FORMAT-FORMAT

SURAT PANGGILAN I/II *) NOMOR: …………………………………… RAHASIA SURAT PANGGILAN I/II *) NOMOR: …………………………………… Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ........................................... Unit Kerja : ............................................ untuk menghadap kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................. Jabatan : ............................................ Kedudukan Dalam Pemeriksaan : Atas langsung pada : Hari : .................................................... Tanggal : .................................................... Pukul : .................................................... Tempat : ..................................................... ..................................................... Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin terhadap ketentuan Pasal 3 Angka 11 PP 53 Tahun 2010 **) Demikian untuk dilaksanakan. Denpasar, Kepala Subbagian ............................ Atasan Langsung, Nama ............................................ NIP ...................................... Tembusan ................ ................. *) coret yang tidak perlu **) tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN RAHASIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini......tanggal......bulan .....tahun dua ribu sebelas, saya *) : a. Nama : ................................................. b. NIP : ............................................... c. Pangkat/Golongan Ruang : ............................................... d. Jabatan : ............................................... e. Kedudukan dalam Pemeriksaan : Atasan LAngsung berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ................. Telah melakukan pemeriksaan terhadap Nama : ..................................................... NIP : ..................................................... Pangkat/Golongan Ruang : .................................................... Jabatan : .................................................... Unit Kerja : .................................................... karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal.......angka.......huruf...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

PERTANYAAN PEMBUKA 1.Pertanyaan : Apakah Saudara telah menerima surat panggilan Nomor .............. Tanggal .......................untuk diperiksa? 1. Jawaban: ...………. 2. Pertanyaan: Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut? 2. Jawaban: ..………. 3. Pertanyaan: Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa? 3. Jawaban: 4. Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya? 4. Jawaban: 5. Pertanyaan: Sebutkanlah riwayat pekerjaan Saudara Sejak diangkat sebagai CPNS sampai dengan saat ini ? 5. Jawaban:

Pertanyaan Substansi yang berorientasi pada bukti-bukti: ...………. 6. Jawaban ………… 7. Pertanyaan: 7. Jawaban ........ 8. Dst....... PERTANYAAN PENUTUP 9. Apakah yang Saudara……… terangkan dan atau kemukakan dalam pemeriksaan ini adalah hal yang sebenarnya dengan mengingat sumpah/janji Saudara……… sebagai Pegawai Negeri Sipil dan atau sebagai pejabat? 9. Jawaban: .............. 10. Pertanyaan: Apakah masih ada hal-hal yang perlu Saudara......... tambahkan/sampaikan/ kemukakan? 10. Jawaban: ………... 11. Pertanyaan Apakah Saudara Menyesali Perbuatan/ Pelanggaran yang telah Saudara lakukan? 11. Jawaban ................................... 12. Pertanyaan: Apakah selama pemeriksaan Saudara........... merasa ditekan/dipaksa, baik langsung maupun tidak langsung dalam memberikan jawaban tersebut di atas? 12. Jawaban: ……..….. 13. Pertanyaan: Apakah Saudara……….. bersedia untuk diperiksa kembali pada kesempatan lain apabila nanti masih dipandang perlu? 13. Jawaban: ………….....

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ....................,.................... Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*): Nama : ........................... 1. Nama : .......................... NIP : ........................... NIP : .......................... Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan : ......................... *) Coret yang tidak perlu .

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN TENTANG DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN A. IDENTITAS PNS YANG DIPERIKSA Nama : NIP : Pangkat : Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Alamat Unit Kerja : B. DASAR PEMERIKSAAN Pasal 23 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah 53 Tahun 2010 jo. Romawi V Perka BKN Nomor 21 Tahun 2010 C.PERMASALAHAN/OBJEK PEMERIKSAAN Dugaan/indikasi adanya pelanggaran disiplin berupa: Tidak menaati kewajiban masuk kerja dan ketentuan jam kerja sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, yaitu sejak tanggal ….. Sampai dengan ….. atau selama …. Hari kerja. D. WAKTU DAN TEMPAT PEMERIKSAAN Waktu : ........................................................ Tempat : ........................................................

E. DOKUMEN/KELENGKAPAN BERKAS 1. Surat panggilan nomor… tangal… 2. Rekapitulasi ketidakhadiran……… 3. Surat keterangan kesaksian dua orang rekan sejawat a.n. ............... dan ................ 4. Berita Acara Pemeriksaan……… 5. Dll F. ANALISIS MASALAH - Analisis menguraikan hal ihkwal : - Ketentuan yang dilanggar - Kasus posisi/duduk persoalan dikaitkan dengan ketentuan yang dilanggar - Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya pelanggaran - Dampak negatif yang ditimbulkan pelanggaran disiplin terhadap unit kerja/instansi/pemerintah atau negara G. HAL YANG MERINGANKAN DAN YANG MEMBERATKAN - Hal-hal yang Meringankan Hal-hal yang meringankan bagi PNS yang diduga melakukan pelanggaran disiplin, misalnya usia masih muda, menyesali perbuatannya dan minta maaf secara terbuka, belum pernah dijatuhi hukuman disiplin, bersikap sopan, kooperatif, dan lain-lain. - Hal-hal yang Memberatkan Hal-hal yang memberatkan bagi PNS yang diduga melakukan pelanggaran disiplin, misalnya pernah dijatuhi hukuman disiplin, sering melalaikan tugasnya sekalipun telah diperingatkan (ditegur), perbuatan yang bersangkutan dapat merusak nama baik PNS atau citra unit kerja/instansi/pemerintah, tidak bersedia menandatangani Berita Acara Pemeriksaan (BAP), mempersulit pemeriksaan dengan cara memberikan jawaban yang berbelit-belit, dan lain-lain.

