DOKUMENTASI SOAP

Perbedaan manajemen dan dokumentasi Manajemen kebidanan Metode proses berpikir secara logis dan sistematis Alur pikir seorang bidan dalam menangani kasus yg menjadi tanggung jawabnya Dokumentasi kebidanan sistem pencatatan yang digunakan agar asuhan yang dilakukan dapat dicatat dengan benar, sederhana, jelas dan logis

Manejemen kebidanan menurut helen varney (7 langkah) 1. Anamnese A. Biodata, data demografi B. Riwayat kesehatan C. Riwayat mentruasi D. Riwayat obstetri, gynekologi, Nifas dan laktasi E. Bio psiko spiritual F. Pengetahuan pasien

Lanjutan...... 2. pemeriksaan fisik dan vital sign 3. pemeriksaan khusus : inspeksi, auskultasi. Palpasi dan perkusi 4. Pemeriksaan penunjang : laboratorium, diagnostik lain ( USG)

Lanjutan..... LANGKAH II. INTERPRETASI DATA DASAR Identifikasi masalah/diagnosa berdasarkan data yang terkumpul dan interpretasi yang benar LANGKAH III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN MENGANTISIPASI PENANGANANNYA

LANGKAH IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA UNTUK MELAKUKAN KONSULTASI, KOLABORASI DENGAN TENAGA KESEHATAN LAIN BERDASARKAN KONDISI KLIEN LANGKAH V. MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH LANGKAH VI. MELAKSANAKAN PERENCANAAN LANGKAH VII. EVALUASI

S O A P S =SUBYEKTIF : Informasi/ data yang diperoleh dari apa yang dikatakan klien/ keluarga nya. O = OBYEKTIF : Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan pemeriksaan dan hasil laboratorium. A =ASESMEN : Kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subyektif/obyektif tersebut. P = PERENCANAAN : Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang telah dibuat.

Langkah – Langkah SOAP S : Data Subjektif : - Sudut pandang pasien - Ekspresi pasien - Pernyataan/Keluhan pasien

2. O : Data Objektif - Gejala klinis pasien - Data fisiologis - Hasil observasi - Informasi kajian teknologi (hasil lab, sinar X,USG)

3. A : Analisa/Assessment - Interpretasi data dasar Identifikasi diagnosa/masalah potensial Menetapkan kebutuhan tindakan/penanganan segera.

4. Plan/Planning = perencanaan Konsultasi Tes diagnostik/lab Rujukan Pendidikan/Konseling Follow Up

Kasus Seorang wanita berusia 23 tahun, G1 P0 A0 merasa hamil 2 bulan datang kebidan Ani mengeluh mual dan muntah di pagi hari dan malas makan. HPHT tanggal 03-05-2015, sering buang air kecil, hasil pemeriksaan Keadaan Umum baik, TD 100/70 mmHg, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,5 0C. konjungtiva tidak pucat (merah muda), sklera putih. Palpasi didapatkan ada ballottement, TFU 2 jari atas simpisis. DJJ belum terdengar dengan monoral, pemeriksaan penunjang HB 11,2 gr%.

TERIMAKASIH