Dr. Yoke A, dr., Sp.A Alamat Kantor : Jl. Pasteur No. 38 Bandung Tlp : (022) 2035957 /Fax : Pendidikan : S3 Universitas Padjadjaran Bandung Pekerjaan : Dokter FKUNJANI/ RS DUSTIRA Cimahi

KEJANG & KEJANG DEMAM PADA ANAK Yoke A

Emergensi evaluasi kejang! Pertama: apakah memang benar kejang. pasien epilepsi bisa mendapat serangan non epilepsi seperti sinkop Kedua : identifikasi kemungkinan presipitasi kejang Diagnosis hanya dari interpretasi dokter yang diperoleh dari anamnesis dan atau melihat

MEMBEDAKAN KEJANG DAN BUKAN KEJANG Onset Kesadaran Gerakan ekstremits Sianosis Gerakan abn.mata Lama serangan Lidah tergigit/luka lain Dpt diprovokasi Ictal EEG abnormal tiba-tiba terganggu sinkron sering selalu detik-menit Jarang gradual tidak terganggu asinkron jarang beberapa menit Sangat jarang Hampir selalu Hampir tidak pernah

Definisi Manifestasi klinis : Kejang adalah suatu lepas muatan listrik berlebih dan hipersinkron dari sel-sel neuron di otak Manifestasi klinis : konvulsi dan non konvulsi Berlangsung secara intermiten + gangguan kesadaran, tingkah laku, emosi, motorik, sensorik dan atau otonom yang disebabkan lepasnya muatan listrik di neuron otak

Etiologi Kejang Demam Infeksi (meningitis, ensefalitis) Gangguan metabolik (hipoglikemia, hiponatremia, hipoksemia, ggn elektrolit, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati, ggn metabolik bawaan Trauma kepala Keracunan (alkohol, teofilin) Penghentian obat anti epilepsi secara tiba2 Lain2: ensefalopati hipertensi, tumor otak, perdaraham intrakranial, idiopatik

Etiologi Terdapat interaksi 3 faktor : 1. imaturitas otak dan termoregulator 2. Demam ----> kebutuhan O2 me – ningkat 3. Predisposisi genetik ( poligenik, autosomal dominan ) riwayat KD di keluarga

Klasifikasi kejang ILAE 1981 1. Kejang parsial (fokal, lokal) - Kejang fokal sederhana - Kejang parsial kompleks - Kejang parsial yg menjadi umum 2. Kejang umum (Absens, Mioklonik, Klonik< tonik, Tonik-klonik, Atonik 3. Tidak dapat diklasifikasi

KEJANG DEMAM (KD) / FEBRILE SEIZURE/FEBRILE CONVULSION

Definitions and terminology The National Institutes of Health (1980) an event occurring in infancy or childhood Age 3 mo - 5 yrs associated with fever without evidence of intracranial infection or defined cause [2]. The International League Against Epilepsy (1993) a seizure occurring in childhood Age >1 month associated with a febrile illness not caused by infection of the CNS, without previous neonatal seizures or a previous unprovoked seizure, and not meeting the criteria of other acute symptomatic seizures [3]. the American Academy of Pediatrics (AAP) (2008) a seizure occurring in febrile children Age 6 - 60 mo do not have an intracranial infection, metabolic disturbance, or history of a febrile seizure. Tidak termasuk anak kejang tanpa demam ( AAP 1996, Konsensus 2004, AAP 2008, 2011)

Definisi ILAE, 1980 : Kejang didahului demam pada anak usia > 1 bulan, (paling sering usia 6 bln – 5 th ), pada kenaikan suhu tubuh (rektal > 38º C) Bukan disebabkan oleh infeksi SSP, gangguan metabolik, dan tidak pernah ada riwayat kejang tanpa demam atau kejang neonatus (consensus Development Panel, 1980 UKK Neuroped 2016).

KEJANG DEMAM Bentuk kejang yang paling sering 4-5% anak pernah mengalami 1 x KD ( Nelson – Ellenberg, 1976 ) Orang tua cemas, anak “rentan” Benign ? Prognosis ?

Epidemiologi 2-5 % populasi anak usia 6 bulan sampai dengan 5 tahun, dengan puncak usia 18 bulan. Sebagian besar kejang demam sederhana, kejang demam kompleks hanya 35% 16% kasus berulang dalam 24 jam

Kejang Demam Sederhana Klasifikasi Karakteristik Kejang Demam Kompleks Kejang Demam Sederhana Durasi <15 menit Bentuk bangkitan Fokal/kejang umum didahului fokal Umum tonik dan atau klonik Rekurensi dalam 24 jam Ada Tidak ada Gejala fokal pascaiktal ada

Manifestasi Klinis Terjadinya bangkitan kejang pada anak-anak, sebagian besar bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat. Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam Sifat bangkitan dapat berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal

