LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK PEMBIMBING: dr. Nuktadir Setiawan, SpS, MSc DISUSUN OLEH: R. Siti Farahnur Syaiful R 1710221016 KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSUD AMBARAWA FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA 2018

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. SK Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Baran Dukuh 2/3 Baran Dukuh Ambarawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Status : Menikah No CM : X45X77-2018 Tanggal Masuk : 29 Maret 2018

Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 3 April 2018 (hari ke-5 perawatan) Keluhan utama Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

3 jam SMRS Pasien tiba-tiba merasa tersendat saat berbicara. Sesampainya di rumah, pasien mengeluhkan sesak napas lalu pasien istirahat. Sesak napas yang dirasakan terus-menerus. Sesak napas berkurang jika pasien duduk atau tidur dengan bantal tinggi. Anak pasien menyangkal jika pasien sering terbangun dimalam hari karena sesak.

5 Menit Kemudian Pasien merasakan tangan dan kaki kanannya lemah tiba-tiba, terus-menerus dan tidak menjalar ke anggota tubuh bagian kiri. Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat jatuh sebelumnya. Menurut anaknya, pasien tiba-tiba sulit bicara dan sudah tidak begitu merespons lingkungan sekitar.

2 Jam SMRS Menurut keluarga pasien, pasien sulit diajak bicara dan mata tetap terbuka namun tidak ada kontak mata saat diajak berbicara. Keluhan sesak semakin parah sehingga pasien segera dibawa ke IGD RSUD Ambarawa oleh keluarganya.

IGD RSUD AMBARAWA Pasien dalam keadaan sesak, keringat dingin, lemas, membuka mata spontan namun tidak ada kontak mata, pasien tidak dapat berbicara dan tidak dapat memahami perintah pemeriksa. Menurut keluarga pasien, pasien sebelumnya tidak mengeluhkan adanya kesemutan maupun baal, tidak demam, tidak ada kejang, tidak mual, tidak muntah, dan tidak ada nyeri kepala. Selama sebelum kejadian, BAB dan BAK baik serta pasien dapat berjalan biasa dan bisa berbicara. Selama perawatan, pasien dapat mengunyah dan menelan makanan serta minuman, pasien tidak tersedak atau mengalami kesulitan dalam makan dan minum.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU KELUARGA R. Hipertensi : diakui (8 tahun lalu) R.Keluhan serupa : disangkal R.P jantung dan paru : disangkal R.P DM : disangkal R. Kejang : disangkal R.Keganasan : disangkal R.Operasi sebelumnya : disangkal R.Trauma kepala : disangkal KELUARGA R. Keluhan serupa : disangkal R.P jantung : diakui (Kakak pasien) R.P hipertensi : diakui (Kakak pasien) R.P stroke : diakui (Kakak pasien) R.P DM : disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi Pasien merupakan ibu rumah tangga Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan higienitas cukup baik menurut kelarga pasien Biaya pengobatan ditanggung pribadi Kesan ekonomi pasien cukup Jarang berolahraga Suka masakan asin, bersantan, dan berminyak

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem neurologis : kelemahan anggota gerak kanan, tidak dapat berkomunikasi, tidak dapat memahami perintah pemeriksa, penurunan kesadaran Sistem kardiovaskular : hipertensi Sistem respirasi : sesak napas Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan Sistem integumen : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME Pasien perempuan berusia 45 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Sekitar 3 jam SMRS, pasien tiba-tiba merasa tersendat saat berbicara. Sesampainya di rumah, pasien mengeluhkan sesak napas lalu pasien istirahat. Sesak napas yang dirasakan terus-menerus. Sesak napas berkurang jika pasien duduk atau tidur dengan bantal tinggi.Kemudian, pasien merasakan tangan dan kaki kanannya lemah tiba-tiba, terus-menerus dan tidak menjalar ke anggota tubuh bagian kiri. Sekitar 2 jam SMRS, menurut keluarga pasien, pasien sulit diajak bicara dan mata tetap terbuka namun tidak ada kontak mata saat diajak berbicara.

