BORANG PENCALONAN ANUGERAH PENTADBIR UTM PEJABAT PENDAFTAR BAHAGIAN PENGURUSAN MODAL INSAN UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA 81310 UTM JOHOR BAHRU JOHOR Telefon : 07 5530473/30450/30470 Faks : 07 5561722 GAMBAR UKURAN PASPORT BORANG PENCALONAN ANUGERAH PENTADBIR UTM NOTA: 1. Sila isikan maklumat dengan lengkap dan tepat menggunakan HURUF BESAR. 2. Borang permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses. 3. Sila sertakan CV dan bukti. A. MAKLUMAT PERIBADI NAMA PENUH SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN: JABATAN/FAKULTI: TELEFON PEJABAT: TELEFON BIMBIT: EMAIL: NO.KAD PENGENALAN: NO. PEKERJA: TEMPAT LAHIR : TARIKH LAHIR : B. MAKLUMAT PERKHIDMATAN DI UTM JAWATAN: GRED JAWATAN: FAKULTI/JABATAN: TARIKH MULA BERKHIDMAT: TEMPOH BERKHIDMAT: STATUS JAWATAN:

C. MAKLUMAT PENGALAMAN KERJA JAWATAN: TEMPOH PERKHIDMATAN: JABATAN BIDANG TUGAS DARI: HINGGA:

1. KEPIMPINAN (ROLE MODEL) 20 MARKAH D. KRITERIA ANUGERAH 1. KEPIMPINAN (ROLE MODEL) 20 MARKAH a) Pakar rujuk/penglibatan dalam bidang seperti Pengurusan, Pentadbiran Sukan, Kebudayaan, IT dan sebagainya Skema Pemarkahan Penglibatan/ Peranan UTM (A) Dalam Negara (B) Luar Negara (C) Ahli Panel 1 3 5 Perunding Juri Fasilitator/ Penceramah Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti berkaitan penglibatan. Bil Penglibatan/ Peranan Rujukan (A) (B) (C) Jumlah Markah Contoh : Dilantik sebagai Penceramah Kursus Induksi UTM Lampiran 1 (A) 1

ISO/AKNC/OSHA/WEBO/5S dll. 2. PENGURUSAN & PENTADBIRAN (15 MARKAH) a) Khusus berkaitan dengan Kerja Hakiki - Markah prestasi tahunan bagi tempoh 10 tahun kebelakang (diisi oleh urusetia) - (10 markah) Pencapaian unit yang dianggotai sepanjang perkhidmatan - (mak. 15 markah) Skema Pemarkahan Anugerah/ Pengiktirafan/ Akreditasi UTM (A) Dalam Negara (B) Luar Negara (C) ISO/AKNC/OSHA/WEBO/5S dll. 1 3 5 Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan. Bil Anugerah/ Pengiktirafan/ Akreditasi Rujukan (A) (B) (C) Jumlah Markah Contoh: Bahagian/Jabatan yang dianggotai menerima AKNC Lampiran 2 (A) 1

3. SUMBANGAN MENERUSI KREATIVITI DAN INOVASI (15 MARKAH) a) Inovasi/Penambahbaikan yang telah dibuat Skema Pemarkahan Contoh: Sistem Komputer/Sistem Kerja/SOP/Peraturan Pekeliling Beli dan Guna (A) Beli dan Ubahsuai (B) Bangunkan Sendiri (C) Inovasi 1 3 5 Penambahbaikan Sistem Sedia Ada 2 Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan Bil Sistem Komputer/Sistem kerja/SOP/Peraturan Pekeliling Rujukan (A) (B) (C) Jumlah Markah Inovasi Contoh : Membangunkan Perisytiharaan Harta Online Lampiran 3 (A1) 5 Penambahbaikan Sistem Sedia Ada Contoh : Menambahbaik Sistem Permohonan Peperiksaan Online Lampiran 3 (A2) 2

Keusahawanan/Penjanaan/Penjimatan Keusahawanan/Penjanaan/Penjimatan 3. SUMBANGAN MENERUSI KREATIVITI DAN INOVASI (15 MARKAH) b) Keusahawanan/ Penjanaan/ Penjimatan Skema Pemarkahan Keusahawanan/Penjanaan/Penjimatan 50K (A) 50K berikutnya (B) Markah 1 +1 Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan. Bil Keusahawanan/Penjanaan/Penjimatan Rujukan (A) (B) Jumlah Markah Contoh : Bahagian/Jabatan yang dianggotai berjaya melakukan penjimatan keatas pembelian perabot sebanyak RM50,000.00 Lampiran 3 (B) 1

