Presentasi kasus GUILLAIN-BARRE SYNDROME DD CEREBELLAR SYNDROME E. C Presentasi kasus GUILLAIN-BARRE SYNDROME DD CEREBELLAR SYNDROME E.C. VASKULAR DD INFEKSI DD SOP DD GANGGUAN METABOLIK PEMBIMBING : Dr. Nurtakdir Setiawan, Sp.S OLEH: Elnisa Asritamara 1620221201

IDENTITAS pasien Nama : Tn. SHP Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Sudah Menikah Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Alamat : Ngablak ¾ Pojoksari Ambarawa No cm : 125xxx-xxxx Tanggal masuk RS : 21 April 2018, diruang Mawar   29 April 2018 pukul 15.00

Data dasar Diperoleh dari pasien (Autoanamnesis) yang dilakukan pada tanggal 28 & 29April di ruang Mawar

Keluhan Utama Keluhan Tambahan Kelemahan pada kedua tangan dan kaki anamnesis Kelemahan pada kedua tangan dan kaki Keluhan Utama Gemetar pada kedua tangan dan kaki Keluhan Tambahan

rps Sekitar 2 bulan yang lalu, pasien mengaku mengalami demam, menggigil dan BAB cair selama 2 hari, BAB tidak disertai lendir dan darah, keluhan juga tidak disertai dengan mual dan muntah. Pasien merasa badannya tidak enak jika terlalu banyak kerja di sawah, dan berkurang jika istirahat. Pasien mengalami gejala ini kurang lebih 1 bulan dengan keluhan yang hilang timbul. Tidak ada keluhan lain selain itu. Untuk keluhan itu, pasien hanya berobat ke dokter umum biasa dan tidak dirawat di rumah sakit. Kelemahan dan gemetar tidak terjadi pada saat ini.

rps Tiga hari SMRS, pasien awalnya merasakan kesemutan pada tangan kanan dan kiri kemudian sampai ke kaki kanan dan kaki kiri. Awalnya kesemutan ini dirasakan dibagian jari menyebar ke telapak dan punggung tangan dan kaki. Kesemutan pada telapak dan punggung tangan dan kaki yang dialami pasien terus menerus dan terjadi pertama kali pada saat pasien sedang membawa benih padi, sebelumnya pasien mengaku belum pernah mengalami kesemutan seperti ini. Keluhan juga disertai dengan badan panas dingin yang hilang timbul. Keesokan harinya, 2 hari SMRS, gejala kesemutan dan badan panas dingin dirasakan berkurang, namun pasien mulai merasakan kelemahan pada kedua tangan dan kakinya. Pasien mulai sulit berjalan, setiap berdiri selalu tidak seimbang seperti orang mau jatuh. Untuk itu, jika pasien berjalan posisi badan pasien membungkuk. Selain itu, setiap pasien ingin melakukan sesuatu, anggota gerak atas dan bawah pasien akan gemetar. Tidak ada faktor yang memperberat maupun memperingan. Hanya saja gemetar selalu muncul dan meningkat seiring tangan dan kaki pasien mengangkat beban atau menggenggam seuatu, tetapi jika pasien diam, gejala gemetar tersebut hilang

rps Selanjutnya, 1 hari SMRS, gejala kesemutan menghilang, tapi kelemahan pada tangan dan kaki pasien semakin membuat kondisi pasien memburuk. Pasien tidak dapat duduk ataupun berdiri sendiri. Gejala gemetarnya pun semakin meningkat intensitasnya. Pasien mengaku tidak merasakan kekurangan sensasi raba. Pasien tidak merasa bicara pelo atau kesulitan dalam berbicara. Akhirnya karena kondisi pasien masih sama seperti ini, pasien dibawa ke IGD. Setelah 7 hari perawatan di rumah sakit, pasien merasa kondisinya lebih baik dari sebelumnya. Pasien sudah dapat duduk sendiri walaupun masih harus pegangan, dan gejala gemetar sudah berkurang.

