Laporan Kasus Sulit Nama: Tn. A Umur: 40 Th MRS: 05/10/2021 Hari Rawatan: Ke 6 Dpjp:dr. Ferry Dwi Kurniawan Sp.P(K) Diagnosis masuk : - Hemoptisis sedang ec dd 1. TB Paru 2. Pneumonia 3. Jamur - SOPT - low intake

Keluhan Utama : Batuk berdahak disertai darah Keluhan Tambahan : Nyeri dada, cepat lelah Riwayat Perjalanan Penyakit Anamnesis Pasien kiriman dari poli paru dengan keluhan batuk darah sebanyak ½ sendok teh setiap kali batuk,dalam 24jam batuk darah ± 100ml, darah berwarna merah segar tidak bercampur makanan,batuk berdahak, dahak berwarna putih,kental dan tidak berbau. Dalam 2 bulan ini pasien mengeluh batuk beserta bercak darah dan semakin memeberat dalam 1 minggu. Sesak napas (-), riwayat sesak napas (-), mengi (-). Pasien merasa cepat Lelah bila bersaktifitas. Nyeri dada saat batuk. Nyeri dada terlokalisir di sebelah kanan atas dan tidak menjalar, dada terasa berat. Demam tidak dijumpai mual muntah (-). Penuruan berat badan tidak dijumpai, penurunan nafsu makan (-), berkeringat malam (-). gangguan penciuman dan gangguan pengecapan disangkal. BAB dan BAK dalam Batas normal

 RPD: TB paru (+) 6 th yang lalu, TB paru terkonfirmasi bakteriologis, tuntas minum OAT 6 bulan 1th kemudian kambuh (+), TB paru kasus kambuh terkonfirmasi klinis,dan mendapatkan therapi OAT katagori 2 selama 8bln (Inj.streptomisin 2bln), Asma (-), DM (-), HT (-)  RPO: OAT (+) 6 bulan, inhaler (-), OAD (-) OAH (-)  RKS: Pasien adalah seorang petani. sudah menikah. Riwayat alkohol (-) Riwayat merokok (+) 1 bungkus sehari selama 40 tahun. IB Berat

Pemeriksaan Fisik 5/10/2021 (H-1) Vital sign : KU : sedang Kes: CM TD :103/70 mmHg, Nadi :106x/i RR : 20 x/i Suhu :36 0 C SpO2 : 98% room air TB : 163 cm BB : 41 kg IMT : 15,4 (underweigh)  Kepala: Normochepal  Mata: anemis (-/-) ict (-/-)  Lidah : stomatitis (-)  Leher : Pembesaran KGB (-), TVJ 5-2 cmH2O, venektasi (-)  Perut: datar, soepel, bising usus terdengar normal.  Hati & limpa tidak teraba  Ballotemen ginjal ka/ki tak teraba  Alat kelamin : Tdk dievaluasi  Anggota gerak : Clubing finger (-)  Dada: Tdk tampak venektasi Axila: pembesaran KGB (-) Jantung: BJ I-II normal, murmur(-), gallop (-)  PARU Di slide berikutnya

Pemeriksaan fisik paru Inspeksi : simetris,statis dan dinamis, venektasi (-), pengunaaan otot bantu nafas (-), retraksi iga (-),ekspirasi memanjang(-) PalpasiKananKiri Lap. Paru Atas SF KananSF kiri Lap. Paru TengahSF KananSF kiri Lap. Paru bawahSF KananSF Kiri Auskultasi Lap. Paru AtasVesikuler (+), rh(-), wh (-) Lap. Paru TengahVesikuler (+), rh(-), wh (-) Lap. Paru BawahVesikuler (+), rh(-), wh (-) Perkusi Lap. Paru AtasSonor Lap. Paru TengahSonor Lap. Paru BawahSonor

04/10/202106/10/202109/10/21Rujukan Hb14,513, Ht Erit5,85,54,7-6,1 Leuko7,38,94,5-10,5 Trom MCV MCH MCHC RDW13,313,313,411,5-14,5 MPV8,98,87,2-11,1 E/B/NB/NS/L/M2/0 /0 /71/22 /50/0/0/17/79/40-6/0-2/2-6/ PT/ APTT14,30/34,5015,20/32,80 Na / K/ Cl143/4,50/106 Ur/Cr17/0, ,67-1,17 KGD< 200 Albumin4,713,5-5,2 HBsAgNon Reaktif Laboratorium

Pemeriksaan lab lainnya Swab RT PCR : Negatif HbSAg non reaktif Kultur Darah : susul hasil Kultur Sputum : streptococcus Agalactiae Gent xpert sputum : MTB Not Detected

