Penurunan Kesadaran et causa Meningoencephalitis LAPORAN KASUS Penurunan Kesadaran et causa Meningoencephalitis AGAL BIMA SANTOSO H2A014048P Pembimbing : dr. Nurtakdir Setiawan, Sp.S, M. SC

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. P Umur : 37 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Agama : Katolik Alamat : Banyubiru, Ambarawa Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Status : Sudah menikah No. RM : 0929xx Masuk RS : 23 Juli 2019

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan penurunan kesadaran 1 jam SMRS Penurunan Kesadaran setelah terjatuh dari tangga kurang lebih 1,5 m. Kemudian pasien di bawa ke IGD RSUD Ambarawa, saat di RS pasien dirangsang membuka mata namun terpejam lagi, dari alloanamnesis pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak perjalanan ke RS Saat perjalanan ke RS, pasien diangkut oleh keluarga dengan menggunakan mobil pribadi, pasien dalam keadaan penurunan kesadaran dan Kejang (-), muntah (+) sebanyak 2x, mual (+). Saat itu pasien tidak dalam keadaan pengaruh alkohol

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sesak napas : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma : disangkal Riwayat keganasan : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal

RPK Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : diakui, ayah pasien, sudah 1 tahun Riwayat kencing manis : diakui, Ayah Pasien sudah 1 tahun Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang perokok, pengobatan menggunakan BPJS PBI status ekonomi kurang, riawat mengkonsumsi alcohol disangkal

Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), muntah (+), penurunan kesadaran (+), kelemahan anggota gerak (-), perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan/baal (-), BAB, BAK (+) SISTEM INDERA Bibir biru (-), penglihatan berkurang (-), mimisan (-), lidah pahit (-) Anamnesis Sistem SISTEM RESPIRASI batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) SISTEM MUSKULOSKLELET Kelemahan anggota gerak (-) SISTEM KARDIOVASKULAR Sesak nafas (-) , nyeri dada (-), berdebar – debar (-) EKSTREMITAS ATAS Luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-) bengkak (-), sakit sendi (-) Kelemahan anggota gerak (-)nyeri (-) SISTEM GIT Mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (-), diare (-), sulit BAB (-), SISTEM GENITOURIN Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), anyang- anyangan (-), warna seperti teh (-) EKSTREMITAS BAWAH Bengkak (-), Luka (-), kesemutan (-) kaku digerakan (-) sakit sendi (-) Kelemahan anggota gerak (-) nyeri otot (-)

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, chepalgia akut DD Cedera Kepala Diagnosis Topis : Meningens dan parenkim otak Diagnosis Etiologi : Infeksi, vaskuler

DISKUSI PERTAMA Berdasarkan hasil anamnesis dengan Penurunan Kesadaran Setelah terjatuh, pusing dan nyeri kepala setelah terjatuh mual muntah, sebelum kejadian pasien mengeluhkan nyeri kepala dan sesak Penurunan kesadaran adalah kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Berdasarkan gejala kemungkinan penurunan kesadaran yang dialami oleh pasien saat ini disebabkan karena meningoensefalitis ditemukan adanya penurunan kesadaran, sesak nafas, nyeri kepala, dan demam sebelum jatuh, diagnose banding pasien tersebut yaitu cedera kepala, karena trauma tersebut juga dapat menimbulkan penurunan kesadaran.

Keadaan Umum Sakit Berat Kesadaran E2M5V1 (Somnolen) Status Gizi CUkup Tanda-tanda Vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 67x/menit, reguler RR : 20 x/menit T : 37,8C (axiler) Status Gizi CUkup

Status Internus Kepala : Mesocephal Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) Telinga : Sekret (-/-) Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-) Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (+) Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

JANTUNG Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistra Perkusi : pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V 1 cm medial linea midklavikularis sinistra Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Depan Dextra Sinistra Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi   Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris statis & dinamis, retraksi (-) Stem fremitus normal kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (+)

Abdomen : Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi (-), warna kulit sama dengan warna kulit sekitar Auskultasi : Bising usus (+) normal (14x/menit) Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-) Palpasi : Hepar & lien tak teraba   Ekstremitas : Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-) Bawah : Oedem (-/-), CRT(< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

Status Neurologis Sikap Tubuh : Simetris Gerakan Abnormal : - Cara berjalan : Tidak bisa dinilai

Tidak dapat dilakukan (TDL) Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tidak dapat dilakukan (TDL) N. II. Optikus Daya penglihatan TDL Pengenalan warna Lapang pandang N. III. Okulomotor Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 2 mm 2mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya langsung + Refleks cahaya konsensual N. IV. Troklearis Strabismus divergen Gerakan mata ke lat-bwh Strabismus konvergen N. V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Refleks kornea SDN (Sulit dinilai) Trismus N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral

N. VII. Fasialis Kedipan mata TDL Lipatan nasolabial Simetris Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 ant N. VIII. Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik Mendengar bunyi arloji Tes Rinne Tes Schwabach Tes Weber N. IX. Glosofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 post Refleks muntah Sengau Tersedak N. X. Vagus Denyut nadi 104 x/menit Bersuara Menelan N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Eutrofi N. XII. Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Pemeriksaan Koordinasi Langkah Dan Keseimbangan : tidak dilakukan Pemeriksaan Rangsang Meningeal : Kaku kuduk : (+) Kernig sign : (+) Brudzinsky I : (+) Brudzinsky II : (-) Brudzinsky III : (-) Brudzinsky IV : (-) Pemeriksaan Rangsang Radikuler : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 23 Juli 2019 Hasil Nilai rujukan Satuan Hemoglobin 15,8 13,2 - 17,3 g/dl Leukosit 30,1 3,8-10,5 ribu Eritrosit 5,24 4,5-5,8 juta Hematokrit 46,1 37-47 % Trombosit 329 150-400 MCV 87,8 82-95 fL MCH >27 pg MCHC 34,3 32-37 RDW 11,7 10-15 MPV 4,7 7-11 mikro m3 Limfosit 0,5 1,0-4,5 103/mikro m3 Monosit 0,8 0,2-1,0 Eusinofil 0,006 0,04-0,8 Basofil 0,082 0,02 Neutrofil 28,6 1,8-7,5 Limfosit% 2 25 - 40 Monosit% 2,71 2 - 8 Eusinofil% 2 - 4 Basofil% 0,271 0 - 1 Neutrofil% 94,9 50- 70

Lab Kimia Klinik Tanggal 23 Juli 2019 GDS 194 74 - 106 mg/dL SGOT 34 0 - 50 U/L SGPT 23 IU/L Ureum 20 10 - 50 Kreatinin 1,07 0,62 - 1,1 Asam Urat 5,22 2 - 7 Cholesterol 248 < 200 dianjurkan, 200 - 239 res sedang, > 240 resti HDL 40 28 - 63 LDL 181,8 < 150 Trigliserida 86 70 - 140

PEMERIKSAAN RADIOLOGI X foto Cranium Ap/lat HASIL : Tak Tampak fraktur os. Calvaria Tak tampak kesuraman Sinus

X Thorax AP HASIL : Cor tak membesar Infiltrat paru kanan dan kiri Tak tampak fraktur Os. Costae

DISKUSI KEDUA Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran pasien E2M5V1 KU Sedang, yang menunjukkan penurunan kesadaran. Tanda vital pasien, tekanan darah 120/80. RR 20 x/menit. Suhu 37,8oC menunjukkan keadaan demam Pada pemeriksaan jantung, didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru, suara kedua paru vesikuler, terdapat suara paru tambahan ronki. Hal ini menandakan terdapat inflamasi pada parenkim paru, yang sebelumnya ditandai dengan sesak napas. Hal ini dikonfirmasi pada pemeriksaan foto thorax bahwa terdapat gambaran infiltrate paru kanan dan kiri.

Pemeriksaan status neurologis pada pasien ditemukan penurunan kesadaran pasien hingga somnolen (E2M5V1). Pada pemeriksaan saraf kranial, yang beberapa poin tidak dapat diperiksa karena kesadaran pasien yang menurun, tidak dijumpai kelainan. Hal ini menunjukkan kemungkinan tidak adanya lesi pada jaras Nervi kranialis I hingga XII. Pemeriksaan fungsi motorik ditemukan reflek fisiologis positif di 4 ekstremitas dan refleks patologis serta klonus tidak ditemukan. Ini menandakan jaras motorik UMN maupun LMN bebas dari lesi (kelumpuhan). Pemeriksaan fungsi vegetatif normal, menunjukkan fungsi otonom simpatis parasimpatis yang diatur nervus kraniosacral dan thoracolumbal berfungsi dengan baik. Pemeriksaan rangsang meningeal berupa pemeriksaan kaku kuduk positif, Brudzinsky I positif yang menunjukkan adanya iritasi pada meningens.

Pemeriksaan penunjang laboratorium dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan penurunan kesadaran tanpa lateralisasi lainnya. Ditemukan leukosit meningkat (30,1), dan shift-to-the-left yang menunjukkan infeksi, terutama mengarah ke infeksi bakteri. Pemeriksaan Ro Thorax mengkonfirmasi dugaan adanya infeksi paru, yaitu ditemukan infiltrar paru kanan dan kiri. Pada kasus ini diusulkan pemeriksaan Head CT Scan dan Analisis, kultur, serta tes sensitifitas LCS. Analisis LCS digunakan untuk mengetahui karakteristik mikroorganisme penyebab infeksi. Kultur digunakan untuk mengetahui secara pasti mikroorganisme penyebab infeksi. Tes sensitifitas dilakukan untuk mengetahui terapi antibiotik spesifik pada mikroorganisme penyebab infeksi.

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran Diagnosis Topis : Meningens dan parenkim otak Diagnosis Etiologi : Meningoencephalitis DD : SAH, Tumor Diagnosa Tambahan : Bronkopneumoni, ISK

PENATALAKSANAAN Terapi Farmakologis: O2 3 L/menit IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2 x 2 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Citicolin 2 x 500 mg Inj. Piracetam 2 x 3 gr Inj. Methyl Prednisolon 4x125 mg Inj. Meticobalamin 1x1

Terapi Non-farmakologis: Rawat di bangsal NGT Bed rest Alih baring Diet cair Konsul ke Sp.PD : didapatkan informasi bahwa pasien ada diagnose tambahan yaitu, ISK dan Bronkopneumoni Konsul kepada tim VCT didapatkan hasil infeksi HIV non reaktif

Monitoring hasil pemeriksaan penunjang Keadaan umum Tanda vital GCS Defisit neurologis Monitoring hasil pemeriksaan penunjang Edukasi Menjelaskan penyakit kepada keluarga pasien, meliputi definisi, etiologi, gejala, dan terapi Motivasi keluarga tentang prognosis pasien

PROGNOSIS Death : dubia Disease : dubia Disability : dubia Discomfort : dubia Dissatisfaction : dubia

Terima Kasih Semoga bermanfaat