LAPORAN KASUS STROKE INFARK Pembimbing dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MsSc Disusun Oleh: Debby Sherly Amanda 1610221109 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA PERIODE 16 April – 19 Mei 2018

Identitas Pasien Nama : Tn.R Umur : 82 Thn 3 Bln Alamat : Kupang Pekerjaan : Swasta Agama : Islam No. RM : 073003-20xx Masuk RS : 23 April 2018 Keluar RS : 29 April 2018

Anamnesis Keluhan Utama Kelemahan pada tangan dan kaki kanan, dan sulit bicara sejak 3 jam SMRS

RPS Pasien datang dengan diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Ambarawa pada tanggal 23 April 2018 pada jam 19.35 WIB dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kanan sejak 3 jam SMRS Setelah keluar dari kamar mandi, Tn.R tiba-tiba merasakan kesemutan pada tangan kanan dan kaki kanan. Kejadian ini terjadi pada saat siang hari. Karena merasa kesemutan akhirnya pasien istirahat dan tidur siang Saat di tanyakan adanya riwayat pingsan, jatuh, mual, muntah, nyeri kepala serta nyeri dada, pasien dan keluarga pasien menyangkal. Saat di tanyakan apakah pernah mengalami hal serupa sebelumnya, atau pernah di rawat dengan keluhan serupa, pasien dan keluarga pasien menyangkal. Keluarga mengatakan bahwa kejadian ini adalah pertama kalinya yang di alami pasien. keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba. Sebelumnya, pasien sedang tidak beraktivitas berat dan hanya sedang duduk sambil membaca koran dan sedikit sambil berbincang-bincang dengan keluarga di rumah. Setelah itu Tn.R pergi ke kamar mandi untuk BAK Pada saat bangun tidur, pasien merasakan anggota gerak kanan terasa lemah dan sulit untuk di gerakan. Pada saat kaki dan tangan kanan di angkat terasa semakin memberat. Selain itu, keluarga juga mengatakan bahwa pasien tidak dapat berbicara dan muka memerot. Pada saat itulah keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit Saat di tanyakan pada riwayat penyakit lainnya seperti darah tinggi dan penyakit gula. Pasien dan keluarga pasien menyangkal. Namun penyangkalan ini tidak di sertai dengan pemeriksaan medis. Hanya dari perkiraan yang di rasakan pasien terhadap tubuhnya Saat di tanyakan apakah keluarga pasien pernah mengalami hal serupa, keluarga pasien menyangkal. Dan pada saat di tanyakan apakah keluarga pasien pernah mempunyai darah tinggi dan riwayat penyakit gula, hal tersebut di sangkal.

Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung bawaan : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Kejang : Disangkal Riwayat penyakit ginjal : : Disangkal Riwayat Keganasan : Disangkal RPD Riwayat penyakit serupa disangkal   Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal RPK

Pasien dulu merupakan seorang pekerja swasta Pasien dulu merupakan seorang pekerja swasta. Namun kini pasien sudah tidak bekerja lagi. Akan tetapi Pasien sudah memiliki usaha sendiri berupa investasi jual beli tanah. Pasien mengaku suka minum kopi setiap pagi dan merokok sehari sebungkus. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal. Riwayat suka makanan yang asin disangkal, riwayat makan makanan yang berminyak disangkal. Kini rutinitas sehari-hari pasien lebih banyak di rumah. Dan pasien mengaku tidak rutin berolah raga waktu usia muda dan usia Tua RSOSEK

Anamnesis Sistem Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (-), lebih sering tidur tapi mudah dibangunkan (+) kelemahan anggota gerak dekstra (+) Sistem kardiovaskular : Riwayat hipertensi (-), Riwayat Penyakit jantung bawaan (-) Sistem respiratorius : sesak napas (-), batuk (-) Sistem gastrointestinal : Nyeri epigastrium (-), mual (-), Muntah (-) Sistem urogenital : kelainan ginjal (-), BAK normal Sistem Neurologi : kelemahan anggota gerak sebelah kanan (+), afasia (+), porot (+), kesemutan (+) Sistem integumentum : ruam (-), memar (-)

Resume Anamnesis Pasien laki-laki usia 82 tahun datang dengan diantar keluarga ke IGD dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kanan, tidak dapat bicara dan muka perot. Keluarga pasien mengatakan keluhan lemah pada tangan dan kaki kanan, tidak dapat bicara serta muka perot dirasakan sejak 3 jam SMRS. Pasien tidak memiliki riwayat HT, DM, dan penyakit yang sama sebelumnya. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat DM dan Hipertensi. Daririwayat kebiasaan, pasien merokok satu bungkus dalam sehari. Pasien mengaku tidak rutin dalam berolah raga semasa muda dan di usia tua

Diskusi I Stroke Hemidefisit Motorik Faktor Resiko  Kelumpuhan nervus VII dan XII yg bersifat sentral Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) Faktor Resiko  DM Gaya hidup : rokok, jarang olah raga Umur

Diagnosis Sementara Diagnosa Tambahan Diabetes melitus tipe 2 Diagnosa klinik : Kelemahan anggota gerak kanan Afasia, Muka perot Diagnosis topik Korteks hemisphere serebri sinistra Diagnosis etiologi Stroke infark dd stroke hemoragik Diagnosa Tambahan   Diabetes melitus tipe 2

Tanda Vital Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 62 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5 derajat celcius Status Generalis Kepala Dalam batas normal THT Thoraks Abdomen Ekstremitas edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-)

