LAPORAN KASUS STROKE INFARK PEMBIMBING: dr. Nuktadir Setiawan, SpS, MSc DISUSUN OLEH: Andhitya WP Teibang 1620221216

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny M Usia : 74 tahun No RM : X44X90-2018 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kebondalem Jambu Kab. Semarang Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal Masuk : 27 Maret 2018

Tangan dan kaki kanan lemah ANAMNESA 5 Jam SMRS -tangan kanan tiba-tiba lemah saat sedang memasak -tidak menjalar ke kaki kanan maupun anggota tubuh bagian kiri. 2 Jam SMRS -kaki kanan lemah sehingga pasien sulit berjalan sendiri dan tidak mampu menopang dirinya sendiri - berbicara pelo. IGD RSUD Ambarawa - Lemah anggota gerak kanan - Bicara pelo - Nyeri kepala - Mual - Muntah 1x isi makanan - Penurunan kesadaran (-) - Kejang, sesak napas, demam, batuk, pilek, baal pada ekstremitas disangkal Tangan dan kaki kanan lemah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU KELUARGA Hipertensi : diakui Keluhan serupa : disangkal P jantung dan paru : disangkal P Diabetes : disangkal Kejang : disangkal Keganasan : disangkal Operasi sebelumnya : disangkal Trauma kepala : disangkal KELUARGA Keluhan serupa : disangkal P jantung : disangkal P stroke : disangkal

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, PRIBADI Berprofesi sebagai ibu rumah tangga dan petani. tinggal dirumah bersama anak dan menantunya saja. tinggal di lingkukan padat penduduk dengan higienitas yang cukup baik Kesan ekonomi cukup. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Pasien jarang berolahraga. Pasien suka memakan makanan yang asin dan bersantan.

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem neurologis : kelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala, mual, muntah. Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan Sistem integumen : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME Pasien laki-laki usia 51 tahun datang keluhan utama kaki dan tangan kanan lemah yang terjadi tiba-tiba dari 4 jam sebelum masuk rumah sakit dan menetap sampai saat ini, keluhan disertai mendadak sulit berjalan dan berbicara pelo. Tidak ada keluhan pusing, mual, muntah menyemprot, baal, kejang dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal. Riwayat hipertensi diakui, riwayat keluhan serupa disangkal, riwayat penyakit stroke disangkal. Pasien bekerja sebagai penjual sayur, tinggal di lingkungan padat penduduk higienitas cukup baik, punya kebiasaan merokok 1 bungkus/hari, minum kopi dan suka masakan asin serta gorengan.

DISKUSI 1 Didapatkan adanya suatu kelemahan pada anggota gerak kanan. Kelemahan yang terjadi pada pasien hanya satu sisi yang terjadi tiba tiba dan menetap. Kelainan tersebut disebut paresis. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya kekuatan otot sehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas. Pada pasien ini terjadi paresis pada satu sisi anggota gerak tangan dan kaki yaitu sebelah kanan sehingga disebut hemiparesis dekstra Selain itu, didapatkan adanya defisit neurologis lainnya yaitu adanya bicara pelo yang terjadi tiba-tiba dan menetap bersamaan dengan munculnya kelemahan anggota gerak. Sebelumnya pasien dapat berbicara dengan baik tanpa kesulitan. Defisit neurologis akut yang terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas berupa trauma dan gejala infeksi sebelumnya mengarah ke suatu lesi vaskuler serebri karena onsetnya yang mendadak. Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh pasien, hal ini mengarahkan pada kemungkinan lesi vaskular serebri yang terjadi adalah pada sisi kontralateralnya, pada pasien ini yaitu di hemisfer sinistra

Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular, karena onset lesi vaskular timbul secara mendadak sehingga pada pasien ini mengarah pada suatu keadaan yang disebut stroke Gejala klinis pasien sesuai dengan gejala klinis dari stroke infark, namun untuk mendiganosa stroke infark dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut tidak hanya hanya dari anamnesa saja. Selain itu, pasien memiliki faktor risiko terhadap terjadinya penyakit stroke, i adalah riwayat hipertensi,kebiasaan mengkonsumsi rokok,kebiasaan makan gorengan dan asin serta usia dan jenis kelamin. Usia lanjut adalah salah satu faktor resiko stroke yang paling kuat dan jenis kelamin laki-laki adalah memiliki predileksi angka kejadian stroke yang lebih tinggi dibanding wanita.

