEMEN a. Asuransi Kerugian Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang menimbulkan kerugian tertanggung. b. Asuransi Jiwa Evenemen adalah meninggalnya badan tertanggung atau lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan tertanggung. 6. AZAS INDEMNITAS a. Asuransi Kerugian Berlaku azas indemnitas Berlaku azas indemnitas b. Asuransi Jiwa Tidak berlaku azas indemnitas.

PENGGOLONGAN ASURANSI 1. Berdasarkan Obyek A. Asuransi Jiwa/Manusia B. Asuransi Benda/Barang 2. Secara Yuridis A. Asuransi Kerugian B. Asuransi Jiwa 3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak A. Asuransi Sukarela B. Asuransi Wajib 4. Berdasarkan Tujuan A. Asuransi Komersial B. Asuransi Sosial

UNSUR-UNSUR ASURANSI 1. Adanya tertanggung dan penanggung 2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung kepada penanggung 3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung kepada penanggung 4. Adanya peristiwa tidak tentu yang dipertanggungkan 5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari penanggung kepada tertanggung didasarkan pada peristiwa yang tidak tentu 6. Kepentingan

KEPENTINGAN  Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan (Insurable Interest).  Adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak pasti

SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN 1. Dapat dinilai dengan uang 2. Diancam bahaya 3. Tidak dilarang undang-undang

ASAS-ASAS ASURANSI 1. Kepentingan. 2. Itikat Baik (Good Faith). 3. Indemnitas. 4. Subrogasi. 5. Reasuransi.

1. KEPENTINGAN Menurut Pasal 250 KUHD: Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan (Insurable Interest ). Kepentingan adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak pasti

2. GOOD FAITH  Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu asas pada setiap perjanjian pada umumnya, sehingga para pihak yang membuat perjanjian harus dengan kesadarannya sendiri melaksanakan itikat baik.

GOOD FAITH MENURUT PASAL 251 KUHD  Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau semua penyembunyian keadaan-keadaan yang diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.

YANG WAJIB DIBERITAHUKAN OLEH TERTANGGUNG 1.Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya sehari- hari; 2.Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung dalam menetapkan premi atau menentukan apakah ia mau menutup pertanggungan itu atau tidak; dan 3.Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin mempengaruhi penanggung dalam melakukan penutupan

3. INDEMNITAS  Perjanjian asuransi secara umum dapat dikatakan mempunyai tujuan utama adalah untuk memberi ganti rugi (santunan), sehingga perjanjian asuransi dapat diartikan sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau perjanjian Indemnitas.

TUJUAN INDEMNITAS Adalah tertanggung dilarang dengan adanya asuransi ingin memperkaya diri. Indemnitas hanya berlaku bagi Asuransi Kerugian, tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa

4. SUBROGASI Pasal 284 KUHD Penanggung yang membayar kerugian dari suatu benda yang dipertanggungkan mendapat semua hak-hak yang ada pada si-tertanggung terhadap orang-orang ketiga mengenai kerugian itu; dan tertanggung bertanggung-jawab untuk setiap perbuatan yang mungkin dapat merugikan hak dari penanggung terhadap orang-orang ketiga itu.

SYARAT SUBROGASI 1. Tertanggung mempunyai hak terhadap penanggung dan terhadap pihak ketiga; dan 2. Adanya hak tersebut karena timbul kerugian sebagai akibat perbuatan pihak ketiga.

TUJUAN SUBROGASI 1. Untuk mencegah tertanggung memperoleh ganti kerugian melebihi hak yang sesungguhnya; dan 2. Untuk mencegah pihak ketiga membebaskan diri dari kewajibannya membayar ganti kerugian.

SUBROGASI BERLAKU BAGI ASURANSI KERUGIAN Karena: Karena: 1. Untuk mencegah tertanggung mendapat ganti rugi dari penanggung dan dari pihak ketiga mengenai kerugian yang sama; dan 2. Untuk mengatur pembarengan (samenloop) dari kewajiban-kewajiban mengganti kerugian pada suatu kerugian yang sama.

