HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP Koinfeksi TB HIV Adria Rusli RSPI Prof dr. Sulianti Saroso Adria Rusli RSPI Prof dr. Sulianti Saroso

Epidemi TB DOTS Epidemi HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV 1/3 ODHA terinfeksi TB TB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama pada ODHA 40 % kematian ODHA terkait dengan TB

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi orang/ tahun

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Kapan infeksi TB menjadi penyakit? Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi Jika orang menjadi immunocompromised HIV Kanker Khemoterapi Diabetes yang tidak terkontrol Malnutrisi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV TB mempercepat perjalanan infeksi HIV Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri Interaksi TB-HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Interaksi TB-HIV  HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan TB aktif  Jumlah progresi menjadi TB aktif:  > 40 % pada pasien dengan HIV  5 % pada pasien tanpa HIV  Risiko reaktifasi infeksi TB:  % setiap tahun pada pasien dgn HIV  < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

Kerentanan Presentasi Progresi Penyakit Mortalitas TB HIV Interaksi TB-HIV

TB dan AIDS Risiko TB selama hidup 10% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% PPD+/HIV-negatifPPD+/HIV+

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Masalah Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV DIAGNOSIS TB Riwayat penyakit (anamnesis) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Sputum Foto Toraks Tes Tuberkulin Kecurigaan

Gejala Penyakit TB aktif Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil * Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium BTA 3 kali BTA 3 kali Kultur Kultur Identifikasi Identifikasi Pemeriksaan BTA satu kali negatif, TB belum dapat disingkirkan Pemeriksaan BTA satu kali negatif, TB belum dapat disingkirkan BTA positif memerlukan pengobatan BTA positif memerlukan pengobatan Kultur darah bisa positif Kultur darah bisa positif 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif HIV Negatif HIV awal HIV lanjut Positifitas BTA pd pasien TB

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Manifestasi Klinis TB pada HIV DiniLanjut KlinisTipikalAtipikal PPDBiasanya (+)Biasanya (-) Foto dadaTipikalAtipikal Gamb ParuLobus AtasLob. bawah/tengah TB ekstra paruJarangSering/banyak MikobakteremiTidak adaAda Adenopati hilus/Tidak adaAda mediastinum Efusi pleuraJarangSering

HIV awal (stad 1-2) HIV lanjut (stad 3-4) KlinisHaemoptysis Batuk kronis Keringat malam BB ↓ High fever Sesak napas BB ↓ HapusanSering positif (80-90%) Sering negatif X-rayKavitas Lobus atas infiltrat TB Primer: Lobus bawah infiltrat KGB intra-torakal > Presentasi TB paru tergantung stadium HIV

200 CD4 Typical Tuberculosis Atypical PTB EPTB Jenis TB terkait dengan jumlah CD4 50 CD4 500 CD4 HIV awal HIV lanjut

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV HIV awal HIV lanjut (severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Terapi TB aktif dan HIV 1. Menjamin terapi yang lengkap (penting) 2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali: l Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/μL 3. Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Respons terhadap terapi anti TB Mortalitas lebih tinggi pada smear- negatif Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RH Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-HIV Memperpanjang pemberian R ? Memberikan INH pasca pengobatan Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Terapi ko-infeksi TB-HIV Paling sedikit diberikan selama 6 bln Pada kasus tertentu diberikan 9 bln

Terapi ko-infeksi TB-HIV Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg ) Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP (langsung 2 x 200 mg)

Efek Rifampisin terhadap obat 2 anti HIV Protease inhibitor Saquinavir 80 % berkurang Ritonavir35 % berkurang Indinavir92 % berkurang Nelfinavir82 % berkurang Amprenavir81 % berkurang Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) Nevirapine37 % berkurang Efavirenz26 % berkurang Reverse transcriptase inhibitor Tidak ada efek

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Masalah terapi: Adherence / jumlah pil banyak Efek toksisitas yang tumpang tindih – mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi Interaksi obat – Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat ‘Paradoxical worsening’ TB – Reaksi Immune reconstitution – Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB – Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai Terapi ko-infeksi TB-HIV

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitution Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis

Kolaborasi Tb HIV Program AIDSProgram TB Profilaksis IO Terapi IO ART Perawatan Pallatif Intensive Phase Dukungan psiko-sosio-ekonomi Pencegahan HIV Entry point/T&C Terapi TB (DOT) Fase lanjutan Penemuan kasus/ diagnosis Fase intensif

Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)  Penawaran Tes HIV pada seluruh pasien TB tanpa memandang faktor risiko HIV (Pasal 22, 23, 24: Pemeriksaan Diagnosis HIV)  Pemberian ARV pada pasien ko-infeksi TB-HIV tanpa melihat nilai CD4 (Pasal 34 : Pengobatan dan Perawatan)

Three “I” utk HIV/TB I ntensified TB case finding I soniazid preventive therapy I nfection control for TB in HIV care

Intensifikasi penemuan kasus TB Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif Odha Risiko tinggi mendapat HIV Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik DOTS

Terapi profilaksis INH Reduces risk by 33–67% for up to 48 months. Apa? Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis Mengapa? Untuk mencegah progresi menjadi penyakit TB aktif

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Algoritma IPT

Hal penting HIV-TB TB adalah penyebab IO terbesar TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktif Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TB Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD4

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan Profilaksis INH efektif Penanganan klinis yang tepat memperbaiki prognosis walaupun tanpa ART ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin Hal penting HIV-TB

kasus 1 Tn M, 30 tahun TB paru BTA positif, pengobatan sudah 1 bulan dgn FDC fase awal Pengguna IDU Hb 13 leukosit 2500 trombosit SGOT 45, SGPT 50 HBsAg -, anti-HCV - Rencana saat ini?

PITC A) hasilnya nonreaktif Selanjutnya apa yang dilakukan ?

OAT teruskan KIE Test 3 bulan lagi

PITC A) hasilnya reaktif Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

PITC A) hasilnya reaktif Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

Periksa CD4 a ) jika tak ada b ) jika ada hasinya CD4 55 sel/mm 3 Terapi apa yang diberikan ?

a.Pemberian terapi ARV? b.Profilaksis kotrimoksasol? c.Konseling pra-ARV?

kasus 1 Ps memulai Kotrimoksasol 1 x 960 mg selama hari Tidak ada reaksi alergi ARV kemudian dimulai Pilihan terapi? A.Duviral (Zidovudine, Lamivudine) + Nevirapine? B.Stavudine + Lamivudine + Nevirapine? C.Duviral + Efavirenz? D.Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz?

Duviral + Efavirenz Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz

kasus 1 Sepuluh hari sejak mulai ARV (duviral + efaviren), pasien demam Timbul lemas dan anemia Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya? Obat apa yang sebaiknya dihentikan?

Cek Hb Stop duviral Ganti dengan TDF