H. KESIMPULAN - Menguraikan secara konkrit, jelas dan konfrehensif hasil pemeriksaan yang dipadukan dengan bukti-bukti/dokumen pendukung, faktor-faktor yang mendorong terjadinya pelanggaran disiplin atau faktor-faktor yang mendorong yang bersangkutan dituduh melakukan pelanggaran disiplin, sehingga diperoleh kesimpulan bahwa : - Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan terbukti telah melakukan pelanggaran disiplin; atau tidak terbukti melakukan pelanggaran disiplin. - Dalam hal berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan terbukti telah melakukan pelanggaran disiplin, maka harus disebutkan secara jelas dan tegas bentuk/jenis pelanggaran disiplin yang dilakukan, misalnya Sdr. XYZ pada suatu waktu tertentu dalam tahun 2010 telah mempergunakan barang inventaris kantor berupa komputer untuk kepentingan pribadinya tanpa memperoleh persetujuan pimpinan. Hal ini merupakan perbuatan yang tidak menaati kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 13 peraturan pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 yang berdampak negatif terhadap instansi. Oleh karena itu, berdasarkan ketentuan Pasal 9 angka 13 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 yang bersangkutan dijatuhi salah satu jenis hukuman disiplin tingkat sedang. - Dalam hal berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan tidak terbutki melakukan pelanggaran disiplin, maka nama baik PNS yang bersangkutan wajib dipulihkan.

I. REKOMENDASI Dengan memperhatikan Kesimpulan tersebut di atas dan mempertimbangkan faktor- faktor yang meringankan dan memberatkan, kami merekomendasikan Sdr. XYZ patut dijatuhi hukuman disiplin berupa Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai Pegawai Negeri Sipil. Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan ini kami sampaikan sebagai bahan masukan bagi pejabat yang berwenang dalam menenetapkan keputusan. .........., ....................................... Pemeriksa , NIP …………...........................…. Catatan : * Dalam hal pemeriksaan hanya dilakukan oleh atasan langsung ** Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Tim Pemeriksa

TENTANG DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN PERTIMBANGAN HUKUM TENTANG DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN A.N. ………….......…………. A. IDENTITAS PNS YANG DIDUGA MELAKUKAN PELANGGARAN DISIPLIN Nama : NIP : Pangkat : Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Alamat Unit Kerja : B.PERMASALAHAN/DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN Dugaan/indikasi adanya pelanggaran disiplin berupa: Tidak menaati kewajiban masuk kerja dan ketentuan jam kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 11 PP 53 Tahun 2010, yaitu sejak….. Sampai… selama…. Hari kerja. C. DOKUMEN/KELENGKAPAN BERKAS 1. Surat panggilan nomor ....… tangaal… 2. Rekapitulasi ketidakhadiran……… 3. Surat keterangan kesaksian dua orang rekan sejawat ybs 4. Dll

tanggal……, namun ybs tidak mengindahkan D. ANALISIS MASALAH 1. Berdasarkan rekapitulasi ketidakhadiran……, mengungkapkan……. Tidak masuk kerja selama….. Hari kerja 2. Atasan langsung selaku pejabat yang berwenang memeriksa telah melakukan pemanggilan secara patut sesuai surat panggilan nomor…… tanggal…. Dan nomor…… tanggal……, namun ybs tidak mengindahkan 3. Sesuai ketentuan Pasal 23 ayat (3) PP 53 Tahun 2010, apabila yang diduga melakukan pelanggaran disiplin tidak mengindahkan pemanggilan untuk diperiksa, dijatuhi hukuman disiplin berdasarkan bukti-bukti dan keterangan yang ada tanpa dilakukan pemeriksaan. 4. Berdasarkan bukti-bukti dan keterangan yang ada, yaitu Rekapitulasi ketidakhadiran, keterangan kesaksian, dll, menunjukan Saudara……… tidak menaati ketentuan masuk kerja selama……. Hari kerja sejak tanggal…. Sampai dengan….. 5. Berdasarkan Pasal 10 PP 53 Tahun 2010 ditentukan PNS yang tidak menaati ketentuan masuk kerja selama 46 hari kerja atau lebih dijatuhi hukuman disiplin pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai PNS atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS 6. Berdasarkan Pasal 87 ayat (3) UU Nomor 5 Tahun 2014, PNS yang melakukan pelanggaran hukuman disiplin berat diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai PNS 7. Berdasarkan Pasal 16 ayat (1) PP 53 Tahun 2010, pejabat yang berwenang menjatuhkan hukuman disiplin berupa pemberhentian sebagai PNS adalah pejabat Pembina kepegawaian pusat (dalam hal ini Menristekdikti)