Klinis : Hemiparese dekstra, disartria DIAGNOSIS SEMENTARA Klinis     : Hemiparese dekstra, disartria Topis : Korteks hemisfer sinistra Etiologi : Strokei infark dd stroke

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6 Tanda Vital : Tek. Darah : 219/144 mmHg Nadi : 78x/menit, reguler, isi cukup Pernapasan : 22x/menit Suhu : 36,3 º C Saturasi : 97% (tanpa oksigen)

PEMERIKSAAN UMUM MATA KEPALA Conjungtiva anemik (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor Ø 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+) KEPALA normocephal, distribusi rambut merata, warna putih tidak mudah dicabut, HIDUNG Nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-) TELINGA Normotia, deformitas (-), discharge (-/-), ottorhea(-) LEHER simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), brudzinski I (-) MULUT bibir sianosis (-), parese (+/-) PEMERIKSAAN UMUM

Pulmo Cor Abdomen I: simetris, normochest, retraksi (-) Pa: stem fremitus kanan = kiri Pe: sonor seluruh lapangan paru Au: Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/- Pulmo I: ictus cordis tak tampak Pa: ictus cordis tak teraba Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal Au: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) Cor I : datar, supel Au : bising usus (+) normal Pe : timpani semua kuadran Pa:supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-),defans muskuler (-) Abdomen

Simetris Sianosis (-/-) Akral hangat (+/+) CRT<2 detik Ekstremitas Status Psikiatri Tingkah Laku : Normoaktif Perasaan Hati : Normotimik Orientasi : Baik Kecerdasan : Dalam batas normal Daya Ingat : Dalam batas normal

Gerakan Abnormal : Tidak ada Cara berjalan : Tidak bisa dinilai Status Neurologis : Sikap tubuh : Simetris Gerakan Abnormal : Tidak ada Cara berjalan : Tidak bisa dinilai Ekstremitas : Lateralisasi dekstra

Saraf Kranialis

Fungsi Motorik

Reflek Fisiologis Reflek Patologis : Babinski : +/- Chaddock : +/- Refleks Biceps Meningkat Normal Refleks Triceps Refleks ulna dan radialis Refleks Patella Refleks Achilles Reflek Patologis : Babinski : +/- Chaddock : +/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Gonda : -/- Schaeffer : -/- Rossolimo : -/- Mendel-Bechtrew : -/- Hoffman : -/- Tromner : -/-

FUNGSI SENSORIK Kanan Kiri Eksteroseptif Terasa Rasa nyeri Rasa raba   Kanan Kiri Eksteroseptif Terasa Rasa nyeri Rasa raba Rasa suhu Propioseptif Rasa gerak dan sikap Rasa getar Diskriminatif Rasa gramestesia Rasa barognosia Rasa topognosia

PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL Kaku Kuduk : - Kernig sign : - Brudzinski 1 : - Brudzinski 2 : - Brudzinski 3 : - Brudzinski 4 : - PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR Fungsi luhur : normal Fungsi Vegetatif : BAK lancar dengan pispot, BAB belum selama perawatan

SKOR SIRIRAJ ALGORITMA GAJAH MADA ( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 0,1 x 144 ) - ( 3 x 1 ) – 12 = - 0,6 Hasil dari Siriraj -1 s/d 1 yang berarti masih meragukan ALGORITMA GAJAH MADA Nyeri kepala (-) Penurunan kesadaran (-) Refleks Babinski (+) Dalam kasus ini didapatkan hanya reflex Babinski yang positif yang artinya stroke yang terjadi adalah stroke infark atau stroke non hemoragik

PEMERIKSAAN LAB

CT SCAN Kesan : Tampak lesi hypodens pada daerah capsula interna crus posterior Sn dengan HU 22.0 Tak tampak lesi hyperdens dan hypodens pada parenkim otak Tak tampak midline schiffting Gambaran SNH di daerah capsula interna crus Posterior Sinistra