RESUME Saat di IGD, pasien tidak dapat berbicara dan tidak dapat memahami perintah pemeriksa. Kesemutan maupun baal, demam, kejang, mual, muntah, dan nyeri kepala disangkal. Selama sebelum kejadian, BAB dan BAK baik serta pasien dapat berjalan biasa dan bisa berbicara. Selama perawatan, pasien dapat mengunyah dan menelan makanan serta minuman, pasien tidak tersedak atau mengalami kesulitan dalam makan dan minum.

DISKUSI 1 Dari hasil data alloanamnesis didapatkan adanya suatu kelemahan pada anggota gerak satu sisi yaitu sebelah kanan yang terjadi secara mendadak dan menetap. Kelainan yang terjadi disebut paresis. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya kekuatan otot sehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas. Pada pasien ini terjadi paresis pada satu sisi anggota gerak tangan dan kaki yaitu sebelah kanan sehingga disebut hemiparesis dekstra. Hemiparese yang terjadi pada pasien ini timbul dengan onset mendadak. Selain itu, didapatkan adanya defisit neurologis lainnya yaitu adanya ketidakmampuan pasien dalam berbicara yang juga terjadi tiba-tiba dan menetap bersamaan dengan munculnya kelemahan anggota gerak. Pasien juga mengalami kesulitan dalam mengerti pertanyaan atau pernyataan yang diajukkan kepadanya. Sebelumnya pasien dapat berbicara dan mengerti pembicaran dengan baik tanpa kesulitan.

Defisit neurologis dapat disebabkan oleh lesi neuron motorik baik setingkat sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi. Defisit neurologis akut yang terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas berupa trauma dan gejala infeksi sebelumnya mengarah ke suatu lesi vaskuler serebri karena onsetnya yang mendadak. Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh pasien, hal ini mengarahkan pada kemungkinan lesi vaskular serebri yang terjadi adalah pada sisi kontralateralnya yaitu di hemisfer sinistra karena adanya proses penyilangan saraf di batang otak. Defisit neurologis tidak selalu mengenai keseluruhan saraf motorik, gejala klinis yang diperlihatkan tergantung pada lokasi lesi di korteks motorik otak. Pada pasien ini kemungkinan terjadi hemiparesis yang merupakan jalur saraf motorik kortikonuklearis serta adanya kemungkinan afasia yang disebabkan kerusakan pada bagian otak yang mengandung bahasa (biasanya di hemisfer serebri sinistra) .

Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular, karena onset lesi vaskular timbul secara mendadak sehingga pada pasien ini mengarah pada suatu keadaan yang disebut stroke. Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Pada pasien ini, tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Faktor risiko : hipertensi, dan kebiasaan makan makanan yang asin, bersantan, berminyak.

DIAGNOSIS SEMENTARA Klinis : Afasia, hemiparese dekstra, penurunan kesadaran, akut Topik : Hemisfer sinistra Etiologi : Gangguan serebrovaskular (Stroke infark dd stroke hemoragic)

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : E3M5Vx (afasia) Tanda Vital : Tek. Darah : 219/122 mmHg Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat Pernapasan : 40x/menit Suhu : 36,8 º C

MATA Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), refleks kornea (+/+) KEPALA normocephal, distribusi rambut merata, warna hitam tidak mudah dicabut, HIDUNG Bentuk hidung normal. Tidak tampak deviasi. Tidak tampak adanya sekret. Tidak tampak nafas cuping hidung. TELINGA Bentuk telinga normal, serumen (+), membrane timpani sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik (-) LEHER Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (-), burdzinsky I (-) MULUT Raut muka pasien baik dan tidak terdapat kelainan facies. PEMERIKSAAN UMUM

Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan supraclavicula (-) Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Pekak di basal kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+) melemah, ronkhi (-/-),wheezing (-/-) Pulmo Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V agak ke medial (2 cm) dari linea midclavikularis sinistra Perkusi : Batas kiri bawah: ICS VI linea axillaris anterior sinistra Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dekstra Batas kanan atas: ICS II linea parasternalis dekstra Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (+) sistolik, gallop (-). Cor

