ANEMIA APLASTIK PADA PENAMBANG EMAS SKALA KECIL (PESK) Shanti Puji Lestari Dosen Pembimbing : Dr. dr. Astrid W. Sulitomo, MPH, Sp.Ok dr. Suryo Wibowo, MKK, Sp.Ok KARYA ILMIAH 2.2

PENDAHULUAN Anemia aplastic (AA)  insidensi jarang (2-6 kasus per 1 juta penduduk di Eropa, 6-14 kasus per 1 juta penduduk di Asia) namun berpotensi mengancam nyawa Penyebab AA sebagian besar idiopatik  70% beberapa bukti bahwa risiko AA meningkat akibat infeksi virus tertentu, obat, radiasi ionisasi, dan beberapa bahan kimia industri (seperti benzene dan logam berat) Survei di kalangan pekerja industri di seluruh Jepang menunjukkan tingkat kejadian AA yang tinggi Kejadian penyakit ini lebih tinggi di antara orang dewasa usia kerja  faktor lingkungan atau pekerjaan dapat berperan dalam perkembangan penyakit AA

PERMASALAHAN Sebuah kasus AA pada seorang penambang emas skala kecil di Pongkor Sebuah studi kesehatan lingkungan  Konsentrasi timbal (Pb) yang tinggi pada limbah industri pertambangan emas di Jawa Barat Terdapat studi yang membuktikan adanya hubungan antara merkuri dengan anemia termasuk anemia hemolitik dan anemia aplastik Penambang Emas Skala Kecil (PESK) merupakan pekerja informal dimana proses pengolahan emas menggunakan amalgamasi dengan merkuri PAK ?

PERMASALAHAN

TUJUAN Memberikan informasi mengenai penyakit anemia aplastik Mengetahui apakah anemia aplastik yang terjadi pada kasus yang dibahas dalam makalah ini merupakan penyakit akibat kerja, dengan menerapkan 7 langkah diagnosis penyakit akibat kerja.

ILUSTRASI KASUS NamaTn. I Alamat Jl. Desa Cisarua Suka Jaya, RT 001/002, Bogor Usia24 tahun Jenis KelaminLaki-laki AgamaIslam PendidikanTidak tamat SD PekerjaanPenambang emas skala kecil 7 tahun Status PernikahanMenikah Masuk RS9 September 2018 Keluhan utama  badan lemas Keluhan tambahan  riwayat memar-memar di kulit yang hilang timbul

2 tahun SMRS - Lemas badan sejak 1 tahun  dirawat di RS Leuwiliang Bogor  Hb 2,8 - Pasien berhenti bekerja - Lemas sering berulang  1-2 bulan sekali,berulang kali dirawat - Setiap kali transfusi menghabiskan 4- 6 kantong darah 1 tahun SMRS - Keluhan lemas tubuh disertai memar - memar pada permukaan kulit, hilang timbul 6 bulan SMRS - Dirawat dengan keluhan yg sama  dirontgen dada di RS PMI, dikatakan normal tidak ada masalah pada paru- parunya 2 bulan SMRS -Lemas sepanjang hari, berkunang-kunang, hampir pingsan. -Mual (+), memar di tubuh hilang timbul (+) -Demam, sesak nafas, nyeri pinggang, nyeri tulang, perut membesar, gusi berdarah (-) -Pemakaian obat jangka panjang, pengobatan kemoterapi/ radioterapi (-) SMRS : Sebelum Masuk RS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Selama bekerja, pasien sering merasa mudah lelah dan pegal di pinggang, sehingga ia sering mengkonsumsi jamu-jamuan 1x dalam seminggu, yang dimulainya setelah bekerja kurang lebih selama 6 tahun. Namun kebiasaan tersebut dihentikannya setelah berhenti bekerja (± 1 tahun) Riwayat hipertensi, asma, TB paru, stroke, jantung, kencing manis, sakit kuning atau sakit liver sebelumnya disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi (+) pada kedua orang tua, sakit kuning/liver, TB paru, keganasan, sakit jantung, DM, stroke atau penyakit yang serupa dalam keluarga disangkal

RIWAYAT SOSIO-EKONOMI & KEBIASAAN Pasien menikah dan memiliki 1 anak. Sejak 2 tahun ini pasien sudah tidak bekerja lagi, setelah sebelumnya bekerja sebagai penambang emas tradisional/ skala kecil selama 7 tahun. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 16 tahun, sekitar 1 bungkus/hari (IB ringan). Kebiasaan minum alkohol disangkal

