BED SITE TEACHING Disusun Oleh : Dwi Bella Safira Preseptor : dr. Festy S, Sp.PD SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD AL-IHSAN BANDUNG PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA 2019

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Ny. E Usia : 49 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Pacet Pekerjaan: IRT Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Tgl. Pemeriksaan : 09 April 2019

Keluhan Utama : Nyeri Uluh hati

ANAMNESIS KHUSUS Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan nyeri ulu hati sejak empat hari SMRS. Nyeri tersebut dirasakan hilang timbul dengan durasi kurang lebih lima menit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terasa terutama saat pasien belum mengkonsumsi makan, dan nyeri tetap dirasakan setelah makan. Nyeri disertai dengan adanya mual, dan mulut terasa pahit. Pasien juga mengatakan seperti panas di bagian dada. Pasien mengeluhkan kesulitan makan karena pasien merasakan mual.

Pasien menyangkal adanya sesak pada saat beraktivitas dan beristirahat, pasien meyangkal nyeri yang menjalar, menyangkal pernah dilakukan operasi di bagian perut, pasien menyangkal pernah demam sebelumnya dan pasien menyangkal sakit di bagian perut kanan bagian bawah sebelumnya. Pasien menyangkal kebiasaan mengkonsumsi rokok dan alkohol. Riwayat makan pasien tiga kali dalam sehari dan kadang 2 kali dalam sehari. Pasien mengaku saat ini tidak sedang mengalami menstruasi.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan Sakit: Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda Vital Tekanan Darah: 110/70 Nadi: 76x/menit Isi : Cukup Irama : Regular Respirasi: 20x/menit Suhu: 36,5 ⁰ C

Kepala Kepala: Normochepali, tidak terdapat deformitas, wajah simetris, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Telinga: deformitas (-), luka (-), Sekret (-) Hidung: Simetris, deviasi septum (-), pernafasan cuping hidung (-) massa (-), sekret (-), epiktaksis (-) Bibir: Sianosis : (-), Kering: (-), Mulut: Uvula simetris, Tonsil: TI/TI, Mukosa basah, Lidah: Tidak tampak kelainan,Papila terlihat jelas

Leher Inspeksi Kelenjar Tiroid: Pembesaran kelenjar tiroid (-) Vena Jugular: Tidak tampak pembesaran (5±1 cmH20) Kelenjar getah bening: Pembesaran Kelenjar getah bening (-) Palpasi Kelenjar Tiroid: Pembesaran kelenjar tiroid (-) Kelenjar getah bening: Tidak teraba Trakea : Tidak ada deviasi

Thorax Anterior COR Inspeksi Iktus Kordis: Tidak terlihat Palpasi Iktus kordis terasa di ICS V midclavicular line Perkusi Batas jantung atas: ICS II Linea Parasternal Sinistra Batas jantung kiri: ICS IV Mid Clavikular Sinistra Batas jantung kanan: ICS IV Parasternal Dextra Auskultasi Bunyi jantung: S1 S2 normal, murni regular Gallop: (-) Murmur: (-)

Pulmo Inspeksi  Bentuk dan pergerakan: simetris  Tidak terdapat deformitas  Tidak terdapat skar  Retraksi otot pernapasan (-) Palpasi Sela iga : Tidak melebar Vokal Fremitus : normal, kanan = kiri Perkusi Sonor di kedua paru Batas Paru Hepar: ICS V linea midclavicula dextra Peranjakan: 1 Jari Auskultasi Suara Pernafasan: Vesicular breath sound +/+, kanan = kiri Vokal resonans: Normal kanan = kiri Suara tambahan: Wheezing -/-, Ronchi -/-

Abdomen Inspeksi  Bentuk: Datar, lembut  Kulit: Tidak terdapat kelainan,  Darm Stefum (-)  Darm Countour (-)  Venektasi (-) Palpasi Dinding perut : Lembut, muscle guarding (-) Nyeri tekan : Nyeri tekan pada bagian ulu hati (+) Hepar : Tidak terdapat pembesaran Lien : Tidak terdapat pembesaran Perkusi Timpani Pekak samping (-), pekak pindah (-) Auskultasi Bising usus: (+) 10x/menit

Ekstremitas Atas ▫Bentuk simetris ▫Luka -/- ▫Deformitas -/- ▫Sianosis -/- ▫Edema -/- ▫Capillary refill < 2s ▫Kekuatan motorik 5/5 Ekstremitas Bawah ▫Bentuk simetris ▫Luka -/- ▫Deformitas -/- ▫Sianosis -/- ▫Edema -/- ▫Capillary refill < 2s ▫Kekuatan motorik 5/5 ▫Psoas Sign (-)

DIAGNOSIS BANDING 1.GERD ( Gastroesophageal Reflux Disease ) 2.NERD ( Non-Erosive Reflux Disease ) 3.ERD ( Erosive Esophagitis Disease ) 4.NSTEMI ( Non-ST Elevasi Myocardial Infract )

USULAN PEMERIKSAAN Lab: Darah rutin (Hb, leukosit, eritrosit, hematokrit, trombosit), profil lipid, gula darah Endoscopy EKG

DIAGNOSIS KERJA Gastroesophageal Refluks Disease (GERD)

RENCANA TERAPI Non farmakologis  Modifikasi gaya hidup 1.Meninggikan posisi kepala saat tidur cm 2.Hindari makan sebelum tidur, jika terpaksa paling lambat 3 jam sebelum tidur 3.Berhenti merokok dan konsumsi alcohol 4.Menurunkan berat badan dan hindari pakaian ketat 5.Hindari makanan seperti coklat, teh, kopi, minuman bersoda

Farmakologi Step Down PPI Omeprazole 2 x 20 mg selama 6-8 minggu H2RA Ranitidin 4 x 150 mg p.r.n Prokinetik Domperidone 3 x mg p.r.n

PROGNOSIS Ad Vitam: Ad Bonam Ad Fungtionam: Dubia ad bonam Ad Sanationam: Dubia ad bonam

TERIMAKASIH