Abdomen Inspeksi : Datar, supel. Auskultasi: Bising usus (+), normal (2-6 x menit) Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor baik Abdomen

Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+), pembesaran kelenjar getah bening inguinal (-), laseque (-), kerniq (-) brudzinksi II (-) Ekstremitas Status Psikiatri Tingkah Laku : Sulit dinilai Perasaan Hati : Sulit dinilai Orientasi : Sulit dinilai Kecerdasan : Sulit dinilai Daya Ingat : Sulit dinilai

Gerakan Abnormal : Tidak ada Cara berjalan : Sulit dinilai Status Neurologis : Sikap tubuh : Simetris Gerakan Abnormal : Tidak ada Cara berjalan : Sulit dinilai

Saraf Kranialis

Fungsi Motorik

Reflek Fisiologis Reflek Patologis : Babinski : +/- Chaddock : -/- Refleks Biceps Meningkat Normal Refleks Triceps Refleks ulna dan radialis Refleks Patella Refleks Achilles Reflek Patologis : Babinski : +/- Chaddock : -/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Gonda : -/- Schaeffer : -/- Rossolimo : -/- Mendel-Bechtrew : -/- Hoffman : -/- Tromner : -/-

FUNGSI SENSORIK Kanan Kiri Eksteroseptif Sdn Rasa nyeri Rasa raba   Kanan Kiri Eksteroseptif Sdn Rasa nyeri Rasa raba Rasa suhu Propioseptif Rasa gerak dan sikap Rasa getar Diskriminatif Rasa gramestesia Rasa barognosia Rasa topognosia

PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL Kaku Kuduk : - Kernig sign : - Brudzinski 1 : - Brudzinski 2 : - Brudzinski 3 : - Brudzinski 4 : - PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR Fungsi luhur : Afasia Fungsi Vegetatif : BAK lancar dengan pispot, BAB belum selama perawatan

SKOR SIRIRAJ ALGORITMA GAJAH MADA ( 2,5 x 1 ) + ( 2 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 0,1 x 122 ) - ( 3 x 1 ) – 12 = - 0,3 Hasil dari Siriraj -1 s/d 1 yang berarti masih meragukan ALGORITMA GAJAH MADA Nyeri kepala (-) Penurunan kesadaran (+) Refleks Babinski (+) Dalam kasus ini didapatkan penurunan kesadaran dan reflex Babinski yang positif yang artinya stroke yang terjadi adalah stroke perdarahan intraserebral.

PEMERIKSAAN LAB

CT SCAN Kesan : Gambaran ICH di lobus parietalis sinistra dengan perifocal edema yang relatif mendesak ventrikel lateralis et tertius ke laterodextra, volume perdarahan ± 68.3 cc

DISKUSI II Pada pemeriksaan fisik status generalisata didapatkan adanya penurunan kesadaran dengan penilaian GCS mata tidak adanya kontak mata, pada motorik pasien tidak dapat menggerakan sesuai instruksi pemeriksa dan verbal pasien tidak dapat dinilai. Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah 219/122 mmHg masuk pada kategori hipertensi grade 2, nadi 87x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 40x/mnt dalam batas normal, suhu 36,5 derajat (afebris). Pada pemeriksaan fisik lokalis tidak ditemukan adanya kelainan. Selanjutnya pemeriksaan status psikiatri dan pemeriksaan neurologis saraf kranialis pemeriksaan sulit dinilai karena pasien afasia dan tidak dapat memahami perintah pemeriksa. Tidak ditemukkan adanya lesi nervus IX dan X yang ditandai adanya kesulitan mengunyah dan menelan makanan, karena pasien tidak mengalami kesulitan dalam makan dan minum.

