EFEK SAMPING dan TATALAKSANA OAT TB RESISTEN OBAT Workshop PIK TB RSUD Dr Moewardi

REFRESH ON SEVERITY GRADING Mild: Awareness of symptoms that are easily tolerated, causing minimal discomfort and not interfering with everyday activities. Moderate: Sufficient discomfort is present to cause interference with normal activity. Severe: Extreme distress, causing significant impairment of functioning or incapacitation. Prevent normal everyday activities. Seriousness & Severity: an overlap of definitions, but not similar or synonym (e.g. hospitalization is serious adverse event which also highlight a certain level of severity.) In assessing severity of events, clinical judgment should be made in consideration of both the event experienced by patient and other lab parameters!

GENERAL PRINCIPLE OF MANAGEMENT OF AE/SAE BASED ON SEVERITY GRADING Grade 1 (Mild) or 2 (Moderate): may continue intake of new drug/s. Grade 3 (Severe) or 4 (Life threatening): closely monitored and evaluated by the physician. Patient may discontinue intake of new drugs if, in the opinion of the physician, the AE or lab toxicity poses a significant risk for patient in case of continued treatment. Patient should be followed until resolution of toxicity. This grading system is based on the standardized and commonly used toxicity table for infectious diseases, the Division of Microbiology and Infectious Diseases (DMID) grading system, complemented with a selection of terms from the NCI’s Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) scale.

Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek 4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z Tahap Awal Tahap Lanjutan Tahap Awal (diberikan setiap hari selama 4–6 bulan) Tahap Lanjutan (diberikan setiap hari selama 5 bulan) 1. Kanamisin (Km) 1. Moxifloxacin (Mfx) 2. Moxifloxacin (Mfx) 2. Clofazimin (Cfz) 3. Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto)* 3. Etambutol (E) 4. Isoniazid (H) dosis tinggi (DT) 4. Pirazinamid (Z) 5. Clofazimin (Cfz)   6. Etambutol (E) 7. Pirazinamid (Z) *) Pemilihan Etionamid atau Protionamid tergantung pada ketersediaan obat program.

EFEK SAMPING PENGOBATAN PADUAN STANDAR JANGKA PENDEK Efek samping dapat terjadi pada penggunaan obat tertentu Pemantauan terjadinya efek samping obat penting dilakukan selama pengobatan TB RO. Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB RO mempunyai kemungkinan untuk timbul efek samping. Petugas kesehatan harus selalu memantau dan mencatat efek samping yang muncul dan menata laksana sesegera mungkin Penanganan efek samping yang baik dan adekuat adalah kunci keberhasilan pengobatan.

Prinsip pengelolaan Efek Samping Pengobatan TB RO Identifikasi dini (monitoring pengobatan) dan segera lakukan penanganan secara adekuat Kesampingkan penyebab / komorbiditas lainnya, misalnya ketidakseimbangan elektrolit, hepatitis virus dan penyebab yang mendasari munculnya ES Pertimbangkan suplemen aditif atau potensial ES dengan terapi bersamaan Pertimbangkan interaksi obat-obat Beberapa efek samping - dapat hilang atau berkurang seiring waktu /bisa ditoleransi dengan adanya dukungan psikososial ES ringan sampai sedang – ancillary drugs Penurunan dosis permanen atau penghentian permanen (keputusan untuk penghentian secara permanen oleh TAK. Bagaimana jika pasien sudah didesentralisasi??)

IMPLEMENTASI DI RS DAN PUSKESMAS DALAM PEMANTAUAN EFEK SAMPING SELAMA PENGOBATAN TB RO Pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari. Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang menangani pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya. Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam formulir efek samping obat.

Pemantauan Efek Samping Form pemantauan ES

Contoh monitoring harian Efek Samping Dilakukan setiap hari Dilampirkan di setiap status pasien Tandai jika ada ES yang dialami Tatalaksana ES

Contoh monitoring pemeriksaan rutin Dipantau setiap bulan Dilampirkan di setiap status pasien Diisi tanggal pemeriksaan dilakukan Hasil pemeriksaan dicatat di TB01 dan eTB Manager

TEMPAT PENATALAKSANAAN EFEK SAMPING Tergantung berat ringannya ES dan sumber daya fasyankes Ringan sampai sedang dapat ditangani di fasyankes satelit TB RO. Berat dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah penanganan ES ringan atau sedang harus segera dirujuk kembali ke fasyankes TB RO/rujukan TB RO.

ESO dan Penatalaksanaannya Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Efek teratogenik Pto, Km Pto, Km tidak boleh digunakan selama kehamilan. Wanita hamil dengan TB RO akan mendapatkan paduan individual. Gangguan jantung Mfx, Cfz Lakukan monitoring EKG secara rutin / bila ada indikasi Hentikan pemberian pengobatan Mfx dan CFz bila QTc >500 ms Rujuk ke TAK di fasyankes rujukan TB RO Neuropati perifer H, Km, Eto Pengobatan standar jangka pendek tetap dilanjutkan Berikan vit. B6 maks. 200 mg/hari Kurangi dosis INH sebesar ¼ sampai 1/3 dari dosis semula Konsultasikan ke ahli neurologi bila terjadi gejala neuropati berat Catatan: Tambahkan 1 slide cara menghitung QTc

