PERSENTASI KASUS CEDERA KEPALA BERAT RINALDI AKBAR MAULANA 1710221062

RPS KELUHAN UTAMA IDENTITAS PASIEN Penurunan Kesadaran (kecelakaan lalu lintas) Nama                    : Tn. DM Umur                    : 65 tahun Jenis kelamin      : Laki-laki Agama                  : Islam Alamat     : Gg. Kartoniyan Losari Sawahan Pekerjaan             : Wiraswasta Pendidikan           : SD Status                   : Sudah menikah No. RM                : 160*** Masuk RS            : 9 Desember 2018 RPS Terdapat luka lecet pada lutut kaki kiri 30 menit SMRS : diserempet mobil, kec. 10-20km/jam Tidak sadarkan diri 15-20 menit Sadar ketika sampai RSU Daerah Salatiga Mual, Muntah (-) Tidak ada kelemahan anggota gerak Tidak ada keluar darah dari mulut,telinga BAB dan BAK DBN Tidak ada sesak nafas, nyeri dada Tidak ada kesemutan, baal Tidak ada muntah menyemprot

RPD RPK Anamnesis sistem RPSOS.EK. Wiraswasta Mandor Bangunan CS : muntah menyembur tiba-tiba (-), pingsan (+), kelemahan anggota gerak (-), perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan/baal (-), BAB (+), BAK (+) Mandor Bangunan CVS : Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-) Pasien Kls III, ekonomi cukup RS : Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-) RPK Tidak minum obat & jamu GI : Mual (+), muntah (-), BAB (+) DMS : Kelemahan anggota gerak (-), ruam (-) Uro : BAK (+)

Diagnosis Topis : Intrakranial DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis           : Riwayat tidak sadarkan diri post kecelakaan lalu lintas, riwayat cephalgia Diagnosis Topis             : Intrakranial Diagnosis Etiologi      : Cedera kepala ringan, cedera kepala sedang, cedera kepala berat

Nyeri kepala, mual muntah, amnesia DISKUSI I terganggunya fungsi otak yang dapat disebabkan oleh cedera kepala. Akselerasi yang kuat bisa menyebabkan hiperekstensi kepala  membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus.  Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung Tidak sadarkan diri sindroma pasca trauma yang terjadi akibat trauma kepala Nyeri kepala, mual muntah, amnesia Cedera kepala : Adanya cedera yang disebabkan karena benturan pada kepala atau akselerasi-deselerasi yang tiba-tiba dari otak di dalam rongga tengkorak Adanya gangguan fungsi saraf yang terjadi, gangguan fungsi saraf ini secara klinis dapat berwujud berbagai macam bentuk, , namun biasanya penurunan kesadaran merupakan gambaran utama gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak Muntah Nyeri kepala terjadinya penekanan pada otak Amnesia gangguan organik di otak, misalnya pada kontusio serebri

Berdasarkan lesi intrakranial TINJAUAN PUSTAKA Klasifikasi Definisi kerusakan pada kepala, bukan bersifat  kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik Berdasarkan mekanisme Berdasarkan berat Berdasarkan lesi intrakranial C.K. Tumpul C.K. Tembus Ringan (GCS 13-15) Difusa epidemiologi Focal Berat (GCS 3-8) Amerika Serikat  500.000 kasus/tahun , 10% nya meninggal sebelum tiba di rumah sakit. (80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat (CKB). Indonesia  RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Sedang (GCS 9-12) Epidural Komosio cerebric Subdural Komosio klasik Subarachnoid Cedera aksonal difusa

PATOFISIOLOGI Cedera kepala Cedera kepala primer Minimal (Simple head injury) Tidak ada penurunan kesadaran Tidak ada amnesia post trauma Tidak ada defisit neurologi GCS = 15 Ringan (Mild head injury) Kehilangan kesadaran <10 menit Tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom Amnesia post trauma < 1 jam. GCS = 13-15 Sedang (Moderate head injury) Kehilangan kesadaran antara >10 menit sampai 6 jam Terdapat lesi operatif intrakranial atau abnormal CT Scan Dapat disertai fraktur tengkorak Amnesia post trauma 1 – 24 jam GCS = 9-12 Berat (Severe head injury) Kehilangan kesadaran lebih dari 6 jam Terdapat kontusio, laserasi, hematom, edema serebral abnormal CT Scan Amnesia post trauma > 7 hari GCS = 3-8 Cedera kepala Cedera kepala primer Cedera kepala sekunder COUP COUNTER COUP Perdarahan serebral Peningkatan TIK Edema serebri

PENATALAKSANAAN Perawatan luka Simple head injury Observasi, follow up Cedera kepala sedang Perawatan luka Observasi, follow up, CT scan bila dicurigai hematoma Fraktur servical  fiksasi leher Perdarahan  balut dan beri pertolongan pertama Observasi kelainan sistemik Cedera kepala berat TALAK DI IGD Airway PX laboratiorium Breathing Px. Fisik Px. radiologi Circulation

