ASMA 1

P ENGERTIAN A SMA Penyakit Asma (Asthma) adalah suatu penyakit kronik (menahun) yang menyerang saluran pernafasan (bronchiale) pada paru dimana terdapat peradangan (inflamasi) dinding rongga bronchiale sehingga mengakibatkan penyempitan saluran nafas yang akhirnya seseorang mengalami sesak nafas. 2

EPIDEMIOLOGI Asma merupakan penyakit kronik yang paling umum di dunia, dimana terdapat 300 juta penduduk dunia yang menderita penyakit ini. Asma dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa, dengan prevalensi yang lebih besar terjadi pada anak-anak (GINA, 2003). 3

ETIOLOGI Pada individu yang rentan, inflamasi menyebabkan episode berulang dari bengek, sesak nafas, sempit dada, dan batuk.Episode ini biasanya terkait dengan obstruksi jalan udara yang sering reversible baik secara spontan maupun setelah pemberian penanganan. Inflamasi juga menyebabkan peningkatan hiperresponsifitas bronkus (bronchus hyperresponsiveness, BHR) terhadap berbagai stimulus (Sukandar dkk., 2009). 4

FAKTOR RISIKO 1. Imunitas dasar Mekanisme imunitas terhadap kejadian inflamasi pada asma kemungkinan terjadi ekspresi sel Th2 yang berlebihan. Gen ORMDL3 mempunyai hubungan kuat sebagai faktor predisposisi asma. 2. Umur Insidensi tertinggi asma biasanya mengenai anak-anak (7-10%), yaitu umur 5 – 14 tahun. Sedangkan pada orang dewasa, angka kejadian asma lebih kecil yaitu sekitar 3-5%), kejadian asma pada kelompok umur 18 – 34 tahun adalah 14% sedangkan >65 tahun menurun menjadi 8.8%. 5

FAKTOR RISIKO 3. Jenis Kelamin Menurut GINA (2009) dan NHLBI (2007), jenis kelamin laki-laki merupakan sebuah faktor rIsiko terjadinya asma pada anak-anak. Akan tetapi, pada masa pubertas, rasio prevalensi bergeser dan menjadi lebih sering terjadi pada perempuan (NHLBI, 2007). Pada manusia dewasa tidak didapati perbedaan angka kejadian asma di antara kedua jenis kelamin (Maryono, 2009). 4. Faktor pencetus Paparan terhadap alergen merupakan faktor pencetus asma yang paling penting. Alergen – allergen ini dapat berupa kutu debu, kecoak, binatang, dan polen/tepung sari. Kutu debu umumnya ditemukan pada lantai rumah, karpet dan tempat tidur yang kotor. Kecoak telah dibuktikan menyebabkan sensitisasi alergi, terutama pada rumah di perkotaan 5. Status sosioekonomik Mielck dkk (1996) menemukan hubungan antara status sosioekonomik / pendapatan dengan prevalensi derajat asma berat. Dimana, prevalensi derajat asma berat paling banyak terjadi pada penderita dengan status sosioekonomi yang rendah, yaitu sekitar 40%. 6

PATOFISIOLOGI Pada suatu serangan asma, otot polos dari bronki mengalami kejang dan jaringan yang melapisi saluran udara mengalami pembengkakan karena adanya peradangan dan pelepasan lendir ke dalam saluran udara. Hal ini akan memperkecil diameter dari saluran udara (disebut bronkokonstriksi) dan penyempitan ini menyebabkan penderita harus berusaha sekuat tenaga supaya dapat bernafas. 7

P ENYEBAB P ENYAKIT A SMA pada penderita asma saluran pernapasannya memiliki sifat yang khas yaitu sangat peka terhadap berbagai rangsangan (bronchial hyperreactivity = hipereaktivitas saluran napas) seperti polusi udara (asap, debu, zat kimia), serbuk sari, udara dingin, makanan, hewan berbulu, tekanan jiwa, bau/aroma menyengat (misalnya;parfum) dan olahraga. 8

