Diabetes Mellitus Tipe II dengan Neuropati Diabetik pada Pasien Dewasa Melalui Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok Periode 26 mei – 27 juni 2014 Rahayu Pembimbing: DR. Kholis Ernawati, S.si., M.kes Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

BERKAS PASIEN A. Identitas Pasien Nama: Tn. B Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 53 tahun Pekerjaan: Pedagang Pendidikan : SMP Suku Bangsa: Betawi Agama: Islam Alamat: Jl. Bugis, Tanjung Priok Tanggal Berobat: 30 Mei 2014

Badan terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu Keluhan Utama Kesemutan di kedua kaki Keluhan Tambahan

Pasien datang ke BPU Puskesmas Tanjung Priok dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien sering sempoyongan dan cepat lelah apabila terlalu lama berdiri, serta sering merasa kesemutan di kedua kaki. Terkadang juga pasien sering merasa kram di kedua kaki. Sejak lebih kurang 3 tahun yang lalu pasien mengatakan sering lapar namun berat badannya semakin menurun. Pasien juga sering haus serta buang air kecil ± lima kali di malam hari sehingga mengganggu tidur dimalam hari. Kemudian pasien memeriksakan diri ke Puskesmas, lalu terdiagnosis menderita penyakit kencing manis oleh dokter. Pasien diberikan obat-obatan untuk mengurangi kadar gula darahnya. Pasien mengatakan obat yang sebelumnya diberikan oleh dokter pada saat itu adalah metformin. Pasien dianjurkan oleh dokter untuk giat berolahraga minimal tiga kali dalam seminggu, namun pasien tidak mengerjakannya dengan alasan sibuk bekerja dan malas jika hanya berolahraga sendiri. Riwayat Penyakit Sekarang

Terdiagnosis DM sejak tahun 2013 Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit paru disangkal Riwayat alergi obat disangkal Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluarga menderita diabetes melitus yaitu ayah pasien. Riwayat keluarga menderita penyakit jantung tidak ada Riwayat keluarga menderita penyakit paru tidak ada Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit keluarga

Pasien saat ini bekerja sebagai pedagang toko kelontong dengan penghasilan ± Rp , /bln. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien mempunyai kebiasaan pola makan yang tidak teratur Pasien mempunyai kebiasaaan pola tidur yang tidak teratur Pasien mempunyai kebiasaan merokok Pasien jarang berolahraga Riwayat Kebiasaan

1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis GCS: 15 2.Vital sign Tek. Darah: 120/90 mmHg Frek. Nadi: 86 x/menit Frek Pernapasan: 22 x/menit Suhu: 36,7  C 3. Status Gizi Berat badan: 50 kg Tinggi badan: 158 cm BB Ideal: (158 – 100) – (158 – 100) x 10% = 52,2 kg IMT: BB (kg)/TB²(m) : (50)/(1,58)² = 20,08 kg/m² (normoweight) Pemeriksaan Fisik

4. Status Generalis: Kepala: Normocephal, rambut berwarna hitam keputihan tidak mudah dicabut Mata: Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher: Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid Thoraks: Cor : BJ I – BJ II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: -Superior : Sianosis (-/-) Edema (-/-) Inferior : Edema (-/-) Sianosis (-/-) Genitalia: Tidak diperiksa Kulit: Tidak ada kelainan kulit, turgor kulit baik.

5. Status Neurologis: GCS: E4 M6 V5 = 15 Pupil di tengah bulat isokor, ukuran 3mm/3mm Anggota gerak atas Kekuatan : 4/5 Tonus: (+) / (+) Atrofi : (-) / (-) Refleks fisiologis Biceps :(+) / (+) Triceps : (+)/ (+) Refleks Patologis Refleks Hoffman : (-) / (-) Refleks Trommer: (-) / (-) Sensibilitas Taktil : normal/normal Nyeri: normal/normal Suhu : Tidak dilakukan