Febrile Seizure Plus (FS +) : KD menetap > 6 tahun, atau KD disertai kejang tanpa demam atau epilepsi sebelum anak berumur 6 tahun Generalized Epilepsy with Febrile Seizure plus (GEFS+): adalah suatu sindrom epilepsi yang berhubungan kuat dg f aktor genetik (autosomal dominan) dg berbagai gejala a.l KD, FS+ dan berbagai jenis epilepsi dalm suatu pedigri keluarga yang tdd banayk kasus KD, FS+ atau epilepsi

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik dan neurologik, apabila kesadaran baik dengan penyebab demam yang jelas tidak perlu pemeriksaan lab lain Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis Kejang/gejala menyerupai kejang Ada demam/berapa lama, pola demam Preiktal, saat iktal/pasaca iktal→ menentukan proses intra/ekstra kranial Sumber infeksi demam

Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : kesadaran, kesan sakit Kesadaran : Kuantitatif (Glasgow Coma Scale) kualitatif Tanda vital : Suhu, laju denyut nadi, laju nafas ,Tekanan darah Lingkar kepala , Ubun2Besar Pemeriksaan Fisik Umum Mencari tanda-tanda penyebab infeksi yang dicurigai pada pemeriksaan fisik : ISPA , OMA, Diare disentri,Infeksi saluran kemih

Pemeriksaan Neurologi Ubun - ubun besar: membonjol/tidak Tanda-tanda perangsangan meningeal : KK Brundzinsky I/II/III, Kernig 's sign Pemeriksaan syaraf otak I-XII : Normal/Abnormal Pemeriksaan motorik : Kekuatan : parese/normal,Tonus otot,Bentuk (trofi) otot Pemeriksaan reflex : APR/KPR Patologis/reflek perkembangan (Moro, Sucking, Rooting, ATNR, plantar/palmar grasp)

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab demam Pemeriksaan elektrolit, glukosa dilakukan atas indikasi ( bila ada muntah2, atau diare )

Pungsi lumbal Indikasi pungsi lumbal adalah menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Pungsi lumbal tidak dilakukan secara rutin pada setiap anak KD. Bila terdapat kecurigaan meningitis harus dilakukan LP

Lanjutan Pada bayi < 12 bulan perlu diberi perhatian khusus oleh karena gejala meningitis sering tidak jelas. Anjuran pungsi lumbal pada bayi : 1. Bayi < 12 bln harus dilakukan LP 2. Bayi usia 12 – 18 bln dianjurkan LP 3. Bayi > 18 bln, LP tidak dilakukan secara rutin AAP, the neurodiagnostic evaluation of the child with first simple febrile seizures. Pediatrics, 1996

terdapat Tanda dan gejala rangsang meningeal Lanjutan Indikasi Pungsi Lumbal… Konsensus UKK 2016 : terdapat Tanda dan gejala rangsang meningeal Terdapat kecurigaan adanya infeksi SSP berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis Dipertimbangkan pada anak dengan kejang disertai demam yang sebelumnya telah mendapat antibiotik dan pemberian antibiotik tersebut dapat mengaburkan tanda dan gejala meningitis.

ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG) Elektroensefalografi tidak diperlukan, terutama pada kejang demam sederhana/ tanpa defisit neurologis. EEG tidak dapat memprediksi epilepsi atau berulangnya KD. Konsensus UKK neurologi IDAI 2016: Kejang fokal Abnormalitas EEG dapat berkaitan dengan risiko epilepsi, bukan indikasi terapi profilaksis CT/MRI kepala tidak diperlukan pada kejang demam sederhana maupun kompleks, harus dilakukan pada makro/mikrosefali, kelainan neurologi yang menetap terutama lateralisasi.

Penatalaksaan yang terbaru... Tatalaksana : Saat kejang akut Antipiretik Saat kejang sudah berhenti Edukasi orang tua

Saat kejang : dilakukan sesuai dengan algoritme SE Setelah kejang berhenti : Profilaksis atau tidak Profilaksis intermiten dan kontinyu Antipiretik : Tidak mengurangi risiko berulangnya kejang Memberi rasa nyaman bagi pasien Parasetamol atau ibuprofen Mengurangi kekhawatiran orang tua

Phenytoin 20mg/kg/iv (20min /50ml NS) ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF Diazepam 5-10mg/rect max 2x jarak 5 menit 0-10min Prehospital Monitoring Hospital/ED Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io (rate 2mg/min, max dose 20mg) Airway 10-20min Vital sign Breathing Circulation atau EKG Gula darah Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus atau Serum Elektrolit NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (rate <2mg/min) (Na, K, Ca, Mg, Cl) Analisa Gas Darah Koreksi kelainan Phenytoin 20mg/kg/iv (20min /50ml NS) Max 1000mg Pulse oxymetri ICU/ED 20-30min drug blood level Note : Aditional 5-10mg/kg/iv Phenobarbitone 30-60min 20mg/kg/iv (rate >5-10min; max 1g) Note : Jika preparat (+) ICU Refracter Pentotal - Tiopental Propofol 3-5mg/kg/infusion Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Dilanjut infus 2 – 4 mg/kg/iv

Tatalaksana Akut Biasanya kejang berlangsung singkat, berhenti sebelum dibawa ke dokter Bila kejang masih berlangsung, tatalaksana kejang akut: diazepam per rectal 0,5 mg/kg/kali, atau BB < 12 kg : 5 mg BB > 12 kg : 10 mg Maksimal 2 x pemberian