T ANDA DAN G EJALA P ENYAKIT A SMA Pernafasan berbunyi (wheezing/mengi/bengek) terutama saat mengeluarkan nafas (exhalation). Tidak semua penderita asma memiliki pernafasan yang berbunyi, dan tidak semua orang yang nafasnya terdegar wheezing adalah penderita asma! Adanya sesak nafas sebagai akibat penyempitan saluran bronki (bronchiale). Batuk berkepanjangan di waktu malam hari atau cuaca dingin. Adanya keluhan penderita yang merasakan dada sempit.. Serangan asma yang hebat menyebabkan penderita tidak dapat berbicara karena kesulitannya dalam mengatur pernafasan. 9

DIAGNOSA Seperti pada penyakit lain, diagnosis penyakit asma dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan faal paru akan lebih meningkatkan nilai diagnostik. A. Anamnesis Anamnesis yang baik meliputi riwayat tentang penyakit/gejala, yaitu: 1. Asma bersifat episodik, sering bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan 2. Asma biasanya muncul setelah adanya paparan terhadap alergen, gejala musiman, riwayat alergi/atopi, dan riwayat keluarga pengidap asma 3. Gejala asma berupa batuk, mengi, sesak napas yang episodik, rasa berat di dada dan berdahak yang berulang 4. Gejala timbul/memburuk terutama pada malam/dini hari 5. Mengi atau batuk setelah kegiatan fisik 6. Respon positif terhadap pemberian bronkodilator 10

B. PEMERIKSAAN FISIK Gejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pemeriksaan fisik dapat normal (GINA, 2009). Kelainan pemeriksaan fisik yang paling umum ditemukan pada auskultasi adalah mengi. Pada sebagian penderita, auskultasi dapat terdengar normal walaupun pada pengukuran objektif (faal paru) telah terdapat penyempitan jalan napas. Oleh karena itu, pemeriksaan fisik akan sangat membantu diagnosis jika pada saat pemeriksaan terdapat gejala-gejala obstruksi saluran pernapasan (Chung, 2002) 11

Banyak metode untuk menilai faal paru, tetapi yang telah dianggap sebagai standard pemeriksaan adalah: (1) pemeriksaan spirometri dan (2) (2) Arus Puncak Ekspirasi meter (APE). Pemeriksaan spirometri merupakan pemeriksaan hambatan jalan napas dan reversibilitas yang direkomendasi oleh GINA (2009). Pengukuran volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dan kapasiti vital paksa (KVP) dilakukan dengan manuver ekspirasi paksa melalui spirometri. Untuk mendapatkan hasil yang akurat, diambil nilai tertinggi dari 3 ekspirasi. Banyak penyakit paru-paru menyebabkan turunnya angka VEP1. Maka dari itu, obstruksi jalan napas diketahui dari nilai VEP1 prediksi (%) dan atau rasio VEP1/KVP (%). Pemeriksaan dengan APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabilitas harian pagi dan sore (tidak lebih dari 20%). 12 C. PEMERIKSAAN FAAL PARU

PRESENTASI KLINIS  Asma Kronik Asma klasik ditandai dengan dispnea yang disertai dengan bengek, tapi gambaran klinik asma beragam. Pasien dapat mengeluhkan sempit dada; batuk (terutama pada malam hari), atau bunyi saat bernafas. Hal ini sering terjadi saat latihan fisik tetapi dapat terjadi secara spontan atau berhubungan dengan alergen tertentu. Tanda-tandanya termasuk bunyi saat ekspirasi dengan pemeriksaan auskultasi, batuk kering yang berulang, atau tanda atopi. Asma dapat bervariasi dari gejala harian kronik sampai gejala yang berselang. Terdapat keparahan dan remisi berulang, dan interval antar gejala dapat mingguan, bulanan, atau tahunan. Keparahan ditentukan oleh fungsi paru-paru dan gejala sebelum terapi disamping jumlah obat yang diperlukan untuk mengontrol gejala 13

 Asma Parah Akut Asma yang tidak terkontrol dapat berlanjut menjadi akut dimana inflamasi edema jalan udara, akumulasi mukus berlebihan, dan bronkospasmus parah menyebabkan penyempitan jalan udara yang serius yang tidak responsive terhadap terapi bronkodilator biasa. Pasien mungkin mengalami kecemasan dan mengeluhkan dispnea parah, nafas pendek, sempit dada, atau rasa terbakar. Mereka mungkin hanya dapat mengatakan beberapa kata dalam satu nafas. Gejala tidak responsif terhadap penanganan biasa. Tanda termasuk bunyi yang terdengar dengan auskultasi saat inspirasi dan ekspirasi, batuk kering yang berulang, takhipnea, kulit pucat atau kebiruan dan dada yang mengembang disertai dengan retraksi interkostal, dan supraklaviral. Bunyi nafas dapat hilang bila obstruksi sangat parah (Sukandar dkk., 2009). 14