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Gangguan pendengaran Km Pastikan bahwa gangguan pendengaran disebabkan oleh OAT atau merupakan kondisi awal yang sudah ada Rujuk kembali ke fasyankes TB RO/rujukan TB RO untuk mengetahui penyebab dan konsultasi dengan TAK Evaluasi gangguan pendengaran dan singkirkan sebab lain Pertimbangkan untuk mengganti obat atau paduan pengobatan pasien berdasarkan keputusan TAK Sebab lain gangguan pendengaran: infeksi telinga, sumbatan dalam telinga, trauma

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Depresi H, Mfx, Eto/ Pto Lakukan konseling kelompok atau perorangan Rujuk kembali ke fasyankes rujukan TB RO, jika gejala menjadi berat dan tidak dapat teratasi TAK bersama dokter ahli jiwa akan menganalisa lebih lanjut dan bila diperlukan akan mulai pengobatan anti depresi. Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah amitriptilin atau golongan SSRI Bila memungkinkan turunkan dosis obat penyebab. Hentikan obat terkait selama 1-2 minggu sampai masalah psikologis teratasi Bila dengan obat anti depresan gejala tidak membaik, maka perlu dihentikan obat penyebabnya.

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Hipotiroid Pto/Eto Penatalaksanaan dilakukan di fasyankes rujukan Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar peningkatan kadar TSH (kadar normal < 10 mU/l). Ahli endokrin atau ahli penyakit dalam memberikan rekomendasi kepada TAK untuk pengobatan dengan levotiroksin/natiroksin serta evaluasinya. Gangguan tidur Mfx Berikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari atau jauh dari waktu tidur pasien Bila perlu konsultasikan pasien ke ahli jiwa untuk tata laksana Bila diagnosis ada gejala ke arah hipotiroid, dapat dilanjutkan pemeriksaan skoring dengan Billewicz (daftar tilik terlampir)

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Gangguan gastrointestinal Eto, Pto, Cfz, H, E, Z, Mfx Singkirkan penyebab lain seperti gangguan hati, diare karena infeksi, atau obat-obatan lainnya. Bila perlu berikan anti emetik, PPI (Proton Pump Inhibitor), H2 antagonis (Ranitidin), Antasida golongan Mg(OH)2 atau sukralfat. Bila tidak respon dengan pengobatan di atas, pertimbangkan rawat inap untuk penilaian lanjutan dan rehidrasi cairan IV, dan evaluasi elektrolit dan ureum dan serum kreatinin. Bila terjadi tanda-tanda abdomen akut, pertimbangkan untuk konsultasi ke ahli bedah. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan. Antasida atau sukralfat tidak diberikan bersamaan dengan OAT (jarak waktu pemberian minimal 2 jam).

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Kelainan fungsi hati Z, H, Eto/Pto, Mfx Hentikan semua OAT, pasien segera dirujuk kembali ke fasyankes rujukan TB RO Periksa SGOT, SGPT, bilirubin total Bila hasil SGOT-SGPT lebih dari 3 kali normal atau kadar bilirubin total lebih dari 2 mg/dl, pasien dirawat inap Singkirkan kemungkinan penyebab lain selain drug-induced liver injury (hepatitis imbas obat) TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan. Kelainan fungsi ginjal Km, Cm Bila terjadi gangguan fungsi ginjal, pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO. TAK bersama ahli nefrologi / penyakit dalam akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan pasien.

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Neuritis optik E Setiap gejala gangguan penglihatan perlu dievaluasi dan dikonsultasikan ke ahli mata TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pemberian Etambutol berdasarkan hasil evaluasi ahli mata. Artralgia, artritis Z, Mfx, Eto, INH Lakukan pemeriksaan asam urat. Bila terdapat gejala atralgia disertai peningkatan kadar asam urat, berikan OAINS dan fisioterapi Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO Bila terjadi artritis Gout akut, pemberian Pirazinamid akan dihentikan. Aminoglikosida juga dapat menyebabkan gangguan penglihatan.

Efek samping OAT penyebab Strategi tata laksana Perubahan warna kulit Cfz Pasien diberikan KIE mengenai penyebab terjadinya perubahan warna kulit dan sifatnya yang tidak menetap. Tendinopati, ruptur tendon Mfz Gejala tendinopati ditandai dengan pembengkakan, nyeri tekan, hangat, dan kemerahan Ruptur tendo achilles didiagnosis dengan Thompson’s test Pemeriksaan penunjang dengan USG dan MRI Pasien diberikan obat analgetika / antiinflamasi Fisioterapi dapat dilakukan termasuk diatermi ultrasound, elektroterapi Bila terjadi ruptur tendo pertimbangkan tindakan operatif

Obat lain / makanan yang dapat berinteraksi INTERAKSI OBAT  Nama OAT Obat lain / makanan yang dapat berinteraksi Isoniazid (INH) Antasida Antikonvulsan: fenitoin, karbamazepin, benzodiazepine Karbohidrat, minuman mengandung glukosa, laktosa Makanan mengandung tiramine, histamine: keju (Swiss, Chesire), ikan tuna dan hering, alkohol (anggur merah) Pirazinamid Probenecid Zidovudin

Obat lain yang dapat berinteraksi Nama OAT Obat lain yang dapat berinteraksi Moksifloksasin Antasida Anti-aritmia Antidepresan Antimalaria Antipsikotik Antiviral Beta-bloker Siklosporin Eritromisin Preparat besi OAINS Petamidin Teofilin Zinc Obat-obatan yang diketahui dapat meningkatkan interval QT

Obat lain / makanan yang dapat berinteraksi Nama OAT Obat lain / makanan yang dapat berinteraksi Etambutol INH Clofazimin Fluorokuinolon, Bedaquiline

TERIMA KASIH