Foto thoraks (17/09/2021) Foto thorax tanggal 17/09/2021 Identitas (+), Marker R, Kesimetrisan baik, eksposur cukup inspirasi cukup, scapula tidak tampak over lapping Tulang tampak intak, tidak ada deformitas dan destruksi Soft tissue tidak tampak sweeling/ udara Trakea tampak terdorong ICS Kanan melebar,kiri sejajar nomal Elongasi/dilatasi aorta (-) Jantung > 50% Diagfragma kanan dan kiri berbentuk,berbentuk kubah Sudut costoprenikus kanan tajam dan kiri tajam Sudut cardiofrenikus kanan tajam dan kiri tajam Tampak Perselubungan homogen hemithorax kanan atas Kesan foto susp. Massa paru kanan dd Tb paru

CT Scan thorax 01/10/2021

CT SCAN THORAX tanpa kontras : paru kanan coracan bronkovaskuler meningkat,Tampak cavitas disertai lesi isodens spherical dengan hypodensity udra disekelilingnya membentuk gambaran monod sign dengan bronchiectasis disekitarnya pada segmen 1 dan 6 paru kanan (UK terbesar ± AP 5,86cm x LL 5,17cm x AP4,96cm). Nodular opacity pada segmen 1,4,5,6,8,9 calcifified granuloma pada segmen 8,9,10 paru kanan Paru kiri coracan bronkovaskulaer meningkat. Nodular opacity pada segmen 1,2,3,4 calcified granuloma pada segmen 1,5 paru kanan Trakea tidak tampak terdesak Bronkus utama kanan-kiri tak menyempit Oesophagus tak melebar,dinding tak tampak menebal, tak tampak massa dan pendesakan Cor tak tampak membesar Aorta tak tampak melebar Limfadenipati pada paratracheal kanan CT SCAN THORAX dengan kontras : Kesan Aspergilloma pada segmen 1 dan 6 paru kanan (UK terbesar ± AP 5,86cm x LL 5,17cm x AP 4,96cm) Infiltrat nodular pada segmen 1,4,5,6,8,9 paru kanan dan segmen 1,5 paru kiri Limfadenopati pada paratracheal kanan

EKG 08/10/2021 Sinus ritme qrs rate 68 bpm, normoaxis, EKG Kesan normal

Hasil Bronchoscopy (8/10/2021) Kesimpulan : suatu infeksi dd 1. TB Paru 2. Pneumonia 3. Jamur Saran : TTNA CT Guide

DIAGNOSIS & TATALAKSANA Diagnosis Kerja: -Hemoptisis sedang ec 1.Aspergiloma 2.Bekas TB 3.Bronkiectasis - Pneumonia ec streptococcus Agalactiae - Low intake Planing terapi : Bedrest Diet TKTP IVFD Asering 500cc/24j IVFD B fluid 500cc/24j Amoxicillin 500mg/8j IV Asam Tranexamat 1amp/12j IV Vitamin K 1amp/12j IV Vitamin C 1amp/12j

DIAGNOSIS & TATALAKSANA Planing Diagnostik: - TTNA USG Guide (tidak tampak konsolidasi dari USG Guide) -TTNA CT Guide (+) (susul hasil) -Bronchoscopy (+)Kultur Bal (susul hasil) -Sitologi (sikatan pleura) (susul hasil) -Gent xpet (susul hasil) -Smear sputum KOH - Konsul Gizi Klinik Planing Evaluasi: -Evaluasi Klinis -Evaluasi batuk darah /24 jam -Edukasi batuk darah

FOLLOW UP TGLSO A P 06 / 10/20 21 H 1 Batuk berdahak bercampur darah ½ sendok the (+) setiap kali batuk Vital Sign  Sens : CM  TD : 116/78 mmhg  HR :76 x/i  RR : 20 x/i  T : 36,2 0 C  SPO2 : 98% room air PF Paru: I : Simetris,statis,dinamis P : sf kanan = sf kiri P : sonor /sonor A : Ves (̀+/+),Rh (-/-), Wh (-/- ) Diagnosis Kerja: -Hemoptysis sedang ec dd 1.TB paru 2.Pneumonia 3.Jamur -SOPT -Low intake IVFD Asering 500cc/24j IVFD B fluid 500cc/24j Kalnex 1amp/12j Vitamin K 1amp/12j Vitamin C 1amp/12j -Evaluasi KU,TTV dan saturasi -Evalusai batuk darah -TTNA USG CT Guide -Bronchoscopy -Cek DR,ur/cr,elektrolit, faal koagulasi,albumin

FOLLOW UP TGLSO A P 07 / 10/20 21 H2 Batuk berdahak (+) bercampur darah (-) (perbaikan) Vital Sign  Sens : CM  TD : 96/68 mmhg  HR : 70 x/i  RR : 20 x/i  T : 36,2 0 C  SPO2 : 97% - 98% room air PF Paru: I : Simetris,statis,dinamis P : sf kanan = sf kiri P : sonor /sonor A : Ves (̀+/+),Rh (-/-), Wh (-/- ) Diagnosis Kerja: -Hemoptysis sedang ec dd 1.aspergiloma 2.Bekas TB 3.bronkiektasis -Low intake IVFD Asering 500cc/24j IVFD B fluid 500cc/24j Kalnex 1amp/12j Vitamin K 1amp/12j Vitamin C 1amp/12j -Evaluasi KU,TTV dan saturasi -Evalusai batuk darah -TTNA USG CT Guide persiapan Bronchoscopy -Konsul kardio -Konsul anastesi

