Kode MK: PK Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta 2019 Delayed Diagnosis of Tuberculous Meningitis Misdiagnosed as Herpes Simplex Virus-1 Encephalitis With the FilmArray Syndromic Polymerase Chain Reaction Panel Presentan : Yan Ajie Nugroho, dr. Pembimbing : dr. B. Rina A. Sidharta, Sp.PK(K)

STASE MIKROBILOGI Masa Stase:1 Januari-30 April 2019 NOTUGASJUDULTANGGAL TERIMA JUDUL TANGGAL PRESENTASI 1 Jurnal Can We Reduce Negative Blood Cultures With Clinical Scores and Blood Markers? Results From an Observational Cohort Study Laporan KasusSeorang Laki-laki 28 Tahun Dengan HIV dan Oral Trush e.c Saccharomyces cerevisiae, AKI dan Anemia Laporan Kasus Internet Delayed Diagnosis of Tuberculous Meningitis Misdiagnosed as Herpes Simplex Virus-1 Encephalitis With the FilmArray Syndromic Polymerase Chain Reaction Panel

VISI PROGRAM STUDI Menjadi Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik bereputasi Internasional, menghasilkan lulusan profesional, unggul di bidang Hematologi Onkologi pada

MISI PROGRAM STUDI 1.Menyelenggarakan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dengan kurikulum dan pembelajaran terstandard, bermutu tinggi, dengan keunggulan bidang Hematologi Onkologi. 2.Menyelenggarakan Riset berbasis teknologi terkini, berorientasi aplikasi klinik yang bereputasi internasional. 3.Menyelenggarakan berbagai kegiatan pengabdian masyarakat dari hasil Riset Terapan untuk berkontribusi membantu masalah di masyarakat. 4.Menyelenggarakan pengelolaan Program Studi secara profesional dan bermutu tinggi 5.Menyelenggarakan kerjasama dengan institusi nasional dan internasional yang mendukung reputasi internasional prodi PK. 4

Menjelaskan: 1.Patogenesis meningitis TB 2.Pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan panel ME FilmArray 3.Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan panel ME FilmArray 5 LEARNING OBJECTIVE

1. Mengurangi turnaround time, 2. Menyederhanakan alur kerja laboratorium 3. Memandu terapi antimikroba 4. Meningkatkan praktik pencegahan infeksi. 6 Syndromic nucleic acid amplification test panels Uji multipel yang secara simultan mendeteksi berbagai patogen secara langsung dari spesimen Diagnosis penyakit menular PENDAHULUAN

` Beberapa panel sindrom telah dijelaskan FDA  diagnosis infeksi saluran pernapasan dan gastrointestinal Oktober 2015, FDA menjelaskan multipleks pertama, panel meningitis/ ensefalitis (ME ) FilmArray ME panel; BioFire Diagnostics LLC, Salt Lake City, UT  Diagnosis etiologi infeksi akut SSP 7

Uji multiplex PCR membutuhkan <2 menit untuk handling, dan dalam 1 jam tes untuk 14 patogen ME, termasuk bakteri, jamur, dan virus Keterbatasan: hasil positif palsu  menghasilkan terapi yang tidak perlu  potensi toksisitas obat Juga dapat menghentikan upaya diagnostik lebih lanjut untuk memperluas DD/  menunda terapi life saving 8

Kasus meningitis tuberkulosis dengan sekuele neurologis yang parah, pada pasien immunocompromised yang tertunda akibat misdiagnosis sebagai virus herpes simplex (HSV) -1 hasil positif palsu FilmArray Panel ME. Membahas klinis dan strategi laboratorium untuk meminimalkan hasil yang salah. 9 Laporan Kasus ini:

Pria, 75 Th, Vietnam kebingungan dan kesulitan bicara 2 minggu Keluhan Diagnosis Limfoma folikular (10 bulan yang lalu) Riwayat 6 siklus bendamustine dan rituximab Selesai 3 bln yang lalu Terapi PRESENTASI KASUS

MRI otak non kontras Tidak ada kelainan yang signifikan Pungsi Lumbal CSF: Neutrophilic- pre dominant pleocytosis (WBC 210 sel /μL, 72% neutrofil) Glukosa 67 mg / dL Protein 587 mg /dL FilmArray ME panel Positif untuk HSV-1  Kultur CSF dan darah : tidak ada pertumbuhan.  Pengujian PCR konfirmasi untuk HSV-1 tidak dilakukan

status mental pasien terus menurun MRI otak ulang: Perkembangan aliran transependim CSF ke dalam periventrikular Konsisten dengan hidrosefalus yang berevolusi Setelah hari ke- 10 perawatan Pasien dirujuk 7 Hari paska terapi antivirus