DISKUSI II Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan adanya keterbatasan gerak dan peningkatan tonus pada tangan dan kaki kanan. Hal ini disebabkan adanya lesi pada korteks motorik yang mengatur pergerakan otot. Peningkatan refleks fisiologis juga didapatkan pada ekstremitas yang mengalami kelemahan, hal ini terjadi karena hilangnya pengaruh inhibisi ke motor neuron. Didapatkan adanya refleks patologi yang positif pada ekstremitas yang mengalami kelemahan diantaranya refleks Babinski (+). Temuan-temuan diatas merupakan tanda khas pada lesi susunan saraf pusat atau lesi upper motoric neuron.

DISKUSI II Selanjutnya pada pemeriksaan sensoris juga sulit dinilai karena pasien tidak dapat berkomunikasi dan tidak dapat memahami perintah pemeriksa. Hal tersebut dikarenakan pasien mengalami afasia sehingga terjadi gangguan komunikasi yang disebabkan kerusakan pada area otak yang mengandung pusat bahasa (terutama pada hemisfer serberi sinistra). Menurut Skor Siriraj yang mengandung penilaian kesadaran, ada tidaknya muntah, atheroma dan nilai tekanan diastolik didapatkan skor pada pasien ini adalah -0.3 , berarti meragukan (Skor SSS : -1 s/d 1) sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya. Perasat lain yang biasa digunakkan adalah algoritma gajah mada dengan menilai 3 gejala dan tanda yaitu penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks Babinski. Pada pasien ini didapatkan dua tanda yaitu refleks babinski (+) dan penurunan kesadaran sehingga menurut perasat ini pasien juga dimasukkan kedalam jenis stroke hemoragik.

DISKUSI II Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, kimia klinik dan profil lipid untuk mencari faktor resiko lain yang kemungkinan terlibat pada perjalanan penyakit stroke pada pasien ini. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar kolesterol yang tinggi, hal ini merupakan faktor resiko dari stroke. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang CT Scan kepala yang merupakan Golden Diagnosis dalam penegakkan diagnosis jenis stroke. Hasil CT Scan menunjukkan lesi hiperdens di lobus parietalis sinistra dengan perifocal edema yang relatif mendesak ventrikel lateralis et tertius ke laterodextra dengan volume ±68.3 cc.

DISKUSI II Lesi pada hemisfer sinistra inilah yang menyebabkan hemiparesis dekstra karena jalur saraf motorik yang berasal dari korteks ini bersilangan di dekusasio piramidalis sehingga mempersarafi ekstremitas kontralateralnya. Hal tersebut juga mendukung terjadinya afasia karena perdarahan pada lobus parietalis dapat menekan are broca, wernicke, dan area fasikulus arkuata yang akan menyebabkan gangguan untuk memahami kata-kata, bicara, dan mengulang kata.

Diagnosis klinis : Hemiparesis dekstra DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis : Hemiparesis dekstra Diagnosis topis : Hemisfer sinistra Diagnosis etiologi : Stroke hemoragic

Tata Laksana Medikamentosa Infus D5 dan Asering 20 tpm (selang-seling) Infus Manitol 4x125 cc (tappering off) Inj. Piracetam 3 x 3 gr Inj. Ranitidine 2x1 amp Inj. Citicolin 2 x 500 mg Inj. Mecobalamin 1x1 Aspilet  Tunda Non Medikamentosa Tirah baring Edukasi keluarga mengenai penyakitnya Rehabilitasi Medik

DISKUSI III IVFD RL 20 tpm dan infus D5 Inj. Manitol 4x125 cc (tappering off)  meningkatkan Osmolalitas Plasma dan menarik cairan normal dari dalam sel otak yang osmolarnya rendah ke intravaskuler yang osmolar tinggi, untuk menurunkan oedema Otak. Injeksi piracetam 4 x 3 gr-> Meningkatkan ATP otak sehingga ada perbaikan defisit neurologi Injeksi Ranitidin 2×1 amp -> Gastroprotektor Injeksi Citicolin 2 x 500 -> perbaikan membran sel saraf Injeksi Mecobalamin 1 x 1 -> metabolit dan vit B12 untuk memelihara fungsi saraf

Terima Kasih