PROGNOSIS KOMPLIKASI GCS 3-4  mortalitas 85% Sindrom pascakonkusi  nyeri kepala, letih, pusing, tidak mampu berkonsentrasi, iritabilitas, gangguan kepribadian KOMPLIKASI Cedera otak sekunder akibat hipoksia, hipotensi, edema serebral, peningkatan TIK, herniasi jaringan otak, infeksi, hidrosefalus

Status internus Pemeriksaan fisik Kepala : Mesosephal, vulnus laseratum / Vulnus Ekskoriatum (-) Keadaan Umum :Tampak sakit sedang Kesadaran : somnolen GCS : E3M5V3 Vital sign           TD                 : 169/103 mmHg Nadi              : 85 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup RR               : 22x/menit Suhu             : 36,70 C secara aksiler Status Gizi    : kesan baik Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), pupil isokor(3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) THT : Sekret (-/-) bloody othoroe (-), Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),septum deviasi (-/-), bloody Rhinorhoe (-), Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-) Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal) Inspeksi : Tampak ictus cordis Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-) Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi (-) ,warna kulit sama dengan warna kulit sekitar Auskultasi  : Bising usus (+) normal Perkusi       : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-) Palpasi        : Hepar & lien tak teraba Atas              : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk) , Akral dingin (-/-), Bawah           : Oedem (-/-), CRT(< 2 dtk) , Akral dingin (-/-), vulnus ekskoreasi (+)

Nervus Kranialis Status Pskiatrik Sikap Tubuh              : Simetris Gerakan Abnormal   : –

Pemeriksaan Extremitas Reflex patologis Pemeriksaan Esktremitas Superior (D/S) Ekstremitas Inferior (D/S) Gerakan Bebas / Bebas Sensibilitas +N/ +N  +N/ +N Kekuatan 5/5 Tonus N/N Klonus Trofi Eutrofi Refleks Dextra/Sinistra Babinski Sdn Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer sdn Reflex fisiologis Pemeriksaan Sensibilitas  : Dalam batas Normal Pemeriksaan Fungsi Vegetatif  : Dalam batas normal  Miksi : BAK normal, inkontinentia urine (-), retensio urine (-), anuria (-) Defekasi : BAB normal, inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-) RX meningeal Refleks Dextra/Sinistra Biceps Sdn Triceps Patella sdn kaku kuduk negatif Kernig sign sdn Brudzinsky I , II, III, IV

Pemeriksaan laboratorium

Foto Head CT-SCAN

Diagnosis Etiologi : cedera kepala berat DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis           : nyeri kepala, Amnesia Diagnosis Topis             : Intrakranial Diagnosis Etiologi      : cedera kepala berat

Penatalaksanaan PROGNOSIS Non Medikamentosa Medikamentosa Bed rest Posisi kepala 30 derajat Injeksi Citicolin 2×500 mg Injeksi Ranitidin 2×1 Injeksi Piracetam 4×3 g Injeksi Mecobalamin 1×1 Injeksi Kalnex 3x1 Injeksi Teranol 2×30 Injeksi Lameson 4x125 Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr Per oral Haloperidol 2 x 2,5 mg Per oral Unalium 2x5 mg PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution : dubia ad bonam

DISKUSI II perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan sintesis phosphatidylcholine dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak melalui potensiasi dari produksi asetilkolin. Inj. Citicoline 2x500 mg anatagonis reseptor H2 bekerja menghambat sekresi asam lambung. Pada pemberian i.m./i.v Inj. Ranitidine 2x1 A meningkatkan energi (ATP) otak, meningkatkan aktifitas adenylat kinase (AK) yang merupakan kunci metabolisme energi dimana mengubah ADP menjadi ATP dan AMP, sintesis sitokrin B5  tingkatkan ATP Inj. Piracetam 2x3 gr bentuk aktif Vit B12, siap digunakan tubuh dalam reaksi metilasi homosistein membentuk metionin.Reaksi metilasi berperan pada pembentukan DNA, protein yang penting untuk saraf, pembentukan mielin dan transpor aksonal Inj mecobalamin 1x1

DISKUSI III analgesik poten dengan anti-inflamasi sedang.Ketorolac memperlihatkan efektivitas sebanding morfin, masa kerjanya lebih panjang dan efek sampingnya lebih ringan Inj. Teranol 2x30 mg Kalnex 3x1 gr hemostatik yang merupakan penghambat bersaing dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin  cegah perdararahan Flunarizine penghambat selektif masuknya kalsium dengan cara ikatan calmodulin dan Aktivitas hambatan histamin H1

FOLLOW UP

DAFTAR PUSTAKA American College of Surgeon Committee on Trauma, Cedera Kepala. Dalam :Advanced Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Komisitrauma IKABI, 2004. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000