RIWAYAT PEKERJAAN Jenis Pekerjaan Bahan/material yang Digunakan Tempat Kerja (Perusahaan) Masa Kerja (Bulan/Tahun) Penambang emas skala kecil Palu, pahat, batu, bahan- bahan kimia, alat pembakar, mangkok tanah liat Area pertambangan emas PT. Antam, Pongkor 2009 – 2016 (7 tahun) Tinggal di mess sekitar area pertambangan Jam kerja jam/hari (pukul – dengan istirahat 3-4 jam). Dengan pola kerja 7-10 hari aktif, 3 hari libur. Saat libur pasien pulang kerumahnya Saat bekerja pasien menggunakan pakaian biasa, sepatu boots, dan tidak pernah menggunakan masker, sarung tangan, atau APD lainnya

URAIANTUGAS

BAHAYA POTENSIAL (1)

BAHAYA POTENSIAL (2)

HUBUNGAN PEKERJAAN DENGAN PENYAKIT YANG DIALAMI   Keluhan lemas badan dirasakan setelah pasien bekerja sebagai pengolah emas selama ± 6 tahun, dan di diagnosa anemia setelah pasien bekerja selama 7 tahun  berhenti bekerja   Selama bekerja 7 tahun keluhan yang sering dialami adalah pegal dan nyeri pinggang, tanpa gangguan BAK. Keluhan tersebut juga dirasakan oleh sesama rekan kerjanya, namun tidak ada rekan kerja pasien yang mengalami penyakit yang sama dengannya

BODY MAP DISCOMFORT BRIEF SURVEY Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK 1.Tanda Vital TD : 126/74 mmHg R : 18x/menit N : 90x/menit S : afebris 2. Status Gizi BB : 55 kg TB : 163 cm IMT : 20,7 kg/m(gizi baik) IMT : 20,7 kg/m 2 (gizi baik) 3. Keadaan Umum Kesadaran CM, kontak baik, tampak sakit sedang, tidak ada gangguan berjalan 4. Mata Konjungtiva anemis, sklera ikterik (-) 5. Mulut Mukosa bibir pucat, Perdarahan gusi (-) 6. Hidung, telinga, leher : normal 7. Paru & jantung : normal 8. Abdomen NT epigastrium (+), shifting dullness (-), hepatosplenomegali (-) 9. Ekstremitas atas & bawah : normal 10. Kulit : pucat (hari ke-2 perawatan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (1) Hematologi

PEMERIKSAAN PENUNJANG (2)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (3) Gambaran Darah Tepi

PEMERIKSAAN PENUNJANG (4) Kimia Klinik Elektrolit Darah

Kesimpulan : Aplastic Marrow Pemeriksaan Sumsum Tulang ( ) PEMERIKSAAN PENUNJANG (5) DIAGNOSIS KLINIS Pansitopenia ec Anemia Aplastik

ANEMIA APLASTIK (AA) DEFINISIETIOLOGI MANIFESTASI KLINIS KRITERIA DIAGNOSIS

DEFINISI anemia yang disertai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang ETIOLOGI 50-70% idiopatik. Beberapa penyebab lain yang sering dikaitkan dengan AA adalah toksisitas langsung dan penyebab yang diperantarai oleh imunitas seluler

MANIFESTASI KLINIS 1.Sindrom anemia - sistem kardiovaskular - sistem urogenital - sistem saraf - sistem epitel & kulit -sistem pencernaan 2. Gejala perdarahan : 2. Gejala perdarahan : Ptekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan subkonjungtiva, perdarahan gusi, hematemesis/melena atau menorhagia pada wanita. Perdarahan organ dalam lebih jarang dijumpai 3. Tanda infeksi

KRITERIA DIAGNOSIS Diagnosis anemia aplastik berdasarkan International Agranulocytosisand Aplastic Anemia Study Group (IAASG) adalah : 1. Satu dari tiga sebagai berikut : Hb <10 g/dl atau Hct < 30% Trombosit < 50x109/L Leukosit < 3,5x109 /L 2. Retikulosit <30x109/L 3. Gambaran sumsum tulang : Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hematopoeitik atau selularitas normal oleh hiperplasiaeritroid fokal dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit. Tidak adanya fobrosis yang bermaknaatau infiltrasi neoplastic 4. Pansitopenia karena obat sitostakita atau radiasi terapeutik harus dieksklusi

DISKUSI TUJUH LANGKAH PENEGAKAN DIAGNOSIS OKUPASI

LANGKAH 1 LANGKAH 1 MENENTUKAN DIAGNOSIS KLINIS lemas seluruh tubuh, disertai dengan pusing dan hampir pingsan. Mual (+), memar-memar di permukaan kulit yang hilang timbul (+)  sesuai dengan manifestasi klinis yang ada pada sindrom anemia, disertai dengan gejala perdarahan RPD : pasien memiliki riwayat Hb yang rendah, dengan transfusi berulang selama 2 tahun. Riwayat penggunaan obat-obat an jangka panjang, pengobatan kemoterapi ataupun radioterapi (-) kulit, konjungtiva dan mukosa bibir pucat (+), hepatosplenomegali (-) Anamnesis Pemeriksaan Fisik

