INTERAKSI OBAT ARV PELATIHAN JARAK JAUH AKSELERASI ARV DALAM PENANGGULANGAN HIV/AIDS DAN PIMS BAGI TENAGA FARMASI DI FKTP DAN FKRTL Tim Farmasi SubDirektorat HIV dan Penyakit Infeksi Menular Seksual Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2020

apt. SHINTA SARI DEWI, M.Clin.Pharm. APOTEKER LAYANAN PDP UPT. PUSKESMAS KAMPUNG JABI, KOTA BATAM 2

BACKGROUND 1.Kombinasi obat ARV yang minimal 3 jenis obat 2.Penggunaan obat-obatan untuk profilaksis dan atau pengobatan IO 3.Penggunaan obat-obatan narkotika-psikotropika (recreational drugs) 4.Penggunaan obat untuk penanganan adiksi/ketergantungan 5.Penggunaan obat kronik lainnya/ pemakaian obat jangka panjang 6.Penggunaan herbal, suplemen dan atau pengobatan tradisional

Source: image from CDC Glossarium Mengubah FARMAKOKINETIKA Obat

METABOLISME ELIMINASI DISTRIBUSI PENGARUH INTERAKSI OBAT - Protein binding - Induksi/inhibisi enzim P450 - Kondisi klinis: fungsi ginjal ABSORPSI - Makanan, yg mempengaruhi pH asam lambung

Interaksi dengan: -Obat Acid reducing agent -Anticonvulsant -Antihipertensi -Warfarin -Kontrasepsi oral -Diabetic agent (Chlorpropamide) Interaksi dengan -Ketoconazole -Disfungsi ereksi agent Source: - Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 87 tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta Indonesia. - Corbett AH, Sheffield CI. Key pharmacologic principles and drug-drug interactions in HIV patient care. inPractice_ HIV -Interaksi dengan antidepressant dan Benzodiazepine -Penurun lemak tubuh -Diabetic Agent (metformin) INTERAKSI OBAT ARV DAN OBAT LAIN Golongan yang paling banyak berinteraksi PI dan NNRTI

Obat ARV – Obat TB Interaksi antara obat TB Bedaquiline dengan lopinavir akan menaikkan kadar bedaquiline (AUC  1.9). Penanganan hindari pemakaian bersamaan kecuali benefit lebih bagus, lakukan monitoring fungsi hati (17). Key Point: RIFAMPICIN, menurunkan kadar ARV dalam darah -↓ kadar NVP, meningkatkan hepatotoksik  tidak boleh digunakan Bersama - ↓kadar EFV dalam darah sampai 26% -↓kadar AZT dalam darah sampai 47% -↓kadar LPV dalam darah sampai 75%, RTV sampai 35%  tidak boleh digunakan Bersama Source: - Anti-HIV Drugs Interactions. August 2004

Obat ARV – Methadone -Interaksi dengan Alkohol --> bahaya hepatotoksis -Ecstasy --> toksisitas signifikan -Karena NVP dan EFV adalah inducer P450; interaksi: menurunkan kadar Methadone -Diatasi dengan monitor gejala putus obat, dan naikkan dosis methadone Obat ARV – Alkohol, Ecstasy

Obat ARV – Kortikosteroid Elvitegravir Budesonide (Pulmicort, Symbicort, Rhinocort), Cclesonide, Mometasone : hati- hati bisa meningkatkan kadar corticosteroid systemic dan resiko Cushing’s Syndrome dan gagal ginjal. Fluticasone (Flovent): Bahaya (merah) Meningkatkan kadar kortikosteroid sistemik dan resiko Cushing’s Syndrome dan gagal ginjal – hindari pemakaian PI (Lopinavir, darunavir dan atazanavir) termasuk yang kombinasi dengan ritonavir Budesonide (Pulmicort, Symbicort, Rhinocort), Cclesonide, Mometasone : hati- hati bisa meningkatkan kadar corticosteroid systemic dan resiko Cushing’s Syndrome dan gagal ginjal. Fluticasone (Flovent): Bahaya (merah) Meningkatkan kadar kortikosteroid sistemik dan resiko Cushing’s Syndrome dan gagal ginjal – hindari pemakaian bersamaan.

