Tatalaksana Nutrisi Perdarahan Saluran Cerna

Materi • Definisi dan Jenis • Etiologi & Gejala Klinis • Tatalaksana Umum • Tatalaksana Nutrisi • Kesimpulan /Take home message

Perdarahan Saluran Cerna Definisi  Perdarahan yang berasal dari bagian saluran cerna  Jenis : berdasarkan letak (terhadap Ligament of treitz) Perdarahan saluran cerna atas (UGIB)  lebih sering Perdarahan saluran cerna atas (LGIB)

Perdarahan saluran cerna Atas (UGIB) Perdarahan saluran cerna Bawah (LGIB) Gejala Muntah Darah (hematemesis) BAB berwarna hitam (melena) Aspirasi NGT cairan darah kehitaman Penyebab (Dewasa) Ulkus peptikum Esofagitis Varises Penyebab (Anak) Esophagitis Gastritis Peptic ulcer disease Mallory-Weiss tears Esophageal varices Gejala BAB berwarna merah (Hematochezia) Aspirasi NGT partikel makanan Penyebab (Dewasa) HEMORRHOIDS VASCULAR ECTASIA DIVERTICULOSIS POLYPS CARCINOMA Penyebab (Anak) MECKEL,S DIVERTICULUM POLYPS ULCERATIVE COLITIS

Tatalaksana Pasien Perdarahan Saluran Cerna

Tatalaksana Pasien Perdarahan Saluran Cerna Tatalaksana Nutrisi

TATALAKSANA NUTRISI PERDARAHAN SALURAN CERNA

Tujuan Tatalasana Nutrisi Sangat individual tergantung etiologi dan diagnosa gizi PRA TERAPI Mempertahankan atau mencegah penurunan status gizi/Malnutrisi SAAT TERAPI Meminimalkan penurunan status gizi/Malnutrisi Mempertahankan kualitas hidup Mengelola efek samping gizi

Tatalaksana Nutrisi INDIKASI : Terdiri dari 3 kegiatan : Asupan nutrien tdk adekuat selama 7 hari Atau terjadi penurunan BB 10 % X baru masuk Keadaan metabolik yg meningkat Terdiri dari 3 kegiatan : 1. Penentuan Status dan Diagnosis Gizi (skrining assesmen) 2. Tatalaksana Nutrisi 3. Monitoring Evaluasi

Proses Tatalaksana Nutrisi Monitoring Evaluasi Tolerasi, Klinis, Lab Tatalaksana Gizi Jumlah, Jenis, Jalur, Jadwal Deteksi Risiko Malnutrisi Skrining & Assemen Diagnosis

Skrining Gizi – Malnutrition Screening tool (MST) Parameter Skor Apakah pasien mengalami penurunan berat badan (BB) yang tidak diinginkan/direncanakan dalam 6 bulan terakhir? Tidak Tidak Yakin (ada tanda misalnya baju menjadi longgar) Ya, ada penurunan sebanyak 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg > 15 kg Tidak tahu seberapa banyak penurunannya 2 1 3 4 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? Ya Total Skor -------------- Bila total skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, dilakukan rujukan ke tim terapi gizi untuk Tatalaksana Lebih Lanjut

Tabel Kriteria Malnutrisi Pada Dewasa ICD 10   Severe Malnutrition (Malnutrisi Berat) Moderate Malnutrition (Malnutrisi Sedang) Mild Malnutrition (Malnutrisi Ringan) Kode ICD 10: E43.0 E44.0 E44.1 IMT atau < 18.5 kg/m2 Kehilangan BB yang tidak diinginkan ≥ 10 % 5-9 % Asupan makanan Suboptimal + Muscle wasting dan atau subcutan fat loss Berat Sedang Ringan

Assesmen status gizi Cara : - Anamnesis diet (analisa makan/food recall) - Pengukuran antropometri (BB, TB, IMT, BIA-DEXA) - Pemeriksaan laboratorium (limfosit, albumin, gula darah, profil lipid)

TERAPI GIZI Penentuan Jumlah Nutrisi Penentuan Jenis Nutrisi Penentuan Jadwal Pemberian Penentuan Jalur Pemberian Nutrisi Moniroting Evaluasi

Surakarta, 11 - 13 April 2018 STRATEGI TERAPI GIZI Mempertahankan atau mencapai status gizi optimal ,melalui: Pemenuhan kebutuhan energi dan protein yang meningkat Peningkatan asupan energi dan zat gizi melalui oral maupun rute lain (enteral- parenteral) dengan target 80 % Pencegahan penurunan berat badan Mengurangi dampak dari perubahan gastrointestinal Pelatihan Dietetik Nasional AsDI Surakarta 2018

PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI Kapasitas dan fungsi GI tract Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit: Kebutuhan energi (kalori) basal dan total Kebutuhan protein Kebutuhan cairan Densitas kalori Kebutuhan Vitamin Minerals Conditionally essential nutrient Ketersediaan Lokasi & diameter feeding tube Metode Pemberian

Jumlah Nutrisi Kebutuhan Energi Ideal : Kalorimetri Inderik Kebutuhan energi dipengaruhi usia, berat badan, jenis kelamin,kondisi kesehatan Cara praktis penentuan kebutuhan energi Pria : 25-30 kalori x BB ideal Wanita : 20-25 kalori x BB ideal Cara lain : AKG, estimasi Haris benedict (HB)

Tepat Jumlah/Kebutuhan Energi

Dukungan Gizi INDIKASI DUKUNGAN GIZI Asupan < 60% dr mkn & enteral > 10 hr Gut tdk berfungsi Asupan >75% Asupan 60-75% Asupan < 60% > 10 hr • Tdk dpt mkn >7 Diet & Konseling gizi Oral nutritional supplements (ONS) Enteral tube feeding Parenteral Nutrition < 4-6 minggu > 4-6 minggu < 7 hari > 7 hari Nasogastric Nasoenteric Gastrostomy Jejunostomy Peripheral Parenteral Nutrition Central Parenteral Nutrition Algorithm of Nutritional Support for Cancer Patients (ESPEN, 2006; FESEO, 2008)

Jenis Jenis makanan bervariasi, komposisi seimbang Jenis terdiri dari Makronutrien (protein, lemak, karbohidrat) Mikronutrient (vitamin, mineral) Air (20 cc/kg BB ideal) Kebutuhan sesuai kondisi status gizi dan klinis (AKG)

JENIS NUTRISI MAKRO Protein Lemak Karbohidrat 1,0-1,5 gram protein per kg BB/hari 50-60% KET KOMPLEKS, SIMPLEKS, SERAT 20-30% KET PUFA, MUFA, SAFA

Pelatihan Gizi - DPC AsDI Surakarta 2018 Kebutuhan Cairan 30/03/2018 Monitor status cairan secara rutin Pertimbangkan : - Kehilangan cairan : urin, feses  Defisit (Dehidrasi & Hypovolemi) - Perubahan keseimbangan cairan (perub metabolik & treatmen) : kenaikkan suhu, muntah atau diare) - Obat diuretik & terapi suportif (cairan infus IV) Pelatihan Gizi - DPC AsDI Surakarta 2018

KEBUTUHAN VITAMIN MINERAL Vit dan Mineral sesuai anjuran kebutuhan kecuali bila ada mineral/elektrolit yang rendah Kebutuhan (minimal) Sesuai AKG/RDA Defisiensi yang paling sering terjadi adalah: asam folat, Cu, Zn, Fe, Ca, Mg, Vitamins A, C, D Dapat diberikan dalam bentuk suplemen multivitamin Edukasi penderita kanker atau keluarga

Jenis makanan standar khusus rumah sakit  konsistensi makanan Makanan biasa Makanan lunak Makanan saring Makanan cair Berbasis nasi enteral parenteral

Jalur Pemberian Oral Enteral Parenteral

Makanan / Nutrisi Enteral Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair) melalui saluran pencernaan, biasanya menggunakan pipa makanan. Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah atrofi vili usus, menghambat pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri IF THE GUT WORKS, USE IT! Rute pemberian : Nasogastric, nasoduodenal Gastrostomi Jejunostomi

Jenis Nutrisi Enteral : Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food : Makanan Blender Formula Komersial Formula Polimerik : Makronutrien utuh (Protein, Lemak/ Trigliserida, KH) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal : Lebih gampang dicerna, dlm bentuk tercerna (Asam Amino, mono/disakarida, asam lemak) Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk kebutuhan metabolik ttt ( gagal ginjal , gangguan hati, anak/inborn error of metabolisme ) Lain-lain : Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan kalori, protein dsb Hydration solutions : Mineral, air Diet astronot

Formula komersial (FK) Jenis FK Indikasi pemberian Contoh Rendah / bebas laktosa Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose Dengan MCT (as. Lemak rantai sedang) Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon soya Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol Protein rendah Gangguan ginjal Nephron Protein terhidrolisa Alergi protein Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat IG rendah DM Glucerna®

Fungsi Saluran Cerna Mechanicall digestion Enzimatic digestion Stomach Mechanicall digestion Enzimatic digestion Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate Duodenum High permeability and ABSORPTION: Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak, Vitamin Larut Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca Jejunum ABSORPTION : Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air, Garam Empedu, vit. B12, Na, K, Cl Ileum Ileo caecal Protects small bowel from infection Controlls small bowel emptying ABSORPTION : Water and Na absorption, Amonia, K and bicarbonate secretion Colon