E. KESIMPULAN 1. Saudara …… terbukti tidak menaati kewajiban masuk kerja dan ketentuan jam kerja sebagaima dimaksud dalam Pasal 3 angka 11 PP 53 Tahun 2010, yaitu selama….. Hari kerja sejak…. Sampai dengan….. 2. Saudara….. Patut dijatuhi hukuman pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai PNS sesuai ketentuan Pasal 10 angka 9 PP 53 Tahun 2010. F. REKOMENDASI Mohon Bapak Rektor menyampaikan kepada Menristekdikti usul penjatuhan hukuman disiplin berupa pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai PNS Malang,…… Oktober 2016 Atasan Langsung, Nama ........ NIP. ..................

Rahasia KOP SURAT UNIT KERJA Laporan Kewenangan Contoh Penjatuhan hukuman disiplin KOP SURAT UNIT KERJA Kepada ...................... , ....................... Yth ........................ di ........................... Rahasia Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari.........tanggal.........bulan .......tahun ........., saya/Tim Pemeriksa *) telah melakukan pemeriksaan terhadap: Nama : ............................................... NIP : ............................................... Pangkat : ............................................... Jabatan : .............................................. Unit Kerja : ............................................... Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut di atas merupakan kewenangan ...................**) . Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan. Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang melaporkan (Atasan Langsung) Nama ...................... NIP................. Tembusan 1............... 2. dan seterusnya *) coret yang tidak perlu **) isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA contoh Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan RAHASIA KEPUTUSAN........................................................ NOMOR : ........................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .................................................................*) Membaca : 1. Laporan **) dari ..........tanggal.............tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh sdr...................., NIP .................., tanggal..................................., 2. ..........................................................................., 3. Hasil pemeriksaan tanggal............................................., Menimban : a.Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr................... telah melakukan perbuatan berupa .......................; b.bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal .....angka.....huruf....Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010; c. ........................................................................, d.bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c,dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin teguran lisan; Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014; 2. Peraturan Pemerintah : a. Nomor 11 Tahun 2017; b. Nomor 53 Tahun 2010; 3.Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;

Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan, KESATU : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman Teguran Lisan kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ............................................ Unit Kerja : ............................................ karena yang bersangkutan pada tanggal...............telah melakukan pelanggaran disiplin berupa tidak masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah Selama ...... Terus menerus/ berselang......... (* jika perbuatan meinggalkan tugas perbuatan tersebut melanggar ketentuan Pasal......angka.......huruf.......peraturan pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : pada tanggal: ......................................*) Nama................................ NIP ............................... Tembusan: 1........................ 2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 3. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA contoh Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis RAHASIA KEPUTUSAN....................................................... NOMOR : ................................................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .................................................................*) Membaca : 1. Laporan **)dari............tanggal......................tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr..................., NIP ................., tanggal.............; 2. ...........................................................................; 3. Hasil pemeriksaan tanggal................................; Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr....................... telah melakukan perbuatan berupa .......................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal...angka.....huruf.... Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010; c. ........................................................................, d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Lisan; Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaiman telah diubah dengan Undang-undangNomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah : a. Nomor 9 Tahun 2003; b. Nomor 53 Tahun 2010; 3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;

Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan, KESATU : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman Teguran Tertulis kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ............................................ Unit Kerja : ............................................ karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan melanggar ketentuan Pasal......angka........huruf...........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : pada tanggal: ....................................*) Nama................................ NIP ................................... Tembusan: 1........................ 2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 3. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis RAHASIA KEPUTUSAN................................................... NOMOR : ................................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .................................................................*) Membaca : 1. Laporan**) dari............tanggal......................tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr..................., NIP ................., pangkat............., 2. ..........................................................................., 3. Hasil pemeriksaan tanggal................................, Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr..... telah melakukan perbuatan berupa...................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ........angka.........huruf........ Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010; c. ........................................................................, d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Pernyataan tidak puas secara tertulis; Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 2. Peraturan Pemerintah : a. Nomor 11 Tahun 2017; b. Nomor 53 Tahun 2010; 3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010; 4. dst.

Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan, PERTAMA : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ............................................ Unit Kerja : ............................................ karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan melanggar ketentuan Pasal......angka.... huruf...........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : pada tanggal: .....................................*). Nama................................ NIP ................................... Tembusan: 1........................ 2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 3. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya

TERIMAKASIH DAN SELAMAT BERDISKUSI