rpd Riwayat hal seperti ini sebelumnya : disangkal Riwayat kesemutan : disangkal Riwayat batuk lama : diakui, pada tahun 1996 pasien didiagnosis TB Riwayat alergi : disangkal Riwayat diare : diakui, saat 2 bulan SMRS Riwayat keganasan : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat muntah proyektil : disangkal Riwayat sulit menelan : disangkal Riwayat trauma : disangkal Riwayat mata kabur/penglihatan ganda : disangkal

rpk Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat demam : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Batuk lama : diakui, anak laki-lakinya menderita TB pada tahun 1997 Riwayat keganasan : diakui, kakak pasien terkena kanker KGB dan sudah meninggal 3 tahun lalu Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal

RPO Pasien pernah mengkonsumsi OAT pada tahun 1996- 1997, pasien mengakui ia dinyatakan sembuh. Terkadang jika pasien merasa kecapekan atau badan tidak enak, pasien meminum jamu godong ijo Riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal

Anamnesis sistem Sistem cerebrospinal : pusing berputar (-), muntah menyembur tiba- tiba (-), pingsan (-), perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-), Sistem kardiovascular : Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), Sistem respiratorius : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem neuromuskuler : kesemutan (+), tremor (+), jejas/trauma (-) Sistem urogenital : tidak ada keluhan Sistem integumen : tidak ada keluhan

resume Pasien laki-laki berumur 70 tahun datang dengan keluhan kelemahan pada kedua tangan dan kakinya sejak 3 hari SMRS. Awalnya gejala pasien adalah kesemutan pada jari kemudian menyebar ke punggung dan telapak tangan dan kaki hingga pada akhirnya pasien menjadi kesulitan berdiri kemudian tidak kuat berjalan. Selain itu, pasien juga mengeluh gemetar pada kedua tangan dan kaki. Gemetar selalu muncul dan meningkat seiring tangan dan kaki pasien bergerak makin dekat terhadap objek tujuannya, seperti menggenggam barang dan mengangat beban. Setelah pasien tidak bergerak, gemetar berhenti. Kondisi ini menyebabkan pasien tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya seperti berjalan ataupun duduk. Gejala gemetar ini terjadi terus menerus. Pasien juga merasa badannya panas dingin dalam 3 hari SMRS. Tapi keluhan sudah membaik 2 hari setelah itu. Keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah (-). BAK tidak nyeri, tidak berdarah dan BAB lancar, batuk (-) penurunan BB (-) mata kabur atau penglihatan ganda (-). Sesak napas (-), batuk (-) lateralisasi (-), kejang (-) penurunan kesadaran (-) sering tersedak (-) sulit menelan (-).

Diagnosis sementara Diagnosis klinis : Tetraparese ; ataksia ; tremor Diagnosis topis : Radiks neuron sampai ujung saraf perifer; Cerebellum Diagnosis etiologi : Susp Autoimun ; Vaskular; infeksi; SOP; Gangguan metabolik

Diskusi i Didapatkan dari anamnesa pasien, pasien mengeluh kesemutan dan kaki juga sulit untuk berjalan yang menjadi tanda terdapat gangguan yang dominan pada area motorik diikuti dengan ciri gangguan area sensorik yang merupakan karakteristik klinis dari gangguan LMN (lower motor neuron). Hal ini diperkuat dengan diikuti gejala kelainan flasid pada kedua tangan dan kakinya dan tidak ditemukannya penurunan kesadaran, kejang dan penurunan fungsi kognitif. Berdasarkan pemeriksaan klinis dan studi fisiologi, dikenal 2 tipe paresis yaitu kelainan UMN (upper motor neuron) dan LMN (lower motor neuron). Diagnosis sementara untuk gangguan LMN adalah Guillan Barre Syndrome.