Dibius, diintubasi Refleks pupil reaktif. Lain-lain DBN Saat tiba Peningkatan tekanan pembukaan (35 cm H2O) Pleositosis (WBC 99 sel/ μL, 56% limfosit, 43% neutrofil Glukosa 39 mg/dL Protein 321 mg/dL Pungsi lumbal Pengecatan Gram, calcofluor- white, dan acid-fast bacilli hasil = negatif CSF

MRI otak dan tulang belakang dengan kontras menunjukkan penyangatan leptomeningeal difus (batang otak, folia serebelar, dan saraf trigeminal) serta sepanjang seluruh sumsum tulang EEG menunjukkan pola perlambatan difus yang parah tanpa aktivitas kejang = ensefalopati global. Drain ventrikel eksternal ditempatkan pada hari ke-5 untuk meredakan hipertensi intrakranial

 Pengujian CSF real-time PCR untuk HSV-1 / HSV-2 dan VZV  Deteksi antigen kriptokokal dengan lateral flow immunochromatography Karena pengobatan asiklovir gagal konsultasi ahli penyakit menular untuk memperluas pemeriksaan diagnostik meningitis kronis rekomendasi Hasil = Negatif

Hari ke-7: Tes asam nukleat Mycobacterium tuberculosis pada sampel CSF, dengan PCR  hasil positif Inisiasi lini pertama (RHZE) dan deksametason Kultur CSF: Positif untuk TB setelah 13 hari. Uji sensitivitas: pan-susceptible dengan obat lini pertama

Setelah beberapa minggu, meski manajemen klinis agresif  tidak ada perbaikan neurologis yang bermakna Dilakukan trakeostomi dan pemasangan NGT selanjutnya dipindah ke bangsal rehabilitasi Terapi tuberkulosis tetap dilanjutkan dengan defisit neurologis yang parah

Untuk menyelidiki lebih lanjut hasil panel ME FilmArray, di laboratorium mikrobiologi dilakukan tambahan pengujian pada sampel sisa CSF  Pengujian ulang dengan panel FilmArray ME: negatif untuk semua target.  Tes HSV-1 Real-time PCR: negatif  PCR M tuberculosis: positif

Meningitis infeksius dan ensefalitis merupakan keadaan darurat perawatan kesehatan Membutuhkan diagnosis segera dan inisiasi cepat terapi antimikroba yang efektif Perlu dipertimbangkan potensi dampak panel FilmArray ME pada perawatan individual, praktik pengendalian infeksi, dan penatalaksanaan antimikroba Karakteristik kerja Panel FilmArray ME dan cara untuk mengurangi hasil yang salah harus dipertimbangkan dengan cermat DISKUSI

Kinerja diagnostik panel FilmArray ME dilaporkan oleh Leber, et al dalam penelitiannya. Mengevaluasi 1560 sampel CSF yang tersisa yang diperoleh dari bagian perawatan medis rutin di 11 lokasi berbeda di AS. Untuk mengukur sensitivitas dan spesifisitas analitik digunakan sebagai pembanding: kultur CSF konvensional  bakteri patogen dan tes real-time PCR  virus dan Cryptococcus spp

 Secara keseluruhan tingkat hasil postif rendah:7,6%, (119 dari 1560) dengan 10 dari 14 target <10 kasus  Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, dan Neisseriameningitidis tidak memiliki kasus yang dikonfirmasi  Meskipun sensitivitas analitisk 100% untuk 9 dari 14 analit yaitu Streptococcus pneumoniae (4 dari 4), Escherichia coli (2 dari 2), Haemophilus influenzae (1 dari 1), Cytomegalovirus (3 dari 3), HSV-1 (2 dari 2), HSV-2 (10 dari 10), human parechovirus (9 dari 9), Varicella zoster (4 dari 4), dan Cryptococcus neoformans / Cryptococcus gattii (1 dari 1)  diperlukan studi yang lebih luas untuk validasi  Secara keseluruhan tingkat hasil postif rendah:7,6%, (119 dari 1560) dengan 10 dari 14 target <10 kasus  Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, dan Neisseriameningitidis tidak memiliki kasus yang dikonfirmasi  Meskipun sensitivitas analitisk 100% untuk 9 dari 14 analit yaitu Streptococcus pneumoniae (4 dari 4), Escherichia coli (2 dari 2), Haemophilus influenzae (1 dari 1), Cytomegalovirus (3 dari 3), HSV-1 (2 dari 2), HSV-2 (10 dari 10), human parechovirus (9 dari 9), Varicella zoster (4 dari 4), dan Cryptococcus neoformans / Cryptococcus gattii (1 dari 1)  diperlukan studi yang lebih luas untuk validasi

 Hasil positif palsu sebessar 15,6% (22 dari 141) dari semua hasil positif  Panel FilmArray ME. Hasil positif palsu sebesar 41% (9 dari 22) bakteri, 9,6% (11 dari 114) dari virus, dan 40% (2 dari 5) dari hasil Cryptococcus spp.  Nilai prediksi positif panel ME FilmArray masing-masing berkisar dari 50% hingga 100%.  Hasil positif palsu sebessar 15,6% (22 dari 141) dari semua hasil positif  Panel FilmArray ME. Hasil positif palsu sebesar 41% (9 dari 22) bakteri, 9,6% (11 dari 114) dari virus, dan 40% (2 dari 5) dari hasil Cryptococcus spp.  Nilai prediksi positif panel ME FilmArray masing-masing berkisar dari 50% hingga 100%.