5. REASURANSI Pasal 271 KUHD. Penanggung selalu dapat menyuruh mempertanggungkan lagi apa yang ditanggung olehnya. Pasal 279 (3) KUHD. Bilamana ia mempertanggungkan lagi untuk dirinya, maka penanggung-penanggung baru bertindak dalam urutan yang sama di tempatnya.

 Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara penanggung pertama dengan penanggung reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu, dengan menerima uang premi yang telah ditetapkan lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti rugi kepada penanggung pertama (tertanggung kedua), bilamana dia menurut hukum harus memberi ganti kerugian kepada tertanggung pertama, sebagai akibat dari perjanjian pertanggungan yang dibuat oleh penanggung pertama dengan pihak tertanggung pertama

MANFAAT REASURANSI 1.Reasuransi memungkinkan penanggung pertama menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi; 2.Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat membahayakan perusahaan; dan 3.Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya melampaui wilayah negara dapat membagi dampak ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa besar pada beberapa negara atau bencana alam

ASURANSI KESEHATAN  Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.  Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan membayar premi yang dikelola penanggung (adanya prinsip gotong-royong).

PRINSIP ASURANSI KESEHATAN 1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko. 2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatu kelompok. 3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok melalui penanggung.

UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATAN 1. Tertanggung (Pasien). 2. Penanggung (Perusahaan Asuransi) 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN 1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance) 2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance)

1. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL 1. Kepesertaan bersifat wajib. 2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji. 3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja. 4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan. 5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit. 6. Peranan Pemerintah besar.

2. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL 1. Kepesertaan bersifat sukarela. 2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak. 3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif). 4. Peranan Pemerintah relatif kecil.

PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL TERHADAP ASURANSI KOMERSIAL 1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib 2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber peraturan perundang-undangan 3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual, asuransi sosial bersifat kolektif 4. Asuransi komersial masalah risiko dan evenement merupakan hak tertanggung untuk memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan evenement ditentukan peraturan perundang-undangan 5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan gantirugi/santunan berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial berdasarkan sistem progresif 6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang dihadapi, asuransi sosial risiko berdasarkan peraturan perundang- undangan

B. Asuransi Kesehatan Terkendali 1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits), dan bukan kemanfaatan tunai (non-cash benefits); 2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, preventif dan rehabilitatif ; 3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan didepan; dan 4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung (member health providers). Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayanan

PENENTUAN BESARNYA SANTUNAN KESEHATAN 1.Penanggung akan memberikan santunan uang kepada tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk setiap kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang digunakan oleh tertanggung. 2.Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.

PENGENDALIAN BIAYA Deduktibel Tertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan kesehatan. Co-Insurance Tertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase dari seluruh biaya medis yang harus dibayar.

PROGRAM ASURANSI KESEHATAN A.Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional 1. Penanggung memberikan penggantian (reimbursement) secara tunai terhadap biaya yang dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya; 2. PPK (health care providers) hanya memberikan pelayanan kuratif; 3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta setelah PPK memberikan pelayanan; 4. Peserta bebas memilih PPK

KEBIJAKAN ASURANSI KESEHATAN  Kebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan yang “benar’ dan “terbaik” masih merupakan perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu (1) apakah pembiayaan kesehatan seharusnya menjadi tanggung jawab negara sehingga disediakan secara sosialistis “cuma-cuma” melalui asuransi sosial, atau sebaiknya (2) diserahkan melalui mekanisme pasar dan pasien membeli pelayanan kesehatan melalui asuransi swasta

 Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara kesejahteraan (welfare state). Kebijakan (2) berakar dari konsep fundamentalisme pasar (market fundamentalism) yang dianut aliran neoliberalisme

SISTEM PELAYANAN ATAU PEMBIAYAAN KESEHATAN  Masih menjadi perdebatan politik Internasional, apakah sistem pembiayaan kesehatan menjadi tanggung jawab negara (asuransi sosial) atau mekanisme pasar (asuransi swasta).  Asuransi Sosial Dimana sistem pembiayaan kesehatan menjadi tanggung jawab Negara.  Asuransi Swasta Dimana sistem pembiayaan kesehatan diserahkan kepada mekanisme pasar, dan pasien/masyarakat membeli pelayanan kesehatan melalui asuransi swasta.