Diskusi 1 Lower motor neuron (LMN), merupakan kumpulam saraf-saraf motorik yang berasal dari batang otak, menyalurkan impuls ke motorik pada bagian perjalanan akhir ke sel otot skeletal. Ciri-ciri klinik pada lesi LMN, yaitu : Kelumpuhan / kelemahan bersifat flasid Penurunan tonus otot Paralisis flaksid otot Atropi otot Atoni Hiporefleks / arefleks , reflex patologis negatif

Diskusi 1 Gejala gangguan keseimbangan tubuh dan tremor yang dialami pasien dapat disebabkan karena gangguan pada UMN, yaitu cerebellum sehingga koordinasi tubuh menjadi terganggu. Penyebabnya masih belum pasti, bisa dikarenakan vascular, infeksi, SOP, trauma atau gangguan elektrolit. Tremor intentional yang terjadi dapat disebabkan karena adanya lesi pada cerebellum bagian superior. Ada beberapa gejala klinik pada lesi UMN, yaitu: Hiper refleks pada pemeriksaan reflek fisiologis Reflek patologis positif Hipertoni Eutrofi Klonus positif

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis/ GCS = E4M6V5= 15 TD : 170/90 mmHg Nadi : 92 x/menit,reguler Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 36,9oC SpO2 : 96 % Kepala : normosefali, tidak ada kelainan Mata : OS : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) OD : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

Pemeriksaan fisik THT : rhinorea (-), otorhea (-) Mulut : Mukosa tidak tampak hiperemis Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah, jejas atau benjolan di leher (-) m. Thoraks : Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea midclavikula sinistra, Perkusi : Kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Kiri jantung : ICS V, 2cm medial linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Depan Dextra I:Simetris, retraksi dinding dada (-) Pal :vocal fremitus kanan = kiri Per: sonor Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronki (-) Sinistra Per: Sonor Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing(-),ronki(+) minimal m. Abdomen : datar, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrik (-) n. Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan o. Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

Status neurologis Sikap Tubuh : Tidak simetris Gerakan Abnormal   Cara berjalan :Tetraparese ekstremitas, tremor intentional (+) miokloni (-) khorea (-) : Tidak dapat dinilai Kognitif : Tidak ada gangguan komunikasi

Pemeriksaan nervus cranialis Nervus Kranialis Pemeriksaan nervus cranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I. Olfaktorius Daya penghidu Dbn N. II. Optikus Daya penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Ptosis   -

N. III. Okulomotor Ptosis   - Gerakan mata ke medial sdn Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya langsung + Refleks cahaya konsensual N. IV. Troklearis Strabismus divergen Gerakan mata ke lat-bwh Strabismus konvergen N. V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral sdn Strabismus konvergen N. VII. Fasialis Kedipan mata Dbn Lipatan nasolabial Simetris Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 ant N. VIII. Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + Mendengar bunyi arloji Tes Rinne TDL Tes Schwabach Tes Weber

N. IX. Glosofaringeus Arkus faring Simetris Daya kecap lidah 1/3 post Dbn Refleks muntah Sengau - Tersedak N. X. Vagus Denyut nadi 97x/menit Bersuara Menelan N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Eutrofi N. XII. Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Pemeriksaan Motorik G : BT BT K : 4/4/4 4/4/4 Tn : Dbn BT BT 4/4/4 4/4/4 Tr : Eu/Eu/Eu/Eu RF : dbn RP : (-)/(-)/(-)(-)

Pemeriksaan sensibilitas   Kanan Kiri Taktil + Nyeri Thermi Tidak dilakukan Diskriminasi Lokalisasi

Pemeriksaan Rangsang Meningeal Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : BAK normal, inkontinentia urine (-), retensio urine (-), anuria (-) Defekasi : BAB lancar, inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)   Pemeriksaan Rangsang Meningeal Kaku kuduk: (-) Kernig sign: (-) Brudzinsky I: (-) Brudzinsky II: (-) Brudzinsky III: (-) Brudzinsky IV : (-)

Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan Tes Romberg : tidak dilakukan Tes nystagmus : sdn Tes tandem walking : Tidak dilakukan Finger to nose test : (+) Nose finger nose test : (+) Finger to finger test : (+) Diadokinesis : (+) Heel to knee to toe test: (+) Rebound test : (+)

Pemeriksaan penunjang HASIL NILAI RUJUKAN Darah Rutin Hemoglobin 13,7 13,2 – 15.5 gr/dl Leukosit 8800 3.800 – 10.600/ul Eritrosit 4,67 4,4 – 5,9 juta Hematokrit 42 40-52 % Trombosit 269.000 150.000 – 400.000/ul Gula Darah Sewaktu 92 74-106 mg/dl SGOT 34 0-50 SGPT 39 Ureum 33.3 10 – 50 Kreatinin 0,82 0,62 – 1,1 HDL DIRECT 46 28 – 63 LDL KOLESTEROL 97,2 <160

Konsul VCT  Non reaktif ASAM URAT 3,25 2 – 7 KOLESTEROL 170 <200 dbn TRIGLISERIDA 134 70 – 140 Natrium 135 L 136-146 Kalium 4,3 3,5-5,1 Chlorida 100 98-106 Anti TB Negatif Konsul VCT  Non reaktif

PEMERIKSAAN RONTGEN Kesan : - Suspek kardiomegali - Gambaran TB paru lama aktif

PEMERIKSAAN EKG Kesan : SNR

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis klinik : Tetraparese , tremor, ataksia, dismetria e.c Sindrome Cerebellar dd GBS Diagnosis topis : Cerebellum ; radiks sampai ujung saraf perifer Diagnosis etiologi : Susp Vaskular; infeksi; SOP; gangguan metabolik; Autoimun Diagnosis tambahan : Hipertensi, TB paru

planning CT SCAN MRI LCS IMUNOSEROLOGI

DISKUSI II Pada anamnesis, didapatkan gejala dari pasien yang mengarah pada sindrome cerebellar, berupa adanya gangguan keseimbangan tubuh dan tremor. Penyebab dari syndrome cerebellar ini bisa dikarenakan vaskular misalnya ada infark atau perdarahan di cerebellum, lalu infeksi,bias dikarenakan riwayat pasien yg dulu pernah TB kemudian dorman dan menyebar sampai bagian SSP, lalu penyebab SOP, bisa dikarenakan adanya tumor, hematoma, abses dan penyebab terakhir gangguan metabolik dalam tubuh. Untuk diagnosis bandingnya, terdapat pula gejala GBS pada pasien, seperti terjadinya kelemahan pada anggota gerak simetris berupa tetraparese dan bersifat akut dan sebelumnya pasien mempunyai riwayat demam 3 hari SMRS.

Diskusi ii Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran pasien E4 V5 M6 yang menunjukkan bahwa pasien compos mentis. Tekanan darah pasien 170/90 mmHg, nadi 92x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, laju napas 25 x/menit, suhu 36,9⁰C secara aksiler. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan, yaitu terdapat suara rhonki minmal pada lapang paru kiri. Selain itu, pada pemeriksaan neurologis di dapatkan tremor intentional, dysmetria yang berupa hipermethria, gangguan koordinasi dan keseimbangan pada kedua tangan dan kaki yang mengarah pada sindrome cerebellar. Untuk diagnosis bandingnya, pemeriksaan fisik GBS yaitu adanya tetraparese, gangguan sensorik yang minimal. Gejala pasien yang seperti telah disebutkan, memiliki kesamaan dengan jenis GBS, tapi kasusnya sangat jarang terjadi, yaitu Miller-Fisher Syndrome. Jenis GBS ini mempunyai gejala mirip syndrome cerebellar, yaitu adanya celebellar- like ataxia, dysdiadokinesia dengan kerusakan sensorik yang minimal, dan keterbatasan gerakan bola mata. Ada kasus yang menyebutkan bahwa MFS disebabkan karena C.jejuni, menyebar dari neuron afferent ke medulla spinalis melewati jalur spinocerebellar. Kemungkinan pasien ini didiagnosis GBS jenis MFS, namun tidak dapat menyingkirkan syndrome cerebellar sebelum adanya hasil CT Scan.