K LASIFIKASI A SMA Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, berat penyakit dan pola keterbatasan aliran udara. Klasifikasi asma berdasarkan berat penyakit penting bagi pengobatan dan perencanaan penatalaksanaan jangka panjang, semakin berat asma semakin tinggi tingkat pengobatan. 15 Farmakologi Sosial_Rina Yuniarti, S.Farm, APT.

K LASIFIKASI A SMA Derajat AsmaGejalaFungsi Paru I.IntermittenSiang hari < 2 kali per minggu Malam hari < 2 kali per bulan Serangan singkat Tidak ada gejala antar serangan Intensitas serangan bervariasi Variabilitas APE < 20% FEV1 > 80% nilai prediksi APE > 80% nilai terbaik II. Persisten RinganSiang hari > 2 kali per minggu, tetapi < 1 kali per hari Malam hari > 2 kali per bulan Serangan dapat mempengaruhi aktifitas Variabilitas APE % FEV1 > 80% nilai prediksi APE > 80% nilai terbaik III. Persisten SedangSiang hari ada gejala Malam hari > 1 kali per minggu Serangan mempengaruhi aktifitas Serangan > 2 kali per minggu Serangan berlangsung berhari-hari Sehari-hari menggunakan inhalasi β2- agonis short acting Variabilitas APE > 30% FEV % nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik IV. Persisten BeratSiang hari terus menerus ada gejala Setiap malam hari sering timbul gejala Aktifitas fisik terbatas Sering timbul serangan Variabilitas APE > 30% FEV1 < 60% nilai prediksi APE < 60% nilai terbaik

A SMA DAN P ENANGGANANYA Asma dapat diterapi dengan 2 macam cara: Cara pertama merupakan terapi non-obat, dapat dilakukan dengan menghindari pemicunya, atau dengan terapi napas (senam asma). Cara kedua dengan melibatkan obat-obat asma 17

Perkiraan Keparahan Penentuan (Arus Puncak Ekspirasi)APE : Nilai < 50 % kemampuan terbaik atau prediksi normal menandakan keparahan tertinggi Perkiraan Keparahan Penentuan (Arus Puncak Ekspirasi)APE : Nilai < 50 % kemampuan terbaik atau prediksi normal menandakan keparahan tertinggi Penanganan Awal Inheler Short acting β2 agonis: Dgn Matered Dosis Inhaler 2-4 puff 3 kali dengan interval 20 menit atau sekali menggunakan nebulizer Penanganan Awal Inheler Short acting β2 agonis: Dgn Matered Dosis Inhaler 2-4 puff 3 kali dengan interval 20 menit atau sekali menggunakan nebulizer Respon Buruk Keparahan Tinggi APE <50 % prediksi atau kemampuan terbaik Nafas terengah-engah atau nafas pendek yang sangat terlihat. Tambah kortikosteroid oral Ulangi β2 agonis secepatnya Jika pesakit tidak responsif, masukkan ke unit gawat darurat Respon Buruk Keparahan Tinggi APE <50 % prediksi atau kemampuan terbaik Nafas terengah-engah atau nafas pendek yang sangat terlihat. Tambah kortikosteroid oral Ulangi β2 agonis secepatnya Jika pesakit tidak responsif, masukkan ke unit gawat darurat Respon Sedang Keparahan Sedang APE 50 % prediksi atau kemampuan terbaik Nafas terengah-engah atau nafas pendek persisten Tambah kortikosteroid oral Lanjutkan β2 agonis Respon Sedang Keparahan Sedang APE 50 % prediksi atau kemampuan terbaik Nafas terengah-engah atau nafas pendek persisten Tambah kortikosteroid oral Lanjutkan β2 agonis Respon Baik Keparahan Ringan APE>80 % prediksi atau kemampuan terbaik Tidak terengah-engah atau nafas pendek Respon terhadap β2 agonis bertahan hingga 4 jam β2 agonis dilanjutkan setiap 3-4 jam selama jam Untuk pasien dengan kortikosteroid inhaler, dosis digandakan untuk 7 – 10 hari Respon Baik Keparahan Ringan APE>80 % prediksi atau kemampuan terbaik Tidak terengah-engah atau nafas pendek Respon terhadap β2 agonis bertahan hingga 4 jam β2 agonis dilanjutkan setiap 3-4 jam selama jam Untuk pasien dengan kortikosteroid inhaler, dosis digandakan untuk 7 – 10 hari Bawa ke IGD Bawa ke IGD Kontak dokter untuk tindakan lanjut Kontak dokter untuk instruksi selanjutnya

