Terapi Obat Managemen Medis Depresi Oleh: Gusti Ayu Maharatih Supervisor: Prof. Dr.H Ibrahim N, SpS, SpKJ (K)

PENDAHULUAN BERULANG, UMUM, SERIUS GGN DEPRESIF BERAT 4.4% DARI TOTAL PENY GLOBAL PREVALENSI A.S 5.4-8.9% 5-13%  RAWAT JALAN MEDIS 10 -30%  RESIDUAL, DISTIMIA MAJOR DEPRESSION EPISODE 75-85% EPISODE ULANGAN DEPRESI + DIABETES, EPILEPSI, PJI BERAT OUTCOME LEBIH BURUK RISIKO↑  BD, KECELAKAAN, P. JANTUNG, RESPIRASI, STROKE PENGOBATAN EFEKTIF DISERTAI EPISODE MANIK GGN BIPOLAR PREV A.S 1.7 – 3.7%

PATOFISIOLOGI DEPRESI GEN & STRES  PERUBAHAN NEURON: UKURAN & PEMBESARAN PRODUKSI BARU& PERBAIKAN VARIAN 5-HTT  TARGET SSRIs REDUKSI FUNGSI SEROTONIN ↓ 5-HT, NE, DA, GABA, PEPTIDE, BDNF, TRH, SOMATOSTATIN ↑ ACH, CRF, SUBSTANCE P DEPRESI PET ↓TRANSPORTER SEROTONIN PERUBAHAN RESEPTOR SEROTONIN POSTSINAP ↑ LEVEL KORTISOL  ↓ HIPPOCAMPUS GGN. NEUROSIRKUIT: CORTEX SINGULAT ANT& POST CORTEX PREFRONTAL VENTRAL, MEDIAL, DORSOLAT INSULA; STRIATUM VENTRAL; HIPPOCAMPUS; THALAMUS MEDIAL; AMIGDALA; BATANG OTAK PENGATURAN :EMOSI, KOGNITIF, OTONOMIK, TIDUR, PERILAKU MERESPON STRES

DIAGNOSIS EPISODE DEPRESI BERAT: SUICIDAL THOUGHTS DEPRESSED MOOD SENSE OF PLEASURE CHANGE IN SLEEP INABILITY TO CONCENTRATE DEPRESSION FEELINGS OF GUILT/ WORTHLESSNESS CHANGE IN WEIGHT CHANGE PSYCHOMOTOR STATE LACK OF INTEREST FATIQUE EPISODE DEPRESIF PADA GGN BIPOLAR  KOMBINASI DEPRESI DAN MANIK ATAU HIPOMANIK

OBAT ANTIDEPRESAN PENGGOLONGAN MLL MEKANISME KERJA (TABEL1) ANTIDEPRESAN MENINGKATKAN SIGNALING SEROTONIN ATAU NOREPINEFRIN MELALUI INHIBISI REUPTAKE PADA CELAH SINAP (gamb.1A & 1B) SSRIs, NRI, DUAL-ACTION  MENGHAMBAT SEROTONIN DAN NOREPINEFRIN MAOIs  MENGHAMBAT DEGRADASI MONOAMINE MELALUI MONOAMINE OXIDASE A ATAUB LAINNYA : 2- ADRENERGIC AUTORECEPTOR  RESULTANTE  ↑ PELEPASAN NOREPINEFRIN, RESEPTOR-HYDROZYTRYPTAMINE2A (5-HT2A) ATAU KEDUANYA.