Anggota gerak bawah Kekuatan : 4/5 Tonus : (+) / (+) Atrofi : (-) / (-) Refleks fisiologis Patella : (+) / (+) Achilles : (+) / (+) Refleks Patologis Babinski : (-) / (-) Chaddock : (-) / (-) Gordon : (-) / (-) Oppenheim : (-) / (-) Sensibilitas Taktil : ↓/ ↓ Nyeri : + / +

D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan gula darah kapiler tanggal 30 Mei 2014 GDS : 246 mg/dl

Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a.Identitas Kepala Keluarga: adalah pasien bernama Tn. B berusia 53 tahun b.Identitas Pasangan: istri bernama Ny. N berusia 48 tahun c. Struktur Komposisi Keluarga: Keluarga terdiri atas Tn. B sebagai kepala keluarga, Ny. N sebagai istri (pasien), Nn. A sebagai anak pertama, Nn. F sebagai anak kedua. Keluarga ini tinggal dalam 1 rumah.

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah No Nama Kedudukan Dalam Keluarga Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan Tambahan 1. Tn. B Kepala Keluarga (Ayah) L53 thSMPPedagang Pasien 2. Ny. N Istri (Ibu)P48 thSMP Ibu Rumah Tangga - 3. Nn. A Anak IP22 thSMA Tidak Bekerja - 4 Nn. F Anak IIP18 thSMASMAPelajar -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a.Lingkungan Tempat Tinggal Status kepemilikan rumah : milik sendiri Daerah perumahan : padat bersih Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan Luas rumah: 8 x 12 m 2 Tn. B tinggal di rumah dengan jumlah penghuni 4 orang. Rumah milik sendiri dibangun oleh pasien berada pada lingkungan padat namun dengan kondisi yang cukup bersih dengan luas rumah 8 x 12 m 2. Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Rumah terdiri dari satu ruang tamu dan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1 ruang dapur. Pasien tidur di kamar berukuran 2x2m 2, dengan pencahayaan dan sirkulasi udara yang baik. Terdapat ventilasi dikamar pasien dan anaknya. Ketersediaan air bersih dan pembuangan sampah ada, serta memiliki halaman rumah. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik. Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang Luas halaman rumah: memiliki halaman rumah Tidak bertingkat Lantai rumah dari: keramik Dinding rumah dari: tembok Jamban keluarga: ada Tempat bermain: tidak ada Penerangan listrik: 1200 watt Ketersediaan air bersih: ada (sumur) Tempat pembuangan sampah: ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga Keluarga Tn. B memiliki 1 sepeda motor. Barang-barang elektronik : 1 televisi, 1 dvd, 1 lemari es, 3 hp dan 3 kipas angin, 1 mesin cuci. Peralatan rumah tangga : magic jar, kompor gas. c. Denah Rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga: a. Tempat berobat : Puskesmas dan obat yang dijual diwarung sekitar rumah. b.Balita: (-) c.Asuransi/Jaminan kesehatan : BPJS

4.Sarana Pelayanan Kesehatan (PUSKESMAS) FaktorKeteranganKesimpulan Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Kendaraan pribadi menggunakan sepeda motor, namun terkadang berjalan kaki. Pasien pergi berobat ke Puskesmas menggunakan kendaraan pribadi yaitu sepeda motor, namun jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah terkadang pasien juga dapat berjalan kaki. Biaya pengobatan gratis serta pelayanan yang memuaskan membuat pasien merasa nyaman jika berobat di Puskesmas Tanjung Priok. Tarif pelayanan kesehatanGratis Kualitas pelayanan kesehatanMemuaskan