LANGKAH 1 LANGKAH 1 MENENTUKAN DIAGNOSIS KLINIS Anemia berat, disertai gambaran darah tepi pansitopenia dengan morfologi eritrosit normokrom normositer. Adanya pansitopenia perifer mempersempit kemungkinan diagnosis menjadi dua diagnosis utama, yaitu anemia aplastik (AA) atau sindrom myelodysplastic (MDS) Melalui pemeriksaan sumsum tulang diagnosis menjadi jelas, yakni anemia aplastik. Perbedaan utama antara AA dan MDS adalah seluleritas sumsum tulang, di mana sebagian besar hiperseluler pada MDS dan hiposeluler pada AA Pemeriksaan Penunjang Hasil temuan pada pasien ini sesuai dengan kriteria diagnosis anemia aplastik berdasarkan International Agranulocytosisand Aplastic Anemia Study Group (IAASG)

LANGKAH 2 LANGKAH 2 MENENTUKAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA Anamnesis  pasien dapat menyebutkan secara pasti beberapa bahan kimia yang digunakan  merkuri (Hg), natrium sianida (NaCN), caustic soda, karbon aktif dan borax (Na tetraborat) Dan dari hasil pencarian informasi melalui internet  penambangan emas skala kecil di Indonesia masih menggunakan merkuri dalam proses amalgamasi, dan didapatkan beberapa informasi mengenai pajanan timbal pada proses penambangan emas

LANGKAH 3 PENCARIAN LITERATUR PubMed Kata kunci “aplastic anemia” AND “mercury” yang berhubungan dengan topik bahasan 2 korespondensi 1 jurnal 7 literatur 3 literatur 1 literatur Pencarian dengan kata kunci “aplastic anemia” AND “goldminers/mining/refinery” telah dilakukan  0 literatur. Sementara dengan kata kunci “aplastic anemia” AND “occupational”  171 literature, sebagian besar membahas mengenai pajanan benzene, pestisida, TNT, dan radiasi  1 literatur lama yang membahas pajanan logam berat  Sehingga pencarian literatur dilakukan berdasarkan jenis pajanan

LANGKAH 3 PENCARIAN LITERATUR Google Scholar Kata kunci “occupational aplastic anemia mercury and lead” 3 tahun terakhir yang berhubungan dengan topik bahasan 379 literatur 238 literatur 3 literatur PubMed Kata kunci “aplastic anemia” AND “lead exposure” 10 tahun terakhir yang berhubungan dengan topik bahasan 29 literatur 13 literatur 2 literatur

LANGKAH 3 PENCARIAN LITERATUR PubMed Kata kunci -“aplastic anemia” AND “cyanide”, -“aplastic anemia” AND “caustic soda” -“aplastic anemia” AND “carbon” -“aplastic anemia” AND “natrium tetraborat” yang berhubungan dengan topik bahasan 0 literatur TOTAL  6 jurnal

TINJAUANTINJAUAN JURNALJURNAL

TINJAUANTINJAUAN JURNALJURNAL

TINJAUANTINJAUAN JURNALJURNAL

TINJAUANTINJAUAN JURNALJURNAL

SIR BRADFORD-HILL CRITERIA Dari keseluruhan tinjauan literatur penulis tidak menemukan jurnal yang membahas besarnya hubungan antara kejadian AA dengan pajanan timbal maupun merkuri - Jurnal 1 dan 2 keduanya konsisten menyebutkan bahwa pajanan merkuri dapat menyebabkan AA -Jurnal 3  uap merkuri dapat menyebabkan terjadinya anemia hipokrom mikrositer, ataupun normokrom normositer  tidak dilakukan pemeriksaan retikulosit, sehingga belum dapat dipastikan anemia hemolitik atau anemia aplastik - jurnal 4,5 dan 6 kesemuanya secara konsisten menyatakan bahwa pajanan timbal dapat menyebabkan AA Strength Consistency

-Bahan-bahan kimia yang dapat menyebabkan AA tidak spesifik hanya logam berat seperti merkuri dan timbal  benzene, dan pestisida - etiologi AA lain nya adalah radiasi, obat-obatan, infeksi dan faktor genetik Keseluruhan studi yang dibahas pada makalah ini menunjukkan bahwa pajanan merkuri dan timbal mendahului timbulnya penyakit AA Specificity Temporality Sir Bradford-Hill Criteria Biological gradient (dose response relationship) -Jurnal 3  AA terjadi setelah pajanan merkuri selama 1-17 tahun (rata-rata 9 tahun) -Tipe anemia dipengaruhi oleh dosis -Jurnal 4  AA dapat terjadi setelah pajanan debu tambang yang mengandung timbal selama 5 bulan