TERAPI Pada penderita ini diberikan terapi : Medikamentosa : - Injeksi Piracetam 4x3 gr - Injeksi Citikolin 2x500 mg - Injeksi Ranitidin 2x1 amp - Injeksi Mecobalamin 1x1 - Injeksi MP 4x125 mg - PO Diltiazem 2x30 mg - PO CPG 1x75 mg - THP 2x2 mg

PROGNOSIS Death : Ad dubia Disease : Ad dubia Dissabilitiy : Ad dubia Discomfort : Ad dubia Disatisfaction : Ad dubia

FOLLOW UP Tanggal S O A P Program 21/4/2018 Pasien merasa lemah pada tangan dan kakinya sejak 3 hari SMRS, Awalnya kesemutan, kemudian menghilang, tidak dapat berjalan dan duduk sendiri seperti orang mau jatuh, tangan dan kaki gemetar (+), mual (-) muntah (-) pusing (-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 170/90 N : 92x/m RR : 24x/m S: 36,90C SpO2: 96% Motorik : 4/4/4/4 Sindrome Cerebellar H1 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Cek DR, Kolesterol, Asam urat, Ur, Cr, GDP, GD 2 jam PP, OT, PT

FOLLOW UP 22/4/2018 Pasien masih merasa lemah pada tangan dan kakinya tidak dapat berjalan dan duduk sendiri seperti orang mau jatuh, tangan dan kaki gemetar (+), mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 130/80 N : 82x/m RR : 20x/m S: 36,90C SpO2: 97% Motorik : 4/4/4/4 Sindrome Cerebellar H2 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Terapi lanjut

FOLLOW UP 23/4/2018 Pasien masih merasa lemah pada tangan dan kakinya tidak dapat berjalan dan duduk sendiri seperti orang mau jatuh, tangan dan kaki gemetar (+), mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 140/80 N : 97x/m RR : 20x/m S: 36,70C SpO2: 97% Motorik : 4/4/4/4 Astenia, Tremor e.c. Sindrome Cerebellar (vascular, infeksi, SOP, ggn metabolit dd GBS tipe AMAN H3 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg - Cek Na, K, CL darah -Ro thoraks PA Tambahan terapi : Inj ranitidine 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x1 Inj MP 4x125 mg PO propranolol 2x1

FOLLOW UP 24/4/2018 Pasien masih merasa lemah pada tangan dan kakinya tidak dapat berjalan dan duduk sendiri seperti orang mau jatuh, tangan dan kaki gemetar (+), mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 130/80 N : 80x/m RR : 20x/m S: 36,70C SpO2: 98% Motorik : 4/4/4/4 Astenia, Tremor e.c. Sindrome Cerebellar (vascular, infeksi, SOP, ggn metabolit dd GBS tipe AMAN H4 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg Inj ranitidine 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x1 Inj MP 4x125 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Propranolol 2x1 Terapi lanjut Rencana CT Scan

FOLLOW UP 25/4/2018 Pasien masih merasa lemah pada tangan dan kakinya tidak dapat berjalan dan duduk sendiri seperti orang mau jatuh, tangan dan kaki gemetar (+), mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 130/80 N : 85x/m RR : 20x/m S: 36,70C SpO2: 98% Motorik : 4/4/4/4 Astenia, Tremor e.c. Sindrome Cerebellar (vascular, infeksi, SOP, ggn metabolit dd GBS tipe AMAN H5 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg Inj ranitidine 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x1 Inj MP 4x125 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Propranolol 2x1 Terapi lanjut Rencana CT Scan Cek IgTB, cek VCT