OBAT ANTIDEPRESAN SSRIs DUAL-ACTION ANTIDEPRESAN FLUOXETINE: METABOLIT AKTIF HALFLIFE LEBIH PANJANG HATI-HATI PADA GG. BIPOLAR: MANIK PAROXETINE DAN SERTRALINE  BLOK RESEPTOR DOPAMIN PADA DOSIS LEBIH BESAR BAIK PADA YANG TAK BERESPON DG TCA EFIKASI SSRIs < SNRI < TCA  DEPRESI DG G/ SOMATIK & NYERI YANG MENONJOL FLUOXETNE : EFEKTIF PADA ANAK & ADOLESEN, > SUPERIOR DP SNRI PD DEWASA MUDA (18-24 TH). DUAL-ACTION ANTIDEPRESAN SEROTONIN –NOREPONEFRIN REUPTAKE INHIBITOR : VENLAFAXINE, DULOXETINE, MILNACIPRAN  > SELEKTIF VS TCA MEMBLOK MONOAMIN TRANSPORTER  KONDUKSI KARDIAK (-)  EFIKASI REMISI DEPRESI PARAH: VENLAFAXINE > FLUOXETINE >TCA DULOXETINE = PAROXETINE VENLAFAXINE& DULOXETINE EFEKTIF U/ NYERI BUPROPION : HAMBAT REUPTAKE NE & DA EFIKASI = TCA & SSRIs BAIK ↓ NAUSEA, DIARE, SOMNOLEN, DISFUNGSI SEX

OBAT ANTIDEPRESAN NRI MAOIs NORTRIPTYLINE, MAPROPTILINE, DESIPRAMINE Cont’d NRI MAOIs NORTRIPTYLINE, MAPROPTILINE, DESIPRAMINE IRREVERSIBLE & NONSELEKTIF  HAMBAT MAO ISOENZYME A DAN B DIET RENDAH TIRAMIN  KRISIS HT EFIKASI > TCA : DEPRESI +FATIQUE, FAILED & REJECTION RELATIONSHIP TRISIKLIK NRI EFEK ANTIKOLINERGIK SELECTIVE INHIBITOR  MAOA  MECLOBOMIDE MAOB  SELEGILINE (PATCH  FDA) SSRIs -EFIKASI SAMA -BATAS KEAMANAN > REBOXETINE SELECTIVE- NRI EFEKTIVITAS = SSRIs & TCA

ANTIDEPRESAN LAIN & TERAPI BARU MIRTAZAPINE EFIKASI = TCA & SSRIs SEDIKIT ES SEXUAL &TIDUR HAMBAT : 2- ADRENERGIC AUTORECEPTOR, 5-HT2A, 5-HT3, H1  ↑ PELEPASAN NE NEFAZODONE BLOK RESEPTOR 5-HT2A , EFIKASI = SSRIs, E.S LEBIH RENDAH PADA DISFUNGSI SEKSUAL & TIDUR GUNA : DEPRESI PASKA PERSALINAN, DEPRESI PARAH, DEPRESI BERAT DENGAN ANSIETAS RESISTEN TERAPI BARU DIEVALUASI STIMULASI NERVUS-VAGAL STIMULASI RAPID TRANSCRANIAL MAGNETIC MIFEPRISTONE (ANTAGONIS GLUKOKORTIKOID U/ WAHAM DEPRESI) ANTAGONIS SUBSTANCE P MASA DEPAN NEUROPEPTIDE Y, VASOPRESSIN V1b, NMDA, NICOTINIC CHOLINERGIC, DELTA-OPIATE, CANABINOIDE, DOPAMINE D1, CYTOKINE, CRF-1 RECEPTOR, GABA, INTRACELLULAR MESSENGER SYSTEM, TRANSKRIPSI, NEUROPROTEKTIF, NEUROGENIK

AUGMENTING & ADJUNCTIVE MEDICATION MOOD STABILIZER LITHIUM  MRP ANTIMANIK  50 % EFEKTIF : UNTUK (+) TERAPI DEPRESI LAMOTRIGINE MRP ANTIKONVULSAN ↓GLUTAMINERGIK DEPRESI BERAT & BIPOLAR  INDUKSI SJS & TEN CARBAMAZEPINE VALPROIC ACID, DIVALPROEX ANTIPSIKOTIK TIPIK : MEMBLOK D2 ATIPIK : ANTAGONIS 5-HT2A GAMBARAN PSIKOTIK ATIPIK : RESISTEN & DEPRESI BIPOLAR ATIPIK : RISIKO ARITMIA, DIABETES, ↑ BB, HIPERLIPIDIMEA TIPIK : PARKINSONISME, AKITISIA, DISKINESIA TARDIVE MANIK BIPOLAR DEPRESI PD BIPOLAR