Obat yang dimetabolisme oleh Cytochrome P450 Cytochrome P450 Obat antiretroviral NNRTI (Inducer P450) Protease Inhibitor (inhibitor P450) Obat anti infeksi Ketoconazol Rifampicin Dapson Oral kontrasepsi Anti-histamin Antikoagulan Warfarin Obat penurun Lipid Simvastatin Lovastatin Obat anti konvulsif Karbamazepin Phenytoin Phenobarbital OBAT Obat inaktif

Source: - Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01.07/MENKES/90/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta. Indonesia -Efavirenz + makanan/ (terutama makanan berlemak) : kadar EFV meningkat  meningkatkan potensi ESO EFV INTERAKSI OBAT ARV DENGAN MAKANAN -Tenovofir: Bioavailabilitas lebih bagus dengan adanya makanan -Rilpivirine: Absorpsi bagus -Lamivudine + makanan : Absorpsi tidak terpengaruh, tetapi Tmax dan Cmax delay 74%

INTERAKSI ARV- MAKANAN - Selain ARV pada slide sebelumnya, ARV lain tidak terpengaruh oleh makanan, oleh karena itu bisa diminum Bersama atau tanpa makanan. Key Point: -Sebaiknya hindari Jus jeruk pada saat minum ARV ( atau diberi jarak waktu 2 jam), karena jus jeruk bersifat menghambat enzim pemetabolisme, sehingga menaikkan kadar ARV dalam plasma pada beberapa jenis ARV spt Saquinavir

INTERAKSI ARV- PENGOBATAN TRADISIONAL -Beberapa jenis herbal/ alternative dipakai sebagai pendamping obat ARV untuk menjaga daya tahan tubuh ODHA. -Walaupun tidak ada bukti ilmiah ttg interaksi yang membahayakan, pemakaian suplemen, herbal, alternative sebaiknya dipisahkan waktu pemakaiannya dengan ARV untuk menghindari efek yang tidak diinginkan. -ODHA yang menggunakan minum suplemen/herbal harus dikonseling dan dimotivasi untuk tetap minum ARV secara teratur utk menghindari putus obat karena pemakaian pengobatan alternative. Key Point: -Suplemen, herbal dan pengobatan alternative kebanyakan belum ada bukti ilmiah terkait efikasi dan efektifitas dalam pengobatan HIV e.g: Hypericum perforatum (SJW), Garlic, SH /Traditional Chinese Herbal, Fish oil Omega 3, Gingseng, Sarang semut, Buah Merah etc.

INTERAKSI OBAT- PENGOBATAN TRADISIONAL Key Point: -Suplemen yang harus dihindari / tidak digunakan Bersama ARV: 1. St. John Wort, adalah inducer enzim P4503A4 dan P-glikoprotein sehingga meningkatkan potensi terjadinya MDMA dan kegagalan pengobatan ARV gol PI dan NNRTI. 2. Echinacea, Milk thistle dan Goldenseal, suplemen ini akan meningkatkan kadar ARV dalam darah karena disinyalir menghambat kerja enzim pemetabolisme. -Tidak ada larangan bagi ODHA utk melakukan pijat kesehatan, yoga, chiropraktek dan akupuntur sebagai salah stau cara untuk memperbaiki kualitas hidup terutama dalam meningkatkan kesehatan mental seperti mengurangi nyeri, kecemasan dan depresi.

References Back D, Marzolini C. The challenge of HIV treatment in an era of polypharmacy. J Int AIDS Soc [Internet] Feb [cited 2020 Aug 20];23(2). Available from: Mills E, Cooper C, Seely D, Kanfer I. African herbal medicines in the treatment of HIV: Hypoxis and Sutherlandia. An overview of evidence and pharmacology. Nutr J Dec;4(1):19. SADC SADC Ministerial Consultative meeting on Nutrition and HIV/AIDS. Johannesburg. 20 January Zou W, Liu Y, Wang J, Li H, Liao X. Traditional Chinese Herbal Medicines for Treating HIV Infections and AIDS. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:1–8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01.07/MENKES/90/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta. Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 87 tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta Indonesia. WHO The Use of ARV Drug For Treating and Preventing HIV Infection. WHO. Geneva. WHO Antiretroviral for HIV; A compilation of facts and Product Information. WHO. Geneva. Corbett AH, Sheffield CI. Key pharmacologic principles and drug-drug interactions in HIV patient care. inPractice_ HIV. Available at: inPractice/Index/HIV.aspx. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services. Available at Access on August Access on August 2020 Lawrence S.L, Adriana S., Andrade, Charles F., Interaction between Natural Health Products and Antiretroviral Drugs: Pharmcokinetic and Pharmacodynamic Effects. Division of “Clinical Pharmacology and Infectious Disease, Department of Medicine, Johns Hopskins University, Baltimore, Maryland.