FOLLOW UP 26/4/2018 Pasien sudah mulai merasa lebih baik, gemetar yang terjadi pada pasien sudah mulai berkurang dari sebelumnya, pasien sudah dapat duduk dengan bantuan minimal dari anaknya, tapi pasien masih belum bisa berjalan, mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 150/90 N : 89x/m RR : 18x/m S: 36,70C SpO2: 98% Motorik : 4/4/4/4 Astenia, Tremor e.c. Sindrome Cerebellar (vascular, infeksi, SOP, ggn metabolit dd GBS tipe AMAN H6 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg Inj ranitidine 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x1 Inj MP 4x125 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Propranolol 2x1 Terapi lanjut Rencana CT Scan

FOLLOW UP 27/4/2018 Pasien sudah mulai merasa lebih baik, gemetar yang terjadi pada pasien sudah mulai berkurang dari sebelumnya, pasien sudah dapat duduk dengan bantuan minimal dari anaknya, tapi pasien masih belum bisa berjalan, mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 160/100 N : 92x/m RR : 18x/m S: 36,70C SpO2: 98% MotoArik : 4/4/4/4 Astenia, Tremor e.c. Sindrome Cerebellar (vascular, infeksi, SOP, ggn metabolit dd GBS tipe AMAN H7 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg Inj ranitidine 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x1 Inj MP 4x125 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Propranolol 2x1 Terapi lanjut Rencana CT Scan

FOLLOW UP 28/4/2018 Pasien sudah mulai merasa lebih baik, gemetar yang terjadi pada pasien sudah mulai berkurang dari sebelumnya, pasien sudah dapat duduk dengan bantuan minimal dari anaknya, tapi pasien masih belum bisa berjalan, tidak berkurang sensasi raba mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 160/100 N : 92x/m RR : 18x/m S: 36,70C SpO2: 98% Motorik : 4/4/4/4 Astenia, Tremor e.c. Sindrome Cerebellar (vascular, infeksi, SOP, ggn metabolit dd GBS tipe AMAN H8 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg Inj ranitidine 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x1 Inj MP 4x125 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Propranolol 2x1 Terapi lanjut Rencana CT Scan

29/4/2018 Pasien sudah mulai merasa lebih baik, gemetar yang terjadi pada pasien sudah mulai berkurang dari sebelumnya, pasien sudah dapat duduk dengan bantuan minimal dari anaknya, tapi pasien masih belum bisa berjalan, tidak berkurang sensasi raba mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 150/70 N : 92x/m RR : 18x/m S: 36,70C SpO2: 98% Motorik : 4/4/4/4 Astenia, Tremor e.c. Sindrome Cerebellar (vascular, infeksi, SOP, ggn metabolit dd GBS tipe AMAN H9 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg Inj ranitidine 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x1 Inj MP 4x125 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Propranolol 2x1 Terapi lanjut Rencana CT Scan Bila stabil, besok BLPL FOLLOW UP

FOLLOW UP 30/4/2018 Pasien sudah mulai merasa lebih baik, gemetar yang terjadi pada pasien sudah mulai berkurang dari sebelumnya, pasien sudah dapat duduk dengan bantuan minimal dari anaknya, tapi pasien masih belum bisa berjalan, tidak berkurang sensasi raba mual (-) muntah (-) pusing(-)   Kesadaran: CM GCS : E4M6V5 TD : 130/80 N : 90x/m RR : 18x/m S: 36,70C SpO2: 98% Motorik : 4/4/4/4 Astenia, Tremor e.c. Sindrome Cerebellar (vascular, infeksi, SOP, ggn metabolit dd GBS tipe AMAN H10 Infus: Asering 20 tpm Injeksi: Inj Piracetam 4x3 gr Inj citikolin 2x500 mg Inj ranitidine 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x1 Inj MP 4x125 mg PO: Diltiazem 30 mg CPG 1x75 mg THP 2x2 mg Propranolol 2x1 Terapi lanjut Rencana CT Scan di RS lain BLPL

TERIMA KASIH 