RESPONSI PARU 1 Pembimbing : dr. Haryati, Sp.P(K) Oleh : Rosela Elmita

Nama : Ny. B No. RMK : Jenis Kelamin : Perempuan Usia: 41 tahun Agama: Islam Etnis/Suku: Banjar Kebangsaan: Indonesia Status: Sudah Menikah Alamat: Jalan Teluk Tiram Dalam Gg. ABC RT.13 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal MRS: 22 September 2019 Ruangan: Dahlia Kamar 4 Bed 4 Identitas Pasien 2

▷ Pasien datang ke RSUD Ulin dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS dan memberat 2 hari SMRS. Sesak muncul perlahan dan hilang timbul. Sesak napas yang dirasakan disertai bunyi “ ngik-ngik ” dan bertambah sesak bila pasien berbaring. Pasien juga tidak bisa banyak beraktivitas karena sesak. Sesak napas dikatakan berkurang setelah nebul dan pasien merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Saat datang, pasien tampak sedikit gelisah dan pasien hanya bisa mengatakan penggalan kalimat. Sesak diawali dengan batuk berdahak (+). Batuk dirasakan sejak ± 1 minggu SMRS sebelum gejala sesak napas. Dahak berwarna putih kekuningan, namun terkadang dahak dirasakan susah untuk dikeluarkan. Anamnesis 3 Ny. B/ 41 tahun Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Sesak Napas

▷ Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat salbutamol 2x4 mg, ambroxol 3x4 mg dan pasien rutin nebul combivent 3x ½ vial. SMRS pasien menggunakan semprot (inhaler) barotec namun sesak tidak berkurang dan semakin memburuk hingga mengganggu tidur pasien. ▷ Keluhan adanya panas (+) sejak ± 2 hari SMRS. Demam hilang timbul. Hilang bila minum obat paracetamol. Mual (+), Muntah (-), Keringat malam, penurunan berat badan disangkal. BAB dan BAK dirasakan biasa, tidak ada keluhan lain. Anamnesis 4

5 Riwayat Penyakit Dahulu ▷ Pasien sebelumnya sudah beberapa kali mengalami hal yang sama. Sesak nafas seperti ini dirasakan sejak pasien ber umur 7 tahun, namun pasien tidak pernah ke dr Sp. P dan hanya ke dr Umum. Selain itu apabila pasien mengalami keluhan yang sama pasien hanya mengkonsumsi obat salbutamol, ambroxol dan nebul combivent ½ vial dan sesak napas berkurang dengan obat tersebut. Keluhan ini dirasakan sering oleh pasien, akhir-akhir ini serangan muncul 3-4x dalam seminggu. Pasien mengatakan sesak napas sering kambuh apabila terkena debu. Alergi obat (-) alergi makanan (-) ▷ HT (+) ± 5 th minum obat amlodipine 1x10 mg namun tidak rutin dan jarang control.

Riwayat Penyakit Keluarga Asma (+) Ibu HT (+) Ayah Riwayat Sosial Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien menyangkal memiliki riwayat merokok. Tetapi pasien mengatakan suaminya merupakan seorang perokok.

Ashtma Control Test 1. Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien mengalami gejala Asma pada siang hari lebih dari 2 kali dalam seminggu? 2. Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien pernah terbangun dari tidurnya karena Asma? 3. Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien menggunakan obat pelega lebih dari 2 kali dalam seminggu? 4. Dalam 4 minggu terakhir, apakah terdapat hambatan dalam aktivitas akibat Asma? Ya Tidak 7 √ √ √ √ Terkontrol dengan baik Terkontrol sebagianTidak terkontrol Tidak ada 1 –

8 Pemeriksaan Fisik (22 september 2019)  Keadaan Umum:Tampak sakit sedang  Kesadaran: Kompos mentis  GCS: Tanda Vital Tekanan darah: 140/110 mmHg Nadi: 114 x/menit Respirasi: 32 x/menit Suhu: 37.0ºC SpO2: 94% tanpa O 2, 98% dengan O 2 2lpm NC BB: 55 kg TB: 150 cm IMT: 24.4 (overweight)

9 Kepala dan Leher PARAMETERKONDISI KepalaNormosefali, nyeri (-), pembesaran KGB (-) MataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), hiperemis (-) Hidungdeviasi septum (-), epistaksis (-) Mulut dan tenggorakan Leukoplakia (-), ulkus (-), pembesaran tonsil (-) Leher Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-), bruit (-)

10 Thoraks PARAMETERKondisi ParuInspeksi : Dinding dada simetris, jejas (-), retraksi (-) Palpasi : Fremitus vokal simetris (A,P) Perkusi : Auskultasi : Fremitus vokal NN NN NN Perkusi (anterior) SS SS SS Perkusi (posterior) SS SS SS VV VV VV Ronkhi Wheezing

11 Jantung, Abdomen & Ekstremitas PARAMETERKondisi Jantung Abdomen Ekstremitas Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus teraba pada ICS V midclavicula sinistra Perkusi : batas kanan: ICS V linea sternalis dektra; batas kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : S1 S2 tunggal, irama regular, gallop (-), Murmur (-) Inspeksi :bentuk permukaan abdomen rata, sikatrik (-), striae (-), venektasi (-) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Palpasi :hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-) Nyeri tekan Inspeksi: gerak sendi normal, simetris (+), deformitas (-) Akral hangat Edema Nyeri