Jurnal 3  anemia normokrom normositer yang terjadi pajanan merkuri berhubungan dengan penurunan kadar antioksidan gluthatione (GSH) tereduksi  ikatan merkuri dengan GSH terjadi pada pajanan semua bentuk merkuri Jurnal 6  stres oksidatif yang diinduksi timbal sebagai mekanisme yang mendasari terjadinya AA  ditandai dengan tingkat antioksidan glutathione (GSH) yang lebih rendah Jurnal 5  antioksidan alami dan sintetik memiliki efek poten terhadap stres oksidatif yang diinduksi timbal Coherence & Plausibility Sir Bradford-Hill Criteria

Jurnal 5  antioksidan alami dan sintetik memiliki efek poten terhadap stres oksidatif yang diinduksi oleh timbal  mekanisme yang sama dengan yang terjadi pada pajanan logam berat lainnya, maka hal tersebut mungkin dapat berlaku juga untuk merkuri Beberapa studi  AA dapat berhubungan dengan pajanan logam berat lainnya, diantaranya Arsen (As) dan Cadmium (Cd), dengan mekanisme yang sama yaitu mempengaruhi homeostasis zat besi melalui dua jalur utama, bersaing secara langsung dengan ion besi dalam biomolekul dan secara tidak langsung dengan menghasilkan stress oksidatif Experiment Analogy Sir Bradford-Hill Criteria

LANGKAH 4 LANGKAH 4 MENENTUKAN APAKAH PAJANAN CUKUP BESAR UNTUK MENYEBABKAN DIAGNOSIS KLINIS ?   Dari jurnal 3 diketahui bahwa pada pekerja dengan pajanan merkuri yang mengalami anemia, rata-rata telah bekerja 1-17 tahun (rata-rata 9 tahun). Studi eksperimental pada jurnal 4 membuktikan bahwa AA juga dapat terjadi setelah pajanan debu tambang yang mengandung timbal selama 5 bulan   Pasien bekerja selama 7 tahun dengan lama kerja >8jam/hari. Sehingga secara kualitatif pajanan merkuri dan timbal dinilai cukup

LANGKAH 5 LANGKAH 5 MENENTUKAN APAKAH TERDAPAT FAKTOR INDIVIDU YANG BERPERAN TERHADAP TERJADINYA PENYAKIT AA   Beberapa faktor selain bahan kimia yang dapat menyebabkan AA seperti diantaranya adalah radiasi, penggunaan obat-obatan, infeksi dan faktor genetic  tidak ada   Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 16 tahun, sekitar 1 bungkus/hari. Dari jurnal 5 diketahui bahwa merokok tidak memberikan pengaruh yang signifikan terhadap kadar timbal dalam darah dan parameter hematologi

LANGKAH 6 LANGKAH 6 IDENTIFIKASI ADANYA BAHAYA POTENSIAL YANG SAMA DI LUAR TEMPAT KERJA YANG BERPERAN TERHADAP TERJADINYA PENYAKIT AA   Lokasi rumah yang jauh, mengharuskan pasien untuk bertempat tinggal di area sekitar tempat kerjanya  diprediksi telah tercemar dengan bahan-bahan kimia yang sama (merkuri dan timbal).   pajanan merkuri dan timbal yang berasal dari lingkungan juga berpotensi menambah besar jumlah pajanan

LANGKAH 7 LANGKAH 7 MENENTUKAN DIAGNOSIS OKUPASI   anemia aplastik akibat kerja   Pajanan merkuri dan timbal   dibuktikan pada langkah ke-3, dimana didapatkan hubungan antara pajanan kedua logam berat tersebut dengan kejadian anemia aplastik. Diperkuat dengan langkah ke-4 dan langkah ke-6 dimana pajanan di tempat tinggalnya juga terkait dengan pekerjaannya sebagai penambang emas. Faktor individu (-)

AA yang terjadi pada pasien ini merupakan penyakit akibat kerja Dari proses kerja  pajanan logam berat berupa merkuri yang dapat masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi (uap merkuri) maupun melalui kulit, serta pajanan timbal yang uap nya dapat terhirup saat proses pembakaran untuk mendapatkan bijih emas murni  APD (-) SARAN edukasi terkait pentingnya penggunaan alat pelindung diri kepada pekerja PESK Risiko kesehatan tidak hanya pada pekerja, tetapi juga terhadap anggota keluarga masyarakat sekitarnya  Program pemerintah yang menargetkan PESK bebas merkuri 2018 perlu didukung melalui cara-cara diantaranya pengembangan teknologi alternatif bebas merkuri, pelatihan kepada penambang, dan kampanye kesadaran dampak lingkungan dan kesehatan KESIMPULAN