Kebiasaan Makan -Pola makan sebanyak 3x/hari, yaitu makan pagi, siang dan malam hari. Menu makanan sehari-hari keluarga ini bervariasi. -Menu makanan yang biasa dihidangkan Ny. N terdiri dari nasi, sayur, dan lauk. Namun, Tn. B tidak suka makan sayur sehingga jarang mengkonsumsi sayur. -Sedangkan untuk buah-buahan jarang dikonsumsi oleh keluarga ini. Setelah terdiagnosis diabetes mellitus, dalam lima bulan terakhir ini Tn. B mulai diet makanan yang manis-manis dan mulai mengurangi porsi makannya. Pola Konsumsi Makanan Keluarga Pola Konsumsi Makanan Keluarga

b.Menerapkan pola gizi seimbang: Waktu Makan Hari/Tanggal Selasa 27 Mei 2014 Rabu 28 Mei2014 Kamis 29 Mei 2014 Pagi Bubur ayam, air putih Energi : 310 kalori Protein : 11,4 g Lemak : 11,2 g Karbohidrat : 30,1 g - Nasi uduk, teh manis Energi : 570 kalori Protein : 11,4 g Lemak : 15 g Karbohidrat : 28 g Siang Nasi, ikan goreng, sayur tumis kangkung Energi : 324 kalori Protein : 24 g Lemak : 11 g Karbohidrat : 52 g Nasi, semur ayam Energi : 425 kalori Protein : 12 g Lemak : 6 g Karbohidrat : 32 g Nasi, ikan goreng, lalapan timun Energi :338 kalori Protein : 17 g Lemak : 7 g Karbohidrat : 29 g Malam Nasi, telur dadar, sayur tumis kangkung, minum kopi 1 gelas Energi : 474 kalori Protein : 53 g Lemak : 8 g Karbohidrat : 51 g Nasi, semur ayam, lalapan timun, minum kopi 1 gelas Energi : 620 kalori Protein : 17 g Lemak : 9 g Karbohidrat : 45 g Nasi, ikan goreng, tempe goreng, lalapan timun Energi : 406 alori Protein : 18 g Lemak : 6 g Karbohidrat : 31 g Total Energi : 1108 kalori Protein : 88.4 g Lemak : 30,2 g Karbohidrat : 133,2 g Energi : 1045 kalori Protein : 29 g Lemak : 44 g Karbohidrat : 77 g Energi : 1314 kalori Protein : 46,4 g Lemak : 28 g Karbohidrat : 88 g

Kebutuhan kalori Tn. B : Kebutuhan kalori laki - laki : 30 kkal/kg Berat badan ideal pasien : 52,2 kg Kebutuhan kalori basal : 30 kkal x 52,2 kg = kkal. Aktifitas fisik (AF) : 20% x kkal = 313,2 kkal. Koreksi usia : 5% x kkal = 78,3 kkal. Kebutuhan kalori total : KB+AF-KU = ,2 – 78,3 = 1.800,9 kkal/hari (dibulatkan menjadi 1800 kkal/hari)

6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga - Istri pasien senantiasa memberikan dukungan dalam menghadapi penyakit yang diderita pasien dengan cara : – Memberikan pengertian kepada Tn. B bahwa penyakit diabetes melitus tidak dapat sembuh namun dapat dikontrol. Memasak makanan yang sesuai dengan pola makan sehat pasien. – Mengingatkan pasien untuk memperhatikan pola makannya. – Mengantar Tn. B berobat ke dokter untuk kontrol penyakitnya secara rutin. Anak-anak pasien selalu memotivasi dan mengingatkan pasien untuk selalu teratur minum obat dan terkadang mengantar pasien ke Puskesmas atau Rumah Sakit terdekat untuk kontrol rutin setiap bulan. Kepemilikan sarana transportasi (sepeda motor) memudahkan pasien untuk menjangkau Puskesmas atau Rumah Sakit terdekat. Mengingatkan Tn. B untuk selalu berdoa agar diberi kesembuhan oleh Allah SWT.