PENDUKUNG ASURANSI SOSIAL 1.Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk mengikuti asuransi, maka asuransi sosial memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan kesehatan 2.Asuransi sosial memastikan adanya sumber pendapatan yang stabil bagi sektor kesehatan 3.Asuransi sosial (terutama sistem “asuransi kesehatan nasional”) tidak mengurangi dana yang tersedia bagi Departemen Kesehatan 4.Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja yang amat vital bagi pertumbuhan negara 5.Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka asuransi sosial menggunakan dana dengan lebih efisien daripada sektor swasta

PENDUKUNG ASURANSI SWASTA  Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar kompetitif, maka semua perusahaan akan berupaya meningkatkan efisiensi dengan menekan biaya serendah mungkin. Pada gilirannya, perusahaan dapat memperoleh keuntungan wajar, dan peserta/tertanggung membayar premi rendah

PERAN NEGARA 1. Government Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala sesuatu dalam kehidupan bersama Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala sesuatu dalam kehidupan bersama 2. Governance Negara hanya berperan sebagai agen regulator dan agen administratif 3. Negara Kesejahteraan Memberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar kepada negara, berarti pula menghambat pertumbuhan masyarakat madani. Sebaliknya apabila pilihan jatuh pada masyarakat madani, berarti peran negara harus semakin diminimalisir 4. Sistem Campuran Mencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar bebas dan negara kesejahteraan

PELAYANAN KESEHATAN  Menurut Pasal 28 H (1) UUD’1945 Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.  Menurut Pasal 34 (3) UUD’1945 Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

BENTUK PELAYANAN KESEHATAN  Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan) (12) Pelayanan Kesehatan Promotif. Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan. (13) Pelayanan Kesehatan Preventif. Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/penyakit. (14) Pelayanan kesehatan Kuratif. Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.

(15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif. Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya. (16) Pelayanan Kesehatan Tradisional. Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara dan obat yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan turun-temurun secara empiris yang dapat dipertanggung jawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.

 Menurut Pasal 171 UU No. 36/2009 (1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5 % (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji. (2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10 % (sepuluh persen) dari anggaran pendapatn dan belanja daerah di luar gaji. (3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja negara dan anggaran endapatn dan belanja daerah.  Menurut Pasal 173 UU No. 36/2009 (1) Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber dari swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 170 ayat (3) dimobilisasi melalui sistem jaminan sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial.

PEMBIAYAN KESEHATAN  Sistem Pembiayaan yang Adil: Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan tidak memberatkan penduduk.  Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata atau merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya kesehatan dari kantong perorangan tidak memberatkan penduduk.  Pembiayaan kesehatan yang adil dan merata Adalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan membayar pelayanan tersebut sesuai dengan kemampuannya membayar.

HUKUM PEMBIAYAAN KESEHATAN  “The law of medical money “ Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para konsumen dan keinginan dari para “Health provider” untuk menyelenggarakan tingkat pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan dengan uang yang tersedia.

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN  Sistem Pelayanan Kesehatan Nasional.  Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional.  Sistem Jaminan Sosial.

SISTEM JAMINAN SOSIAL  Menurut Pasal 34 (2) UUD’1945. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

PROGRAM JAMINAN SOSIAL  Program Jangka Pendek. Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang langsung dapat dinikmati pesertanya (mis: program jaminan kesehatan). Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap saat, karena kejadian sakit bisa terjadi setiap saat.  Program Jangka Panjang. Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru bisa dinikmati (mis: program jaminan pensiun/hari tua). Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana yang sangat besar, karena dana tersebut tidak setiap saat digunakan.

MASALAH PROGRAM JAMINAN SOSIAL  Dari mana dana untuk membiayai program jaminan sosial tersebut ?  Janis program apa saja yang dapat dinikmati oleh masyarakat ?  Bagaimana dan siapa penyelenggara program jaminan sosial ?

CIRI-CIRI PROGRAM JAMINAN SOSIAL 1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan pertumbuhan ekonomi sebuah negara. 2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik sosial/komersial. 3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law of large numbers cepat terpenuhi. 4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan maupun penyelenggaraan program jaminan sosial.