DISKUSI II Pada pemeriksaan fisik status generalisata tidak didapatkan penurunan kesadaran dengan penilaian GCS yang baik. Pada pemeriksaan tanda vital didapatka TD 214/144mmHg yang masuk pada kategori hipertensi grade II, hal ini merupakan faktor resiko terjadinya Stroke. Pada pemeriksaan status psikiatri tidak ditemukan adanya kelainan seperti perilaku tidak normal atau hilangnya ingatan. Pada pemeriksaan neurologis saraf kranialis ditemukan adanya pares nervus XII karena lidah deviasi dekstra dan terdapat disartria, ditemukan juga adanya parese nervus VII karena devisi sudut bibir yang merot. Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan adanya gerak terbatas pada anggota gerak sisi kanan, kelemahan kekuatan otot di sisi kanan tubuh, peningkatan tonus pada tangan dan kaki kanan. Hal ini disebabkan adanya lesi pada korteks motorik yang mengatur pergerakan otot. Peningkatan refleks fisiologis (+) pada ekstremitas yang lemah

DISKUSI II Peningkatan refleks fisiologis terjadi karena hilangnya pegaruh inhibisi ke motor neuron Refleks patologi positif pada ekstremitas yang mengalami kelemahan, adanya refleks babinski (+), chaddock (+). Temuan-temuan tersebut merupakan tanda khas pada lesi SSP atau lesi UMN Tidak ada kelainan sensoris kemungkinan kaena lesi infark tidak melibatkan korteks somatosensoris Skor Siriraj didapatkan hasil -0,6 yang interpretasinya adalah jika skor -1 s/d 1 maka hal ini masih meragukan. Perasat lain yaitu algoritma Gajah Mada dengan menilai 3 gejala yaitu penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks babinski. Pada pasien hanya ada refleks babinski (+), sehingga pasien dimasukkan ke dalam jenis stroke infark.

DISKUSI II Hasil pemeriksaan lab didapatkan leukosit meningkat, LDL kolesterol dan cholesterol meningkat, serta trigliserid yang tinggi. Hal ini merupakan faktor resiko penyakkit stroke Hasil CT scan kepala tanpa kontras merupakan Golden Diagnosis dalam penegakan diagnosis jenis stroke. Hasilnya terdapat gambaran hipodens pada daerah capsula interna crus posterior Sn dengan HU 22.0 hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan stroke perdarahan, dan juga adanya massa pada otak. Lesi yang terjadi pada hemisfer sinistra ini yang menyebabkan hemiparesis sisi kontralateralnya yaitu hemiparesis dekstra, serta lesi di bagian capsula interna biasanya menunjukan gejala khas parese N.VII dan N.XII pada pasien yaitu bibir merot dan lidah pelo.

DIAGNOSA AKHIR Klinis : Hemiplegi dextra, Disartria, Parese N.VII dan N.XII Topis : Capsula interna sinistra Etiologi : Srtroke Infark

Tata Laksana Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Inj. Piracetam 4 x 3 gr Inj. Citicolin 2 x 500 mg Inj. Ranitidine 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1 x 1 P.o Ingatol 2 x 1 P.o Cilostazol 2 x 1 P.o Clopidogrel 1 x 75 Non Medikamentosa Tirah baring Edukasi keluarga mengenai penyakitnya Rehabilitasi Medik

DISKUSI III IVFD RL 20 tpm Injeksi piracetam 4 x 3 gr-> Meningkatkan ATP otak sehingga ada perbaikan defisit neurologi Injeksi Ranitidin 2×1 amp -> Gastroprotektor Injeksi Citicolin 2 x 500 -> perbaikan membran sel saraf Injeksi Mecobalamin 1 x 1 -> metabolit dan vit B12 untuk memelihara fungsi saraf Peroral Cilostazol 2x1mg -> anti platelet mencegah agregasi trombosit Peroral Clopidogrel 1 x 75 -> mencegah agregasi platelet Peroral Ingatol 2 x 1 -> suplemen untuk perbaiki sirkulasi darah serta suplai vitamin B1, B6 dan Vitamin B12

Terima Kasih