Rustamaji Pusat Studi Farmakologi Klinik dan Kebijakan Obat UGM Farmakoterapi Rasional Hipertensi Rustamaji Pusat Studi Farmakologi Klinik dan Kebijakan Obat UGM

Definisi The rational use of drugs requires that patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community. WHO conference of experts Nairobi 1985

Patient Centred Care Treatment and care should take into account people’s needs and preferences. People with hypertension should have the opportunity to make informed decisions about their care and treatment, in partnership with their healthcare professionals. If people do not have the capacity to make decisions, healthcare professionals should follow the Department of Health’s advice on consent and the code of practice that accompanies the Mental Capacity Act (NICE Clinical Guidelines 127)

Six steps of therapeutic decision process Step 1: Define the patient’s problem Step 2: Specify the treatment objective Step 3: Select the intervention Step 4: Start the treatment Step 5: Give information to the patient Step 6: Monitor (or stop?) treatment (WHO, 1994)

SBP-Associated Risks: MRFIT SBP versus DBP in Risk of CHD Mortality 80.6 48.3 CHD Death Rate 37.4 43.8 34.7 31.0 38.1 25.5 23.8 24.6 MRFIT showed that SBP is a stronger predictor of CHD mortality than DBP in men of all age groups except those 35 to 39 years of age. This study examined the relative risk of CHD mortality as a function of SBP and DBP in 353,340 screened men who were followed for an average of 12 years. A strong, graded relationship was evident between SBP at every level >110 mm Hg and death due to CHD. Differences in CHD-related mortality at various DBP levels were relatively small.24 Results from MRFIT strongly support the conclusion that SBP is a better indicator of increased CHD risk than DBP. This conclusion prompted the recent recommendation by the Coordinating Committee, National High Blood Pressure Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, that SBP should “…become the principal clinical end point for the detection, evaluation, and treatment of hypertension, especially in middle-aged and older Americans.”26 25.3 20.6 16.9 25.2 24.9 13.9 10.3 12.8 11.8 12.6 100+ 160+ 11.8 90–99 8.8 80–89 8.5 140–159 9.2 Diastolic BP (mm Hg) 75–79 120–139 Systolic BP (mm Hg) 70–74 <70 <120 Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

Target Penurunan Tekanan Darah Secara umum di bawah 140/90mmHg Pasien dengan dengan risiko tinggi (DM, penyakit ginjal kronik, penyakit arteri koroner, stroke iskemi) 130/80 mmHg HOT Study : kejadian kardiovaskuler lebih rendah pada pasien diabetes dengan tekanan darah di bawah 80 mmHg dari pada 90 mmHg (n= 1501), makin rendah tekanan darah risiko kejadian kardiovaskuler lebih rendah pada pasien paska penyakit jantung iskemia (n=3080)

Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al, 1998, the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 351: 1755-1762

Target Penurunan Tekanan Darah (lanjutan) ACCORD –BP(2010) : Pada pasien diabetes (n= 4733) yang mendapatkan terapi intesif (target TD 120, jumlah obat =3,4, TD tercapai 119,3mmHg) di bandingkan yang mendapatkan terapi standar (target TD 140,jumlah obat 2,1, TD tercapai 133,5mmHg) menunjukkan tidak ada perbedaan untuk kejadian non fatal MI, non fatal stroke, dan kematian karena CV namun terdapat perbedaan atas kejadian stroke

Pendekatan Terapi (JNC VII)

Kelas Terapi Diuretik Thiazid Loops Hemat kalium Antagonsi Aldosteron Chlortalidone HCT Indapamide Metolazone Furosemide Bumetanide Amiloride Triamterene Eplerenone Spironolactone

Kewaspadaan Terhadap Diuretik Thiazid Pemberian pagi hari unutk menghindari diuresis di malam hari Thiazid secara umum lebih dapat diterima dari pada loop diuretik Dosis lazim unutk mengurangi efek metabolik HCT menjadi pilihan Perlu monitoring untuk pasien dengan gout dan hiponatremia

Kewaspadaan Terhadap Loop Diuretik Pemberian pagi dan sore hari untuk menghindari diuresis malam hari Dosis lebih tinggi mungkin diperlukan unutk pasien dengan penurunan glomerular filtration rate atau gagal jantung

Kewaspadaan Terhadap Diuretik Hemat Kalium Pemberian pagi dan sore hari akan mencegah diuresis di malam hari Obat ini diberikan terutama pada pasien dengan hipokalemia setelah pemberian tiazid Kontraindikasi unutk pasien gangguan ginjal kronik (Kliren kreatinin <30ml/min) Dapat menyebabkan hiperkalemia dalam kombinasi dengan ACE inhibitor, ARB, renin inhibitor, atau suplementasi kalium