Status Neurologis Px. Nervus kranialis Sulit dinilai Px Rangsang Meningeal Kaku kuduk - Kernig sign Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV

Anggota Gerak atas Kanan Kiri Gerakan Terbatas bebas Kekuatan 3 5 Tonus N Refleks fisiologis + Refleks patologis - Sensibilitas Sdn Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri Gerakan Terbatas bebas Kekuatan 3 5 Tonus N Refleks fisiologis + Refleks patologis Babinski (+) Sensibilitas Sdn

Stroke Non Hemoragik / Stroke Infark SKOR GAJAHMADA Penurunan kesadaran (-) Refleks Babinski (+) Nyeri kepala (-) Stroke Non Hemoragik / Stroke Infark

SSS 2,5 x (Derajat Kesadaran) 2 x (Vomitus) 2 x (Nyeri Kepala) 0,1 x (Tekanan Diastolik) + + + 3 x (Atheroma) 12 - - (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) – (3 x 0) -12 - 2,5  SSS < -1  stroke non hemoragik

Pemeriksaan Penunjang HASIL NILAI RUJUKAN   Hemoglobin 15.2 (N) 13.2 - 17.3 g/dl Eritrosit 4.79 4.4 - 5.9 juta Hematokrit 44.1 40-52 % Leukosit 9.77 3.5 – 11.0 ribu GDP 159 (↑) 82 - 115 mg/dL G2PP 151 (↑) < 120 mg/dl HbA1C 7.24 (terkontrol kurang baik) 4-6% (Normal)

CT scan Tak tampak massa intra cavum nasi dan sinus para nasal Gambaran SNH di substansia alba lobus temporo occipitalis Sn Cenderung adanya penyempitan/sumbatan pada arteri cerebri media dan posteri Sn.

Diskusi Kedua Pada px fisik didapatkan  Tanda Vital Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 62 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5 derajat celcius pemeriksaan motorik terdapat kelemahan pada tangan dan kaki kanan dengan kekuatan 3/5, pada pemeriksaan refleks patologis didapatkan babinski (+). Pemeriksaan nervus kranialis sulit dinilai karena pasien dalam keadaan terbaring dan tubuh pasien terasa lemah.

Px. Penunjang Tak tampak massa intra cavum nasi dan sinus para nasal Gambaran SNH di substansia alba lobus temporo occipitalis Sn Cenderung adanya penyempitan/sumbatan pada arteri cerebri media dan posteri Sn. CT scan

STROKE Hemoragik Infark Intraserebral Subarachnoid Trombus Emboli

PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK DAN ISKEMIK VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI Usia 40-60 Tidak tentu 40-70 Semua umur Onset Akut (dtk/mnt) Akut (mnt/jam) Bertahap Akut Saat Aktiitas Aktivitas Bangun tidur Sakit kepala ++ ++++ - Muntah Prodromal TIA+++ Kesadaran/Herniasi Otak Cepat koma Variasi dapat koma/normal Normal/ ringan hari ke 3-5 Normal/sedang hari 3-5 Kaku Kuduk ++ jarang ++++ selalu Kelumpuhan Cepat hemiplegi (mnt/jam) Variasi Mendadak berat Afasia/Tanda Kortikal Sering Arterial Sindrom Kadang Selalu Kejang/Rigiditas Sering+++ Kadang++ Jarang

Infark miokard, asma kardial, angina pektoris Riwayat - VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI Reflek Patologis Segera Variasi Lambat Hipertensi Selalu + Kadang N/Hipotensi Jarang Jantung Hipertrofi LV N Aritmia, AF, Infark miokard, asma kardial, angina pektoris Riwayat - Hipotensi/ Diabetes/ Dehidrasi LP/LCS N/darah++ Darah++++ Jernih Bruit Arteri Sering X Foto Shift pineal++ Calcifikasi CT scan Hiperderns Hipoderns Hipodens Optalmoskop Retinopati HT Sub hyaloid Silver wire Arteriografi Shift Aneurisma, AVM Oklusi/stenosis Oklusi/ stenosis Doppler Aliran lambat Hematology Hematokrit/ Diabetes/ hiperlipidemia

Algoritma Skor Gajahmada

Siriraj Stroke Score

Terapi Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Metilcobalamin 1 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 1 Po. CPG 1 x 75 Po. Atorvastatin 1 x 20 Po. Ingatol 3 x 1

Diagnosis Akhir Diagnosis klinis : Afasia, Kelemahan anggota gerak kanan, muka perot Diagnosis topis : Korteks hemisphere serebri sinistra Diagnosis etiologi : Stroke infark

  24/4/2018 25/5/2018 26/4/2018 S Ekstremitas pasien lemah, namun keadaan pasien sudah membaik di banding saat pertama kali masuk IGD. Sudah mulai bisa mulai berbicara walau agak pelo Kelemahan Ekstremitas pasien sudah berkurang, keadaan pasien sudah membaik dan sudah mulai lancar berbicara secara keseluruhan kondisi pasien sudah membaik o KU : Lemah GCS = E4M3V5 TD : 110/70 mmHg N : 95 x/menit R : 20 x/menit S : 36,6 C KU : baik GCS = E4M5V5 N : 80 x/menit S : 36,5 C TD :120/70 mmHg S : 36,7 C A Stroke infark dd stroke P Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Ranitidin 2 x 1 Inj. Metilcobalamin 1 x 1 Po. CPG 1 x 75 Po. Atorvastatin 1 x 20 Po. Ingatol 3 x 1 FISIOTERAPI