Abbreviations: CMV, cytomegalovirus; EV, enterovirus; HHV, human herpes virus; HPeV, human parechovirus; HSV, herpes simplex virus; ME, meningitis/encephalitis; VZV, varizella zoster-virus. *Adapted from reference [3]. †No confirmed cases of S agalactiae, N meningitiditis, or L monocytogenes were reported.

Leber et al., 2016 Sehubungan dengan deteksi HSV-1, pengujian PCR pembanding tidak mengkonfirmasi setengah dari hasil HSV-1-positif (2 dari 4) yang terdeteksi oleh panel FilmArray ME. Hipotesis: kontaminasi sampel pada praanalitik (misalnya, selama pengumpulan sampel) dan / atau deteksi herpesviridae laten atau reaktivasi dalam CSF dapat menjelaskan penyebab tingginya hasil yang tidak terkomfirmasi Namun demikian tidak mungkin bahwa hasil HSV ini karena sangat sensitifnya kinerja analitis karena FilmArray Panel ME

membandingkan kinerja pengujian Simplexa dengan real-time PCR yang menunjukkan hasil sangat baik (> 98%),diluar identifikasi sejumlah hasil positif palsu yang tidak proporsional Heaton et al 2015 Kriteria Laboratorium dapat menegakkan etiologi berdasarkan jumlah sel CSF abnormal, glukosa dan indeks protein; Grabeer et al 2011 Namun, pendekatan ini membutuhkan pertimbangan case- bycase karena HSV-2, enterovirus, dan sebagian meningitis bakteri yang diobati jumlah sel dapat normal

Hasil positif bakteri dan Cryptococcus harus dikorelasikan dengan hasil pewarnaan Gram, kultur CSF, dan temuan klinis. Hanson et al 2016 Hasil positif analit bakteri harus dikorelasikan dengan pewarnaan Gram dan kultur, yang harus selalu dilakukan selain panel FilmArray ME. DeBiasi et al 2002 Untuk virus konfirmasi dilakukan dengan menggunakan PCR dan Cryptococcus dengan uji antigen cryptococcal dan kultur jamur, Atau ulangi pengujian dengan panel FilmArray ME

Hasil negatif Panel FilmArray ME pada pasien dengan probabilitas pretest-tinggi dari infeksi harus dikonfirmasi dengan tes independen DeBiasi et al 2002 Dapat terjadi pada pasien immunocompromised (misalnya penerima transplantasi) dan yang mendapatkan terapi empiris

Panel ME FilmArray memiliki kelebihan dalam diagnosis ME akut karena kemudahan penggunaannya, TAT yang pendek, dan panel komprehensif. Hasil positif palsu tidak jarang dan dapat memiliki konsekuensi yang merugikan hasil pasien. Langkah-langkah klinis dan laboratorium harus perlu dilakukan untuk mengurangi hasil yang salah. KESIMPULAN

30 Panel FilmArray ME tidak digunakan sebagai dasar tunggal untuk diagnosis, Hasil (+) tidak mengesampingkan koinfeksi dengan organisme yang tidak termasuk dalam PanelArray ME Panel. Hasil negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi SSP EXPERTISE

TERIMAKASIH

Pleocytosis is defined as increased cell count. In the following the term pleocytosis will be used to describe >5 leucocytes/μl in CSF. BMC Clinical Pathology Cerebrospinal fluid pleocytosis level as a diagnostic predictor? A cross-sectional study Anne Ahrens Østergaard, Thomas Vognbjerg Sydenham, [...], and Åse Bengård Andersen

Pleiocytosis

MRI otak non kontras Tidak ada kelainan yang signifikan Pungsi Lumbal CSF: Neutrophilic- pre dominant pleocytosis (WBC 210 sel /μL, 72% neutrofil) Glukosa 67 mg / dL Protein 587 mg /dL FilmArray ME panel Positif untuk HSV-1  Kultur CSF dan darah : tidak ada pertumbuhan.  Pengujian PCR konfirmasi untuk HSV-1 tidak dilakukan

Dibius, diintubasi Refleks pupil reaktif. Lain-lain DBN Saat tiba Peningkatan tekanan pembukaan (35 cm H2O) Pleositosis (WBC 99 sel/ μL, 56% limfosit, 43% neutrofil Glukosa 39 mg/dL Protein 321 mg/dL Pungsi lumbal Pengecatan Gram, calcofluor- white, dan acid-fast bacilli hasil = negatif CSF

M

M

Interference

Interferen Limitasi