Kewaspadaan Terhadap Diuretik Aldosteraon Antagonis Pemberian pagi dan sore hari unutk mencegah diuresis di malam hari Epleneron dikontraindikasikan untuk pasien dengan klirens kreatinin < 50ml/menit, kenaikan serum kreatinin (>1,8mg/dl untuk wanita dan >2mg/ml untuk pria) DM tipe 2 dengan mikroalbuminuria Spironolactone digunakan untuk ad on terapi pada pasien dengan gangguan renal kronik (kliren kreatinin , 30ml/menit) Dapat menyebabkan hiperkalemia dalaam kombinasi dengan ACE inhibitor, ARB, inhibitor renin, dan suplemantasi kalium

Kelas Terapi ACE Inhibitor Benazepril Captopril Enalapril Fisinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

Kewaspadaan Terhadap Penggunaan ACE-inhibitor Mungkin menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan gangguan ginjal kronik, menerima obat hemat kalium, antagonis aldosteron, ARB dan renin inhibitor Gagal ginjal pada pasien stenosis arteri renalis bilateral Tidak digunakan pada kehamilan dengan riwayat angioedema Dosis awal dikurangi 50% pada pasien usia lanjut untuk mengurangi risiko hipotensi

Kelas Terapi Antihipertensi ARB Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan

Kewaspadaan Terhadap ARB Dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan gangguan ginjal kronik menerima suplementasi kalium Aldosteron antagonis ACE inhibitor Renin inhibitor Dapat menyebabkan gagal ginjal kronik pada pasien dengan stenosis arteri renalis Tidak menyebabkan batuk kering Tidak boleh digunakan pada kehamilan Dosis diturunkan setengahnya pada pemakaian dalam ombinasi dengan diuretik, usia lanjut

Kelas Terapi Calcium Chanel Bloker Dihydropyridine Amlodipine Felodipine Isradipine Nicardipine Nifedipine Nisoldipine

Kewaspadaan terhadap Dihydropyridine Sifat vasodiatatornya kuat Lebih poten daripada non dihhydropyridine Short acting (nifedipine imidiate release), nicardipine, sebaiknya tidak digunakan Dapat menyebabkan takikardi, dizziness, sakit kepala, flushing, edema perifer Ada manfaaatnya untuk Raynoud’s syndromme

Kelas Terapi Calcium Chanel Blocker Non Dihydropyridine Diltiazem Verapamil

Kewaspadaan Terhadap Non Dihyropyridine Sediaan lepas lambat lebih baik Dapat menurunkan heart rate Mungkin menyebabkan heart block terutama dalam kombinasi dengan -blocker Bermanfaat unutk pasien dengan takiaritmia Beberapa sediaan menunjukkan profil farmakokinetika yang pelepasannya memerlukan waktu beberapa jam setelah pemberian

Kelas Terapi Antihipertensi β-bloker Selektif Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol

Kewaspadaan Terhadap -Bloker Selektif Penghentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hipertensi Penghambatan reseptor -1 pada dosis rendah dan sedang Penghambatan reseptor -2 pada dosis tinggi yang dapat memicu eksaserbasi asma Bermanfaat pada pasien dengan atrial takiaritmia atau preoperatif

Kelas Terapi Antihipertensi β-bloker Non-selektif Nadolol Propranolol Timolol

Kewaspadaan Terhadap β-bloker Non-Selektif Penghentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hipertensi Penghambatan reseptor -1 dan -2 pada semua dosis yang dapat memicu eksaserbasi asma Bermanfaat pada pasien dengan tremor esensial, migrain, dan thyrotoxicosis

Kelas Terapi Simpatomimetik Acebotolol Carteolol Penbutolol Pindolol

Kewaspadaan Terhadap Simpatomimetik Penghentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hipertensi Penghambatan parsial reseptor  Keunggulan obat ini masih menjadi kontroversi Kontraindikasi untuk pasien post MI

Kelas Terapi Kombinasi  dan β -blocker Penghentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hipertensi Blokade reseptor  menyebabkan vasodilatasi dan othostatik hipotensi Carvedilol Labetalol

Kelas Terapi -Bloker Doxazosin Prasozin Terasozin Dosis awal saat menjelang tidur Perubahan postur tubuh harus pelan-pelan Bermanfaat pada pasien dengan BPH

Kelas Terapi Renin Inhibitor Aliskiren Menyebabkan hipokalemia pada pasien dengan gangguan ginjal kronik DM suplementasi kalium aldosteron antagonis ARB ACE inhibitor Menyebabkan gagal ginjal pada stenosis arteri renalis

Kelas Terapi -agonis Clonidin Methyldopa Penghentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hipertensi Dalam kombinasi dengan diuretik memberikan manfaat yang lebih baik

Kelas Terapi Adrenergik Perifer Antagonis Dalam kombinasi dengan diuretik memberikan manfaat yang lebih baik Reserpin

Kelas Terapi Direct Vasodilatator Kombinasi dengan diuretik dan β-bloker memberikan manfaat klinik yang lebih baik unutk menghindari retensi urine dan reflek takikardia Minoxidil Hydralazine

Terima Kasih