Istri pasien senantiasa memberikan dukungan dalam menghadapi penyakit yang diderita. Anak-anak selalu memotivasi dan mengingatkan pasien untuk selalu teratur minum obat dan kontrol rutin setiap bulan. Kepemilikan sarana transportasi (sepeda motor) Mengingatkan Tn. B untuk selalu berdoa agar diberi kesembuhan oleh Allah SWT. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga pasien merasa bosan minum obat dan malas untuk berobat, Terkadang pasien masih mengkonsumsi minuman yang manis seperti teh, kopi. Pasien juga jarang makan sayur dan buah- buahan. pasien malas berolahraga Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga Pola Dukungan Keluarga

Bentuk keluarga pasien ini adalah The nuclear family (keluarga inti)yang terdiri dari suami (Tn. B) dan istri (Ny. N) dan memiliki 2 orang anak (Nn. A, Nn. F). Bentuk Keluarga: Keluarga inti Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall (1985) dan Friedman keluarga Tn. B berada pada tahapan siklus keluarga yang keenam, yaitu keluarga dengan anak usia dewasa (anak tertua umur 22 tahun). Tahapan Siklus Keluarga Genogram

Pasien merupakan kepala rumah tangga berusia 53 tahun dan menderita DM sejak 3 tahun yang lalu. Keluarga pasien selalu memberi dukungan terhadap kesembuhan pasien dan sering mengantar pasien untuk kontrol ke Puskesmas Masalah dalam organisasi keluarga Saat ini pasien menderita penyakit diabetes mellitus tipe 2. Jari-jari kaki pasien juga mulai sering kesemutan. Terkadang tubuh pasien juga terasa lemas. Masalah dalam fungsi biologis Pasien mempunyai ketakutan terhadap komplikasi akibat penyakit DM. Masalah dalam fungsi psikologis Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga

Penghasilan pada keluarga pasien sudah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan Lingkungan disekitar rumah yang padat penduduk. Masalah lingkungan Pasien mulai membiasakan hidup sehat yaitu mengatur pola makan yang baik walaupun terkadang masih belum tepat, serta minum obat secara teratur. Tetapi pasien msh malas berolahraga. Masalah perilaku kesehatan

Pasien datang berobat ke Puskesmas karena badannya terasa lemas dan sering kesemutan pd kakinya. Pasien berharap penyakitnya dapat sembuh dan penyakitnya tidak memburuk. Pasien juga khawatir terhadap penyakit yang dideritanya dapat menyebabkan komplikasi Aspek Personal (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Diagnosis kerja : Diabetes Melitus Tipe 2 dengan neuropati diabetik Diagnosis banding : - Aspek Klinik (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Diagnostik Holistik

3. Aspek Risiko Internal (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Genetik Terdapat riwayat penyakit DM dikeluarga pasien yaitu ayah pasien.  Gaya hidup Pasien malas berolahraga serta memiliki pola tidur yang tidak teratur. Pola makan Pasien juga memiliki pola makan yang tidak sesuai dengan gizi seimbang pada pasien DM. Pasien juga jarang menkonsumsi sayur dan buah-buahan. Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan jarang berolahraga, kebiasaan merokok 1 bungkus dalam sehari, sering mengkonsumsi kopi. Spiritual Pasien merasa lebih dekat kepada Allah SWT karena setelah menderita penyakit tersebut pasien lebih rajin untuk beribadah.

Aspek Psikososial Keluarga (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Faktor pendukung : adanya dukungan dari istri pasien serta anak pasien dengan menjaga pola makan pasien serta mengingatkan pasien agar tidak lupa minum obat serta kontrol berobat ke Puskesmas. Faktor penghambat : kurangnya perhatian dari anak bungsu pasien terhadap penyakit pasien. Hal ini dikarenakan kurangnya komunikasi antara pasien dan anak bungsunya tersebut. Aspek Fungsional (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental) Secara aspek fungsional, menurut skala Universitas Indonesia, pasien termasuk derajat 4.

Rencana Pelaksanaan TABEL 1 Prognosis 1.Ad vitam: ad bonam 2.Ad sanasionam: dubia ad bonam 3.Ad fungsionam: dubia ad bonam

Terima Kasih