O BAT -O BAT UNTUK A SMA Turunan xantin (bronkodilatasi), ex: aminophilyn, theofillyn. Kortikosteroid (anti inflamasi) ex:prednison, metilprednisolon Imunosupresan (obat yang menekan reaksi AgAb juga sebagai anti inflamasi) ex:metotreksat Garam-garam kromolin (profilaksis, untuk mencegah keluarnya AH=anti histamin) 19

T ERAPI MELIBATKAN OBAT - OBAT ASMA YANG DIGOLONGKAN MENJADI 2 untuk penggunaan jangka panjang yang berguna mengontrol gejala asma dan sebagai terapi untuk mencegah kekambuhan ( long-term prevention ) obat asma untuk penggunaan jangka pendek yang merupakan pengobatan cepat untuk mengatasi serangan asma akut ( short-term relief ). 20

T ERAPI J ANGKA P ANJANG Obat jangka panjang memberikan pencegahan jangka panjang terhadap gejala asma, menekan, mengontrol, dan menyembuhkan inflamasi jika digunakan teratur namun tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Beberapa obat jangka panjang antara lain kortikosteroid inhalasi yang merupakan obat paling efektif, beta-2 agonis aksi panjang dan metil ksantin (teofilin) untuk mengatasi gejala asma pada malam hari (gejala nocturna l), kromolin dan nedokromil sebagai antiinflamasi 21

T ERAPI J ANGKA P ENDEK sedangkan untuk jangka pendek, berupa obat-obat bronkodilator (salbutamol, terbutalin, dan ipratropium) dan kortikosteroid oral ketika serangannya sedang sampai berat. Untuk jangka panjang dan pendek, dapat digunakan obat-obat sistemik (prednisolon, prednison, metilprednisolon). 22

O BAT - OBAT ASMA : 1. Golongan Beta-Adrenergika ADRENALIN Zat adrenergika ini dengan efek alfa + beta adalah bronchodilator terkuat dengan kerja cepat tetapi singkat dan digunakan untuk serangan asma yang hebat. Sering kali senyawa ini dikombinasi dengan transquilizer peroral guna melawan rasa takut dan cemas yang menyertai serangan. Secara oral, adrenalin tidak aktif. Efek samping berupa efek sentral (gelisah, tremor, nyeri kepala) dan terhadap jantung (palpitasi, aritmia), terutama pada dosis lebih tinggi. Dosis : pada serangan asma i.v 0,3 ml dari larutan 1 : yang dapat diulang 2 kali setiap 20 menit. ISOPRENALIN Derivat ini mempunyai efek β 1 + β 2 adrenergis dan memiliki daya bronchodilatasi baik, tetapi resorpsinya di usus buruk dan tidak teratur. Resorpsinya dari mulut (oromukosal) dalam bentuk tablet atau larutan sedikit lebih baik dan cepat, dan efeknya sudah timbul setelah beberapa menit dan bertahan sampai 1 jam. Penggunaannya sebagai obat asma sudah terdesak oleh adrenergika dengan khasiat spesifik terhadap reseptor β 2 (bronchi) dan praktis tanpa efek β 1 (jantung), sehingga lebih jarang menimbulkan efek samping.