5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil investasi harus dikembalikan untuk peningkatan jaminan program jaminan sosial. 6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian, transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan masyarakat yang jumlahnya besar dan sifat jaminan sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).

KARAKTERISTIK PROGRAM JAMINAN SOSIAL 1.Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintah 2.Program Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi akibat suatu risiko 3.Ditinjau dari jangka waktu a. Long Term Risk Program-program yang termasuk mengelola suatu risiko jangka waktu panjang b. Short Term Risk Program-program jaminan yang dapat dikategorikan mengelola risiko jangka waktu pendek

4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan sosial, terdiri dari: a. Pelayanan Umum Untuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas) b. Bantuan Sosial Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (UU NO. 40/2004)  Pasal 1 (1) UU No. 40/2004 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak  Pasal 1 (2) UU No. 40/2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL  Menurut Pasal 5 UU No. 40/2004 (1) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus dibentuk dengan Undang-Undang. (2) Sejak berlakunya Undang-Undang ini, badan penyelenggara jaminan sosial yang ada dinyatakan sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menurut Undang-Undang ini.

(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK). b. Perusahaan Perseroan (Persero) Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN). c. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI); dan d. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES).

BPJS  RUU BPJS sangat penting untuk segera diundangkan dan mendasarkan diri pada UU SJSN.  Penyelenggara BPJS berbentuk badan hukum nirlaba, maka idealnya dibentuk BPJS Kesehatan dan Kecelakaan Kerja dan BPJS Pensiun, Hari Tua, dan Kematian.

PENTINGNYA SJSN DAN BPJS  Esensi Pokok SJSN 1. SJSN upaya membuat platform yang sama bagi pegawai negeri, pegawai swasta, dan pekerja di sektor informal dalam menghadapi risiko sosial ekonomi masa depan. 2. Mengubah status badan hukum badan penyelenggara yang ada sekarang menjadi BPJS yang tidak bertujuan mencari laba untuk kas negara.

3. SJSN memastikan bahwa dana yang terkumpul dari iuran dan hasil pengembangannya dikelola hanya untuk kepentingan peserta. 4. Memastikan agar pihak kontributor atau pengiur atau tripartit (tenaga kerja, majikan, dan pemerintah) memiliki kendali kebijakan tertinggi yang diwujudkan dalam bentuk Dewan Jaminan Sosial Nasional. 5. Program jaminan harus berskala nasional untuk menjamin portabilitas dan seluruh penduduk Indonesia untuk memperoleh jaminan.

 Pembentukan BPJS memberi peluang bagi seluruh rakyat, dimanapun berada, apapun kegiatan kegiatan dan pekerjaannya, status sosialnya, kaya atau miskin akan memperoleh jaminan kesehatan; jaminan kecelakaan kerja; jaminan hari tua; jaminan pensiun; dan jaminan kematian dimanapun dan kapanpun di Indonesia.  BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial yang menjamin seluruh rakyar agar dapat memenuhi kebutuhan dasar huidup yang layak.

ASURANSI SOSIAL  Pasal 1 (3) UU No. 40/2004 Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya

 Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada dasarnya memberikan perlindungan kepada masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan kerugian yang diderita di luar kemampuan orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial menyangkut kepentingan masyarakat, yang ditanggung oleh penanggung berupa risiko kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota masyarakat tertentu.

PROGRAM JAMINAN SOSIAL  Pasal 18 UU No. 40/2004 a. Jaminan Kesehatan b. Jaminan Kecelakaan Kerja c. Jaminan Hari Tua c. Jaminan Hari Tua d. Jaminan Pensiun e. Jaminan Kematian

UU NO. 40/2004 DIRANCANG UNTUK  Memenuhi amanat UUD 1945 {Pasal 34 (2)} = Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.  Meningkatkan jumlah peserta program jaminan sosial di Indonesia.  Meningkatkan cakupan manfaat/benefit yang dapat dinikmati oleh peserta program jaminan sosial.