12 Neurologi PARAMETERCONDITION NeurologiBerdiri tegak, berjalan normal, kelemahan (-) refleks fisiologis (+), refleks patologis (-) BicaraDisartria (-), Apraxia (-), Aphasia (-)

13 HEMATOLOGY Hb11,711,7g/dL12.0 – 16.0 Leukosit /ul4.0 – 10.5 Eritrosit /ul4.00 – 5.30 Hematokrit37.8%42.0 – 52.0 Trombosit /ul RDW-CV15.6%12.1 – 14.0 MCV, MCH, MCHC MCV61.5fL75 – 96 MCH19.0pg28 – 32 MCHC31.0*%33 – 37 DIFF COUNT Neutrofil % / #78.2 / 8.10% / 10 3 /ul50 – 81 / 2.5 – 7.0 Lymphocyte % / #11.7 / 1.20% / 10 3 /ul20 – 40 / 1.25 – 4.00 MID % / #10.1 / 1.1% Hasil Laboratorium (22 September 2019)

14 Hasil Laboratorium (22 September 2019) BLOOD CHEMISTRY GDS138mg/dL<200 SGOT2121U/L0 – 55 SGPT23U/L5 – 34 Ureum1414mg/dl0 – 50 Kreatinin0.60mg/dL Natrium142Meq/L Kalium3.3Meq/L3.5 – 5.1 Chlorida108Meq/L

15 Foto Rontgen (3 Juni 2019)  Identitas Pasien (Ny,B 41 th) Tanggal pemeriksaan , Posisi AP, penetrasi kV overexposure, inspirasi cukup Soft tissue tipis, tidak ada emfisema subkutis Tulang: osteolitik (-), osteoporosis (-) Trachea di tengah Mediastinum tidak ada pelebaran Jantung (CTR 58%) Diafragma sinistra dome shaped, diafragma dextra sedikit flattening Sudut costophrenicus dextra dan sinistra tajam Sudut cardiophrenica dextra dan sinistra tajam Terdapat peningkatan corakan bronchovascular pada hemithorax dextra dan sinistra

▷ Sinus takikardi, Heart rate 107 X/mnt ▷ Frontal Axis: Normal ▷ Horizontal Axis: Normal ▷ PR interval : 0.12 seconds ▷ QRS complex: 0.08 seconds ▷ ST segment: ST elevation (-), ST deppression (+) I aVF ▷ QT interval: 0.28 seconds ▷ Conclusion: Sinus Rhythm HR 107 x/mnt 16

17 Problem List No.ProblemCue & Clue 1.Shortness of BreathAx : - Sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, sesak napas dirasakan semakin memberat saat beraktivitas atau berbaring dan membaik dengan posisi duduk Px : Tanda-tanda vital - RR : 32x/menit - SpO2 :94% tanpa O2, 98% dengan O2 2 lpm nasal kanul 2.Asma bronkiale eksaserbasi akut serangan ringan-sedang pada asma yang tidak terkontrol Ax: - Sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, sesak napas dirasakan semakin memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit - Sesak muncul perlahan dan hilang timbul. Sesak napas yang dirasakan disertai bunyi “ ngik-ngik ” - Pasien tampak sedikit gelisah. Pasien hanya bisa mengatakan penggalan kalimat. - Sesak napas dikatakan berkurang setelah nebul dan pasien merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. - Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu yang lalu dan hilang timbul. Dahak berwarna putih kekuningan. - Keluhan ini dirasakan sering oleh pasien, akhir-akhir ini serangan muncul 3-4x dalam seminggu. - Pasien memiliki riwayat Asma dan riwayat alergi debu. - RPK : Asma (+) IBU

18 Problem List No.ProblemCue & Clue Px : Thorax Auskultasi: Ditemukan adanya wheezing pada bagian apex dan medial kedua lapang paru Ro Thorax: Peningkatan corakan bronchovascular 3.3.Hipertensi gr. IAx : HT (+) ± 5 th minum obat amlodipine 1x10 mg namun tidak rutin dan jarang kontrol. Px : Tanda-tanda vital - TD : 140/110 mmHg

19 Problem ListPDxPTxPMoPEd 1. SOB- AGD serial - O2 2-4 lpm NCKlinis + Vital sign, SpO2 2. Asma bronkiale eksaserbasi akut serangan ringan- sedang pada asma yang tidak terkontrol -Px spirometri jika stabil - IgE spesifik - Peakflow meter - Kultur sputum - IVFD Nacl 0,9% - Inj. Metilprednisolon 2x125 mg - Inj.omeprazole 1x10 mg - Combivent nebules/8 jam - Pulmicort nebules / 12 jam Klinis + Vital sign Hindari faktor pencetus serta gaya hidup sehat Kontrol rutin ke RS Pentingnya kepatuhan pengobatan 3. Hipertendi Gr. I- - Amlodipine 1x10 mgKlinis + Vital sign gaya hidup sehat Pentingnya kepatuhan pengobatan

TERIMA KASIH 20