STRATEGI TERAPIUTIK MENYELURUH FARMAKOTERAPI EDUKASI PSIKOTERAPI MONITORING: RESPON KLINIS IDE & PERILAKU BD STRATEGI RENCANA TERAPI: OUTCOME SEBELUMNYA SUBTIPE GGN MOOD KEPARAHAN EPISODE RISIKO BUNUH DIRI KOMORBIDITAS PSIKIATRIK & MEDIK OBAT NONPSIKIATRIK STRESOR PSIKOSOSIAL KEPATUHAN: EDUKASI PASIEN & KELUARGA

FASE PENGOBATAN KARATERISTIK AKUT LANJUTAN PEMELIHARAAN TUJUAN REMISI MENGHILANGKAN G/ RESIDUAL, CEGAH RELAPS ATAU REKUREN, PELIHARA FUNGSI INDIKASI : MUNCUL TAHUNAN, RESIDUAL RINGAN, DEPRESI BERAT KRONIK, DISTIMIA, RISIKO BD DURASI 6-10 MINGGU 6-9 BULAN SETELAH INDUKSI REMISI G/ MENETAP 6 BULAN, PSIKOTIK  12 BULAN 12-36 BULAN  ↓ RISIKO KAMBUH 2/3 DOSIS RENDAH  NAIK BERTAHAP : E,S RESPON KLINIS = DOSIS U/ MENCAPAI PENYEMBUHAN FASE AKUT R/ LINI PERTAMA SSRIs SAMA  AKUT REMISI: LITHIUM ↓ BD TCA, SSRIs, MAOIs  CEGAH KAMBUH MONITORING SISTEMATIS : TAK RESPON, ≤ 25% RESPON PARSIAL, 26-49%  REMISI PARSIAL, ≥ 50%  RESIDUAL, REMISI PENGHENTIAN : BERTAHAP, SETELAH > 6 BLN TERAPI TAPERING: DETEKSI PSIKOFARMAKOLOGIST  3-6 BULAN - KEPATUHAN, PENAGANAN GEJALA PREDIKTOR HASIL ANHEDONIA, PSIKOMOTOR, MINAT REKURENSI, RELAPS, KRONIK  G/ RESIDUAL TOLERABILITAS  KEPATUHAN

TERAPI NON FARMAKOLOGIS ECT REMISI: 60-80% RESPON MAXIMUM: 3 MGG GAMB PSIKOTIK. RETARDASI PSIKOMOTOR, RESISTEN OBAT PEREDA CEPAT: HAMIL & BD I BAG 6-12 PENGOBATAN 2-3X/ MINGGU E.S : KEBINGUNGAN POSTICTAL, GGN.MEMORI PASKA ECT  PROFILAKSIS ANTIDEPRESAN + LITHIUM  CEGAH KEKAMBUHAN PSIKOTERAPI  SINGKAT, TERSTRUKTUR : CBT, INTERPERSONAL THERAPY, CERTAIN PROBLEM-SOLVING THERAPY  EFEKTIF FASE AKUT, MENUNDA KAMBUH FASE LANJUTAN DEPRESI RINGAN – SEDANG BERAT LINI I : DEPRESI RINGAN KOMBINASI DENGAN FARMAKOLOGIS : PARAH, PSIKOTIK, BIPOLAR KOMBINASI PSIKO & FARMAKOTERAPI : PERBAIKI RESPON PENGOBATAN, ↓RISIKO KAMBUH, ↑QOL, ↑KEPATUHAN

PASIEN POPULASI KHUSUS GG BIPOLAR ANAK & ADOLESEN HAMIL RISIKO DEPRESI  MANIK PBD > PADA YANG DENGAN ANTIDEPRESAN OBAT TRANSMISI LEWAT ASI ANJURAN LITHIUM, LAMOTRIGINE CEGAH MANIK FLUOXETINE PERTIMBANGAN KHUSUS BERAT SSRI/ BUPROPION & MOOD STABILIZER OAP OLANZAPINE & RISPERIDONE + ANTIDEPRESAN PEMELIHARAAN 1 EPISODE MANIK TUNGGAL