2. Golongan Beta-Mimetika SALBUTAMOL Derivat isoprenalin ini merupakan adrenergikum pertama (1968) yang pada dosis biasa memiliki daya kerja yang lebih kurang spesifik terhadap reseptor β 2. Selain berdaya bronchodilatasi baik, salbutamol juga memiliki efek lemah terhadap stabilisasi mastcell, maka sangat efektif mencegah atau meniadakan serangan asma. Efek samping jarang terjadi dan biasanya berupa nyeri kepala, pusing-pusing, mual dan tremor tangan. Pada overdose, dapat terjadi stimulasi reeptor β 1 dengan efek kardiovaskular : tachycardia, palpitasi, aritmiadan hipotensi. TERBUTALIN Derivat metildari orsiprenalin (1970) ini jga berkhasiat β2 selektif. Secara oral, mulai kerjanya sesudah 1-2 jam sedangkan lama kerjanya 6 jam. Lebih sering mengakibatkan tachycardia. TEOFILIN Alkaloid ini (1908) terdapat bersama kofein dan memiliki sejumlah khasiat antara lain berdaya spasmolitik terhadap otot polos, khususnya otot bronchi, menstimulasi jantung (efek inotrop positif) dan mendilatasinya. Teofilin juga menstimulasi SSP dan pernapasan. Kini obat ini banyak digunakan sebagai obat prevensi dan terapi serangan asma. AMINOFILIN Adalah garam yang dalam darah membebaskan teofilin kembali. Garam ini bersifat basa dan sangat merangsang selaput lendir, sehingga scara oral sering mengakibatkan gangguan lambung (mual, muntah). Pada serangan asma, obat ini digunakan dalam bentuk injeksi secara i.v

3. G OLONGAN A NTIKOLINERGIKA IPRATOPIUM Derivat N-propil dari atropin ini (1974) berkhasiat bronchodilatasi, karena melawan pembentukan cGMP yang menimbulkan konstriksi. Ipratropium berdaya mengurangi hipersekresi di bronchi, yakni “efek mengeringkan” dari obat antikolinergika, maka amat efektif pada pasien yang mengeluarkan banyak dahak. Khususnya digunakan sebagai inhalasi, efeknya dimulai lebih lambat (15 menit) daripada β 2 mimetika. Efek maksimalnya dicapai setelah 1-2 jam dan bertahan rata-rata 6 jam. Sangat efektif sebagai obat pencegah dan pemeliharaan, terutama pada bronchitis kronis. Kini zat ini tidak digunakan (lagi) sebagai monoterapi (pemeliharaan), melainkan selalu bersama kortikosteroid-inhalasi. Kombinasinya dengan β 2 mimetika memperkuat efeknya (adisi) Resorpsinya secara oral buruk. Secara tracheal hanya bekerja setempat dan praktis tidak diserap. Keuntungannya ialah zat ini dapat digunakan oleh pasien jantung yang tidak tahan terhadap adrenergika. Efek sampingnya jarang terjadi dan biasanya berupa mulut kering, mual, nyeri kepala dan pusing.

4.G OLONGAN K ORTIKOSTEROID - INHALASI BEKLOMETASON Derivat betametason ini (1967) dimana atom fluor-nya digantikan oleh klor, mempunyai daya larut buruk dan hanya sedikit diresorpsi oleh mukosa bronchi. Karena sebagian besar obat ini suatu inhalasi (80%) terendap di mulut dan tenggorokan, resiko resorpsi meningkat pada dosis tinggi dan bagi beklometason pada dosis diatas mcg sehari. Glukortikoid ini dapat digunakan secara lokal dalam bentuk dosis-aerosol (nebuhaler), serbuk inhalasi (turbuhaler) atau cairan inhalasi. Dengan cara pemberian ini, efeksamping sistemis dari penggunaan oral dapat dihindari. FLUTIKASON Derivat-difluor (dalam inti steroid) pada penggunaan tracheal tidak diinaktifkan dalam paru-paru. Efeknya menjadi nyata setelah 1 minggu, daya kerjanya bertahan lebih panjang dari kedua obat lainnya (plasma t1/2 nya 3 jam). Bagian dosis yang diminum hanya diserap untuk sebagian kecil, kemudian dirombak dalam hati menjadi metabolit inaktif. Efek samping : pada dosis tinggi (diatas 500 mcg/hari) ternyata menimbulkan efek sistemis; pada anak-anak dihambat pertumbuhannya. Penyebabnya mungkin karena bersifat sangat lipofil dengan volume pembagian lebih besar dan ikatan reseptornya yang lebih erat dari obat lain