 Meningkatkan kualitas manfaat yang dapat dinikmati oleh peserta program jaminan sosial, agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak.  Terselenggaranya keadilan sosial dalam penyelenggaraan program jaminan sosial bagi seluruh mayarakat Indoensia.  Terselenggaranya prinsip-prinsip penyelenggaraan program jaminan sosial sesuai dengan prinsip- prinsip universal.  Dilaksanakan secara bertahap, baik dari aspek jenis program maupun kepesertaan dengan memprhatikan kelayakan program.

PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN NASIONAL  Prinsip solidaritas sosial/gotongroyong.  Prinsip efisiensi.  Prinsip ekuitas/keadilan.  Prinsip portabilitas.  Prinsip nirlaba.  Prinsip responsip.  Prinsip koordinasi manfaat.

POLA HUBUNGAN ASURANSI KESEHATAN 1.Pola Hubungan Bipartit Premi Premi Peserta Penyelenggara Askes Peserta Penyelenggara Askes Ganti Rugi/Pelayanan Ganti Rugi/Pelayanan 1.Pola Hubungan Tripartit Premi Premi Peserta Penyelenggara Askes Peserta Penyelenggara Askes Pelayanan Biaya Pelayanan Pelayanan Biaya Pelayanan Provider (PPK) Provider (PPK)

ASURANSI KESEHATAN  Risiko sakit perorangan Kelompok  The Law of Large Number  The Law of Average  Ketidak-pastian Pasti Prinsip: 1. Membayar premi Benefit/santunan Kecil dalam jumlah besar 2. Melindungi tertanggung dari risiko ekonomi apabila sakit

VISI INDONESIA SEHAT 2010  Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Prabayar sebagai salah satu standar pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota.  Berdasarkan keputusan politik, tahun 2014 semua masyarakat wajib mendapatkan jaminan asuransi kesehatan.

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL TertanggungPenanggung PPK Pemerintah D Tertanggung Pemerintah D A BC

BPJS

FRAUD (Kecurangan Pelayanan Kesehatan)  Menurut “Black’s Law Dictionary” Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah.  Fraud adalah pernyataan yang salah, keterangan yang salah, atau dengan sengaja menghilangkan fakta.

SYARAT FRAUD  Fakta pernyataan materiil harus dibuat;  Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat mengetahui hal tersebut salah;  Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan tersebut;  Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan tersebut;  Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan kepihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.

ELEMEN-ELEMEN TERJADINYA FRAUD  Fakta pernyataan materiil harus dibuat;  Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat mengetahui hal tersebut salah;  Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan tersebut;  Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan tersebut;  Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan pihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.

TINDAKAN KECURANGAN ASURANSI  Adalah tindakan atau perilaku curang yang dilakukan seseorang yang mengetahui dan merencanakan, berbuat curang, atau menutupi informasi materiil, berkaitan dengan: * Pengetahuan menyampaikan atau menyiapkan atau mempercayai bahwa hal itu akan dipresentasikan kepada atau oleh asuransi informasi salah sebagai bagian untuk mendukung fakta materiil;

* Pengajuan atau penerimaan asuransi baru atau diperbarui, dengan risiko atas perusahaan asuransi atau orang lain, oleh seseorang yang mengetahui atau seharusnya mengetahui bahwa perusahaan asuransi atau orang lain yang bertanggung jawab terhadap risiko adalah insolvent pada saat transaksi; * Melepaskan, menutupi, merubah atau merusak harta benda (aset) atau pencatatan perusahaan asuransi atau orang lain dalam bisnis asuransi; * Berniat melakukan kecurangan, mengurangi, mencuri atau mengkonversi uang dana, premi, kredit atau properti lain perusahaan asuransi atau orang yang bekerja pada asuransi;

* Transaksi bisnis asuransi yang melanggar prasyarat hukum; * Berusaha untuk curang, membantu perbuatan curang atau melakukan konspirasi untuk melakukan kecurangan.

KECURANGAN PELAYANAN KESEHATAN  Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.  Kecurangan pelayanan kesehatan pada dasarnya sama seperti ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan, perbedaannya kecurangan pada pelayanan kesehatan adalah elemen kecurangan berhubungan dengan pelayanan kesehatan, cakupan pelayanan dan kecurangan pembayaran jasa atau produk kesehatan.

PELAKU FRAUD  PPK  Konsumen  Dokter  Agen/lainnya