RINGKASAN DEPRESI BERAT & GANGGUAN BIPOLAR  GG EPISODIK YANG UMUMNYA BERULANG ANTIDEPRESAN & ADJUNCTIVE TERAPI  BERHASIL MENGOBATI DAN MENCEGAH EPISODE BERIKUTNYA TANTANGAN MASA DEPAN: KERJA > CEPAT, TANPA FASE LANJUTAN & PEMELIHARAAN. PERLU PENGGOLONGAN BIOLOGIK DARI SUBTIPE DEPRESI BERAT UNTUK MEMUDAHKAN PEMILIHAN ANTIDEPRESAN TERBAIK UNTUK MASING-MASING PASIEN

TERIMAKASIH SELAMAT SIANG

PRINCIPLE MECHANISM OF INTRACELLULAR SIGNALING (Hyman SE PRINCIPLE MECHANISM OF INTRACELLULAR SIGNALING (Hyman SE., Nestler EJ 1994) E X T R A C L DRUGS, HORMONES, NEUROTRANSMITTERS, AMINO ACIDS, PEPTIDES, CYTOKINES, EXTRACELLULAR SUBSTANCES, ECT 1 ST MESSENGER M RECEPTOR - RCP DIRECT - G. PROTEIN - Ca ++ - ION CHANNEL ENZYM - Ad cyclase - Glu cyclace - Etc CELL MEMBRANE  COUPLING REACTION I NT RAC E L - cAMP - cGMP - PIP - DAG - Ca++, etc 2 ND MESSENGER 3 RD MESSENGER PROTEIN PHOSPHORYLATION PHYSIOLOGICAL RESPONSE LONG-TERM (GENE EXPRESSION PROCESS) - SYNAPTOGENESIS  - NEUROGENESIS  LONG-TERM MEMORY SHORT-TERM - METABOLISME - SYNAPTIC SENSITICITY SHORT-TERM MEMORY RAPID - ACTIVATION - INHIBITION

PATOFISIOLOGI DEPRESI GANGGUAN BIOLOGIS STRUKTURAL NEURON FUNGSIONAL BIOLOGIS & HORMONAL  HIPERSTIMULASI  HIPOSTIMULASI GANGGUAN PSIKOSOSIAL MEMPENGARUHI EMOSIONAL MLL SIST.LIMBIK MEMPENGARUHI HORMONAL DAN NEUROTRANSMITER

AKSIS HPA DAN AXIS HPT PADA GANGGUAN DEPRESI HORMON TIROD: -METABOLISME MAKANAN -TEMPERATUR -PERKEMBANGAN -FUNGSI JARINGAN TIROID MEMPENGARUHI - SEKRESI & METAB HORMON LAIN - KATEKOLAMIN (KORTISOL, HORMON GONADAL, INSULIN) Neurotransmiter NA, 5-HT, DA GABA, Glutamat NEUROENDOCRINE SYSTEM HYPOTHALAMUS TRH CRH ANTERIOR PITUITARY GLAND TSH CRIF ACTH NEGATIVE FEEDBACK THYROID ADRENAL CORTEX NEGATIVE FEEDBACK T4 & T3 GLUCOCORTICOID HORMONES

BERBAGAI STIMULUS SEBAGAI FAKTOR STIMULASI AKSIS HPA NON COGNITIVE STIMULI: VIRUS, BAKTERI, TUMOR COGNITITVE STIMULI: FISIK, EMOSI, KIMIA NEUROENDOCRINE SYSTEM BRAIN & NERVUS SYSTEM HYPOTHALAMUS IMMUNE SYSTEM CRH LYMPHOCYTE & MACROPHAGE ANTERIOR PITUITARY GLAND CYTOCINES ACTH NEGATIVE FEEDBACK ADRENAL CORTEX NEGATIVE FEEDBACK GLUCOCORTICOID HORMONES