4. ANUGERAH DALAM PERKHIDMATAN (10 MARKAH) Anugerah atau Pingat yang pernah diperolehi sepanjang perkhidmatan Skema Pemarkahan Anugerah Jabatan/UTM (A) Dalam Negara (B) Luar Negara (C) Perkhidmatan Cemerlang/Staf Terbaik/Felo Terbaik/dll. 1 3 5 Pingat Kebesaran 2 Olaharagawan/Olahragawati/Pengurus terbaik Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan. Bil Anugerah Rujukan (A) (B) (C) Jumlah Markah Contoh : Dianugerahkan Pingat Kebesaran Negeri Johor Lampiran 4 (A) 3

PERKONGSIAN ILMU (10 MARKAH) Pembentangan/Pengiktirafan Profesionalisma Skema Pemarkahan Perkara UTM (A) Dalam Negara (B) Luar Negara (C) Pembentangan Kertas Kerja/Memberi Ceramah/ Kolokium 1 2 3 Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti berkaitan penglibatan. Bil Perkara Rujukan (A) (B) (C) Jumlah Markah Contoh: Membentangkan kertas kerja dalam konvensyen di UiTM Lampiran 5 (A) 2

6. PENULISAN DAN PENERBITAN (10 MARKAH) Skema Pemarkahan Perkara UTM (A) Dalam Negara (B) Luar Negara (C) Artikel dalam/ Majalah/ Surat khabar 1 2 3 Artikel dalam Jurnal/Prosiding/Book Chapter Book Chapter Buku Panduan/ Monograf 4 Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti yang berkaitan. Bil Perkara Rujukan (A) (B) (C) Jumlah Markah Contoh : Menghasilkan Buku Pengurusan Modal Insan Lampiran 6 (A) 3

7. PENGLIBATAN DALAM NGO, SUKAN DAN KEMASYARAKATAN (10 MARKAH) Skema Pemarkahan Jawatan UTM (A) Daerah/Taman (B) Negeri (C) Negara (D) Antara bangsa (E) Pengerusi 5 6 7 10 Timbalan Pengerusi 4 9 Setiausaha 3 8 Bendahari 2 Lain-lain/AJK/ Penaung/Penasihat 1 Mewakili Acara Sukan/ Sukan Antara Jabatan Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti berkaitan penglibatan. Bil Jawatan Rujukan (A) (B) (C) (D) (E) Jumlah Markah Contoh : Merupakan Setiausaha Masjid Taman Indah Lampiran 7 (A) 3

8. PENGLIBATAN DALAM BADAN PROFESIONAL (10 MARKAH) Skema Pemarkahan Jawatan UTM (A) Negeri (B) Negara (C) Antarabangsa (D) Pengerusi 5 6 7 10 Timbalan Pengerusi 4 9 Setiausaha 3 8 Bendahari 2 Lain-lain AJK Penaung Penasihat 1 Ahli - Dilengkapkan oleh calon. Sila kemukakan bukti berkaitan penglibatan. Bil Jawatan Rujukan (A) (B) (C) (D) Jumlah Markah Contoh : Merupakan Ahli dalam MIA Lampiran 8 (A) 1

Tandatangan : ………………………….. E. MARKAH PENILAIAN PRESTASI 10 TAHUN (Diisi oleh Urusetia) Tahun 2005 % Tahun 2010 % Tahun 2006 % Tahun 2011 % Tahun 2007 % Tahun 2012 % Tahun 2008 % Tahun 2013 % Tahun 2009 % Tahun 2014 % F. PERAKUAN CALON Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah betul. Saya memahami bahawa sekiranya ada antara maklumat atau dokumen sokongan yang disertakan didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dengan sendirinya dan saya juga boleh diambil tindakan tatatertib …………………………… …………………………… Tarikh Tandatangan G. PERAKUAN KETUA JABATAN Permohonan : Diperakukan / Tidak Diperakukan Ulasan ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………….. Tarikh Tandatangan : ………………………….. Cop Rasmi 12

Tandatangan : ………………………….. H. PERAKUAN URUSETIA Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan Markah Keseluruhan : Ulasan ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………….. Tarikh Tandatangan : ………………………….. Cop Rasmi