Penatalaksanaan Pemberian obat saat demam antipiretik Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti mengurangi risiko berulangnya kejang (Level I, rekomendasi E) Dosis parasetamol yang digunakan adalah 10-15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen 5-10 mg/kg/kali diberikan 3-4 kali sehari yang diberikan pada saat demam. (Camfield dkk, 1980; Schnaiderman dkk, 1993)

Rekomendasi Profilaksis Dengan pengetahuan bahwa kejang demam merupakan keadaan benigna dan pertimbangan efek samping obat, profilaksis diberikan dalam jangka pendek kecuali pada kasus yang sangat selektif dapat diberikan profilaksis terus menerus AAP. Cpmmittee on drugs. Behavioural & cognitive effect of anticonvulsant therapy. AAP. Practice parameter: longterm treatment of the child with simple febrile seizure.

TERAPI PROFILAKSIS Intermitten Kontinyu Rekomendasi baru Hanya pada saat demam Diazepam oral/rektal Kontinyu Diberikan setiap hari selama 1 tahun Asam valproat Rekomendasi baru KD : benign, tidak diberikan apapun Rasio bermanfaat dan efek samping obat

Menurunkan rekurensi kejang demam dalam waktu 6 bulan sampai dengan 2 tahun, dengan efek samping obat sebesar 30-40%. Tidak menurnkan risiko terjadinya epilepsi Pada kasus kejang demam sederhana tidak direkomendasikan pemberian profilaksis intermitten/kontinyu. Pada kasus kejang demam kompleks tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan pemberian profilaksis intermiten/kontinyu.

Pengobatan antikonvulsan rumat (terus menerus ) Dipertimbangkan apabila ada riwayat KD status epileptikus. Anak mengalami kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang Obat yang bisa diberikan: Asam Valproat 20-40 mg/kgBB/hari, selama 1 tahun Diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan Efek samping, dapat menyebabkan gangguan fungsi hati

Prognosis Ada 2 risiko yaitu Berulangnya kejang demam (50% biasanya pada tahun pertama) Epilepsi (2-4%)

Prognosis Prediktor berulangnya kejang: Usia <12 bulan Riwayat keluarga kejang demam Suhu saat kejang tidak terlalu tinggi & durasi yang singkat Bila semua faktor risiko ada kemungkinan berulang 80 %, satu faktor 10 – 15% (Berg dkk, 1992; Knudsen,1996)

Faktor risiko berulangnya KD Secara keseluruhan 30-35% 50-65% awitan kejang I usia < 12 bulan, < 20% awitan kejang I usia > 12 bulan Mayoritas (50-75%) rekurensi terjadi pada 1 tahun pertama setelah awitan kejang

Prognosis Risiko epilepsi KDS 1–2%, KDK 5–10% (Millichap dan Millichap 2015) Faktor risiko definitif menjadi epilepsi Gangguan neurologis nyata sebelum/sesudah kejang kejang Kejang demam kompleks Riwayat epilepsi pd OT/saudara kandung , mungkin berhubungan dengan GEFS+ FS+ Riwayat KD yang sangat sering berulang Tanpa f risiko epilepsi 2%, 1 f risiko 3%, 2 atau 3 f risiko 13% (Nelson dan Ellenberg, 1976)

Edukasi pada orang tua : Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya benign Memberikan cara penanganan kejang Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali Tidak ada bukti bahwa terapi akan mengurangi kejadian epilepsi

Tip’s untuk orang tua Orangtua harus mengetahui pada suhu berapa anak mengalami kejang Sediakan termometer – ukur suhu tubuh setiap anak demam Sediakan diazepam oral (puyer, sirup). Berikan pada suhu di atas 38,5oC

Tip’s untuk orang tua Sediakan diazepam rektal. Berikan bila suhu > 39oC atau anak kejang Bila anak kejang: Tetap tenang, miringkan posisi anak, longgarkan pakaian, perhatikan jalan napas, jangan memasukkan apapun kedalam mulut, berikan diazepam rektal Diazepam rektal hanya boleh 2x, → ke RS Temani anak sewaktu kejang, 10 menit setelah kejang

EDUKASI UNTUK ORANG TUA Sulit/sangat sulit. Kekhawatiran orang tua sulit menerapkan rekomendasi yang dipaparkan oleh AAP (American Academy of Pediatric). Profilaksis intermiten dengan diazepam Profilaksis kontinyu hanya diberikan, jika : orang tua sangat khawatir Profilaksis intermiten gagal episode kejang demam sering

Simpulan Kejang ? ,emergensi, sering pada anak KD adalah kejang akibat demam ok proses ekstrakranium Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi Laboratorium, LP, EEG Pengobatan Antipiretik, diazepam oral, diazepam rektal (intermitten) Asam valproat selama 1 tahun (rumatan) Edukasi bagi orang tua – ukur suhu, cara pemberian obat dan penanganan kejang 1/11/2019

THANK YOU