ANTIKONVULSAN PSIKOAKTIF OBAT EFEK EFEK LAIN EFEK SAMPING 1.Carbamazepin 2. Valproat 3. Gabapentin 4. Lamotrigin 5. Klonazepam 6. Ethosuximide 7. Vigabatrin 8. barbiturat 1. Anti manik + Anti depresan 2. Anti manik +Anti 3. Anti manik +Anti 4. Anti manik +Anti 5. Anti cemas,anti manik 6. u/ keprib. ambang 1. u/ Perilaku, agresif, keprib ambang 2. Perilaku, agresif 3. Anti cemas 3. Agresif, hipomania 7. Depresi 8.Depresi, suicide, sedasi, hiperaktif paradok, psikomotor↓↓

TERIMA KASIH SELAMAT SIANG

SKEMA HUBUNGAN NEUROENDORIN, NEUROKIMIAWI PADA GANGGUAN DEPRESI NE, 5-HT, DA, GABA, GLUTAMAT, ACH HIPOTALAMUS Cepat CRH. TRH HIPOFISA Lambat ACTH TSH ADRENAL TIROID GROWTH HORMON PROLAKTIN SOMATOSTATIN Infus TRh Antibodi antitiroid Lithium release KORTISOL Insomnia -Tes Supresi dexamethazone -Infus Kortisol

INTERAKSI SISTEM IMUN DAN CENTRAL NERVOUS SYSTEM (CNS) STRESS, PSYCHIATRIC ILLNESS CENTRAL NERVOUS SYSTEM (CNS) HIPOTHALAMUS CRH PITUITARY ANTERIOR ENDOCRINE SYSTEM THYROTROPIN ACTH ENDORPHINS LH, FSH PROLACTIN THYROID T HORMON ADRENAL GLANDS: CORTISOL & KATEKOLAMIN GONADS: PROGESTERON, ESTROGEN, TESTOSTERON IMMUNE SYSTEM THYMUS THORACIC DUCT LYMPH NODES PAYER PATHCHES SPLEEN BONE MARROW PERIPHERAL BLOOD LEUKOCITES AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM SYMPATETIC CHAIN SPINAL CORD IL-1, IL-6, TNF,THIMOSIN INFECTION AUTOIMMUN DS DEOPLASTIC DS

Skema perubahan fungsi dan struktur yang terjadi pada serabut saraf aferen (SSA) dan neuron kornu dorsalis paska lesi saraf tepi LESI SSA AKTIVITAS EKTOPIK SENSITISASI NOSISEPTIF INTERAKSI ANTAR SERABUT SEL SARAF AKTIVASI TONIK SERABUT SARAF C Fiksasi SP pada Reseptor NK1 PELEPASAN GLUTAMATE/ ASPARTAT AKTIVASI NMDA FIKSASI AAE PADA RESEPTOR METABOTROPIK KENAIKAN Ca+ INTRASELULER KERUSAKAN NEURON INHIBISI EKSITATORIK O.K OVERSTIMULI AKTIVITAS PKC Aktivitas NO sintase PENURUNAN INHIBISI DEPOLARISASI MEMBRAN KENAIKAN SENSITIVITAS NEURON KORNU DORSALIS

PROPOSED CLINICAL RELEVANCE RECEPTOR SEROTONIN (MONOAMINE) SUBTYPE PRIMARY EFFECTOR PROPOSED CLINICAL RELEVANCE 5HT1A ↓AC Antidepressant action; partial agonis; anxiolytic 5HT1B Rodent homolog 5HT1Dβ 5HT1D Target of antimigraine drug sumatriptan 5HT1Dβ 5HT1E Unknown 5HT1F 5HT2A ↑PI TURNOVER Target of hallucinogens, atypical antipsychotics 5HT2B Regulation of stomach contraction 5HT2C Regulation of appetite, anxiety, seizures, Target of hallucinogens, antipsychotics 5HT3 CATION SELECTIVE ION CHANNEL Antagonist antiemetic, anxiolytic, cognitive enhancement 5HT4 ↑AC Modulation of cognition, anxiety 5HT5 5HT5β 5HT6 5HT7 Possible regulation of circardian rhythms AC  ACTIVITY ADENYLATE CYCLASE PI TURNOVER  TURNOVER OF PHOSPHOINOSITIDES