Kromolin Sodium dan Nedokromil Kromolin merupakan obat antiinflamasi. Obat-obat ini menghambat pelepasan mediator, histamin dan SRS-A (Slow Reacting Substance Anaphylaxis, leukotrien) dari sel mast. Kromolin bekerja lokal pada paru-paru tempat obat diberikan. Nedokromil merupakan anti-inflamasi inhalasi untuk pencegahan asma. Obat ini akan menghambat aktivasi secara in vitro dan pembebasan mediator dari berbagai tipe sel berhubungan dengan asma termasuk eosinofil, neutrofil, makrofag, sel mast, monosit dan platelet. Nedokromil menghambat perkembangan respon bronko konstriksi baik awal dan maupun lanjut terhadap antigen terinhalasi.

P ENGOBATAN A SMA K RONIK Derajat AsmaPengobatan I.Intermitten-Tidak di butuhkan pengobatan harian -Eksaserbasi akan terjadi dalam waktu lama dengan fungsi paru normal dan tidak ada gejala. Ketika terjadi eksaserbasi cukup diberi Short acting β agonis II. Persisten RinganPengobatan utama Dosis rendah inhalasi kortikosteroid Alternatif pengobatan Kromolin, Leukotrien, nedocromil atau Teofilin SR dengan konsentrasi serum 5-15 mcg/ml III. Persisten SedangPengobatan Utama Dosis rendah-menengah inhalasi kortikosteroid dan inhalasi long –acting β agonis Alternatif Pengobatan -Meningkatkan inhalasi kortikosteroid dengan range dosis sedang atau - Dosis rendah sampai tinggi inhalasi kortikosteroid dan salah satu modifikasi leukotrien atau teofilin IV. Persisten BeratPengobatan Utama -Dosis tinggi inhalasi kortikosteroid dan - Inhalasi Long-acting β agonis dan jika dibutuhkan - Kortikosteroid tablet atau sirup (2 mg/kg/hari, tidak boleh melebihi 60 mg/hari) (Pemakaian berulang dapat mereduksi kortikosteroid sistemik dan untuk pemeliharaan guna kortikosteroid dosis tinggi) D. Penggunaan obat-obatan

E FEK S AMPING Kortikosteroid hirup, pada ibu hamil berefek pada rendahnya berat bayi yang lahir dan memperlambat pertumbuhan anak-anak jika digunakan selama bertahun-tahun. Kortikosteroid inhalasi berefek samping lokal pada anak-anak seperti batuk, rasa haus, dan kekakuan lidah bila pemberian melalui nebulizer, meningkatkan kejadian osteoporosis pada wanita. Kortikosteroid oral dapat saja digunakan untuk jangka panjang, tetapi hanya boleh digunakan kalau obat lain telah gagal sebab beresiko osteoporosis. 29

E FEK S AMPING Teofilin, pada anak-anak, menimbulkan hiperaktivitas dan gangguan pencernaan. Obat-obat sistemik dalam jangka pendek dapat meningkatkan berat badan, hipertensi, gemuk air karena retensi cairan, dan jangka panjangnya menimbulkan moon face, perlambatan pertumbuhan, diabetes, dan penipisan jaringan kulit. 30

T ERAPI N ON F ARMAKOLOGI - Meminimalkan paparan alergen - Kontrol terhadap faktor pemicu serangan (debu, polusi, merokok, olah raga, perubahan suhu) - Menghindari stress fisik dan emosional. - Olah raga khusus asma 2x seminggu selama 8 minggu - Tidak boleh minum alkohol - Tidak boleh memelihara hewan peliharaan 31

CONTOH KASUS Ada seorang pasien bernama ibu tuti sejak kurang lebih 6 jam yang lalu, pasien mengeluh sesak nafas, sesak timbul saat cuaca dingin dan terkena debu, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi. Mengi (+), batuk (+) berdahak berwarna putih, encer, darah tidak ada. Demam tidak ada, Dokter menanyakan pendapat saudara, obat apa yang diberikan kepada pasien tersebut? Jelaskan alasan saudara. 32

33