Dipengaruhi Kondisi Klinis, fungsi digestif dan absortif saluran cerna Kontra Indikasi EN Ggn Cairan tubuh yg komplek Obstruksi intestinal Ileus paralitik Muntah – muntah Perdarahan Git akut Peritonitis Polymeric Oligomeric Polymeric Oligomeric Dipengaruhi Kondisi Klinis, fungsi digestif dan absortif saluran cerna

Indikasi Nutrisi Parenteral GI Tract tdk berfungsi normal  radang (misal Acute pancreatitis) Sal cerna tersumbat (obstruksi) total Fistula GI Tract Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome) Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan penurunan asupan > 5 hari Kesadaran rendah Post operasi berat Kontra Indikasi : GI tract berfungsi baik Terminally ill Jangka pendek(<14 hari)

Nutrisi Parenteral (NPE) Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W Tepat pasien Tepat indikasi Tepat subtrat Tepat waktu Waspada : Waspada efek samping Pemberian Start slowly : misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst Stop slowly : diturunkan pemberian separuh pemberian sebelumnya tiap 1-2 jam, atau diganti larutan dextrose IV) Cyclic : diberikan dalam 12-18 jam/hari

Komplikasi Parenteral PPN : Site irritation TPN 1. Catheter sepsis 2. Placement problems 3. Hemodynamic stability 4. Metabolik : Refeeding syndrome (Hipofosfatemia, Hiperglikemia, retensi cairan, Cardiac arrest)

JADWAL PEMBERIAN Nutrisi Makanan Utama 3x Diberikan Tiap 5-6 jam Jenis Makanan Porsi Lengkap 25-30% KET Makanan Selingan 2-3x Diberikan antara makan utama Jenis Makanan Snack/EN 10-15% KET Manfaat makan teratur / terjadwal al Mempertahankan kadar gula darah Mencegah rasa lapar berlebihan Membantu mempertahankan BB normal Mencegah resistensi insulin

MONITORING EVALUASI Evaluasi Monitoring Tolerasi Asupan Respon Klinis (mual/muntah/diare,dll) Respon Metabolik (Lab) Kapasitas Fungsional (cth Karnofsky skor, kekuatan genggam/hand grift, dll) Toleransi, bentuk dan asupan makanan Cairan lambung yang keluar Balance cairan & nitrogen (ada tidaknya dehidrasi atau retensi cairan) Feses/stol Perubahan antropometri (BB. Lingkar Lengan Atas) Jumlah konsumsi/Intake energi dan protein Keseimbangan cairan & Elektrolit Modifikasi Jenis diet (Ketepatan Jenis formula dll) Modifikasi/kombinasi jalur pemberian (bolus, drip, pump) Toleransi, komplikasi, dan tindakan koreksi Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol. urine, Serum glukosa, ureum, Albumin Komplikasi Enteral (Komplikasi mekanik, kimiawi, bakteriologik, metabolik) Edukasi Pasien & Keluarga

Monitoring Nutrisi Enteral

Monitor Parenteral Berat Badan : Harian Darah Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Acid-base 3 x/minggu : BUN, Ca+, P 2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Transaminase Mingguan : Hb, Prothrombin time, Zn, Cu, Triglycerides Urin: Glucosa dan ketones (4-6/day) Specific gravity or osmolarity (2-4/day) Urinary urea nitrogen (weekly) Other: Volume infus (daily) Oral intake (daily) bila ada Urinary output (daily) Activity, temperature, respiration (daily) WBC dan differential serta kultur (as needed

TARGET TATALAKSANA Intake vs Kebutuhan Intervensi Gizi Pengawasan Intake = 100% KET Asupan Gizi diteruskan Pemantauan Intake = 75-<100% KET Diet ditingkatkan kaya energi protein, pertimbangkan suplemen Pemberian suplemen nutrisi < 48 jam Intake = 50-<75% KET Diet TKTP disertai suplemen, pertimbangkan nutrisi Enteral (EN) Evaluasi 48 jam Bila tidak tercapai pasang EN Intake = < 50% Diet TKTP+ nutrisi Enteral atau Nutrisi Enteral Full Pertimbangkan Parenteral (PN) bila lebih 7 hari Bila tidak tercapai pasang PN dikombinasi dengan EN

Kesimpulan Perdarahan Saluran Cerna baik bagian atas maupun bawah, dapat terjadi pada dewasa maupun anak Tatalaksana Nutrisi merupakan bagian dari tatalaksana umum perdarahan saluran cerna yang telah stabil Tatalaksana Nutrisi terdiri dari penentuan jumlah, jenis, jalur dan jadwal pemberian nutrisi Monitoring dan evaluasi tatalaksana nutrisi harus dilakukan untuk memenuhi target tatalaksana dan mencegah komplikasi

Terima Kasih الحمد ل رب العالمين