FOLLOW UP TGLSO A P 08 / 10/20 21 H3 Batuk berdahak (+) bercampur darah (-) (perbaikan) Vital Sign  Sens : CM  TD : 106/78 mmhg  HR : 78 x/i  RR : 20 x/i  T : 36,2 0 C  SPO2 : 97% - 98% room air PF Paru: I : Simetris,statis,dinamis P : sf kanan = sf kiri P : sonor /sonor A : Ves (̀+/+),Rh (-/-), Wh (-/- ) Diagnosis Kerja: -Hemoptysis sedang ec dd 1.aspergiloma 2.Bekas TB 3.bronkiektasis -Low intake IVFD Asering 500cc/24j IVFD B fluid 500cc/24j Kalnex 1amp/12j Vitamin K 1amp/12j Vitamin C 1amp/12j -Evaluasi KU,TTV dan saturasi -Evalusai batuk darah -TTNA USG CT Guide Bronchoscopy (+) suatu infeksi dd 1. TB paru 2. pneumonia 3. jamur -Sitologi sikatan bronkus : susul hasil -mikrobilogi BAL : susul hasil

FOLLOW UP TGLSO A P 10 / 10/20 21 H5 Batuk berdahak (+) bercampur darah (-) (perbaikan) Vital Sign  Sens : CM  TD : 115/82 mmhg  HR : 84 x/i  RR : 20 x/i  T : 36,2 0 C  SPO2 : 97% - 98% room air PF Paru: I : Simetris,statis,dinamis P : sf kanan = sf kiri P : sonor /sonor A : Ves (̀+/+),Rh (-/-), Wh (-/- ) Diagnosis Kerja: -Hemoptysis sedang ec dd 1.aspergiloma 2.Bekas TB 3.bronkiektasis -Low intake IVFD Asering 500cc/24j IVFD B fluid 500cc/24j Kalnex 1amp/12j Vitamin K 1amp/12j Vitamin C 1amp/12j -Evaluasi KU,TTV dan saturasi -Evalusai batuk darah -TTNA USG CT Guide Bronchoscopy (+) suatu infeksi dd 1. TB paru 2. pneumonia 3. jamur -Sitologi sikatan bronkus : susul hasil -mikrobilogi BAL : susul hasil

FOLLOW UP TGLSOA P 11 / 10/20 21 H7 Batuk berdahak (+) (perbaikan) bercampur darah (-) Vital Sign  Sens : CM  TD : 105/72 mmhg  HR : 78 x/i  RR : 20 x/i  T : 36,2 0 C  SPO2 : 97% - 98% room air PF Paru: I : Simetris,statis,dinamis P : sf kanan = sf kiri P : sonor /sonor A : Ves (̀+/+),Rh (-/-), Wh (-/- ) Diagnosis Kerja: -Hemoptysis sedang ec dd 1.aspergiloma 2.Bekas TB 3.Bronkiektasis - Pneumonia ec streptococcus Agalactiae -Low intake IVFD Asering 500cc/24j IVFD B fluid 500cc/24j Kalnex 1amp/12j Vitamin K 1amp/12j Vitamin C 1amp/12j -Evaluasi KU,TTV dan saturasi -Evalusai batuk darah -TTNA USG CT Guide Bronchoscopy (+) suatu infeksi dd 1. TB paru 2. pneumonia 3. jamur -Sitologi sikatan bronkus : susul hasil -mikrobilogi BAL : susul hasil -Gent xpert : MTB Not Detected -Kultur Sputum : streptococcus Agalactiae

Masalah Bagaimana tatalaksana selanjutnya pada pasien ini?

ASPERGILOMA

PENDAHULUAN ●Penyakit infeksi masih menjadi masalah kesehatan utama di Indonesia, salah satu nya adalah mikosis paru. ● Prevalensi mikosis paru semakin meningkat bersamaan dengan meningkatnya jumlah pasien yang mengalami gangguan sistem imun dan memiliki faktor risiko maupun underlying disease, khususnya penyakit paru kronik. ● Jenis mikosis paru yang sering dilaporkan adalah Aspergillosis.

DEFINISI Infeksi jamur saprofit berupa kolonisasi didalam kavitas paru yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar. Aspergilloma terdiri dari hifa Aspergillus, fibrin, lendir, sel- sel inflamasi, darah, dan komponen sel epitel-epitel. Gangguan paru atau saluran napas yang disebabkan oleh infeksi jamur, kolonisasi, maupun reaksi hipersensitif terhadap jamur. Mikosis paruAspergiloma paru

● Suatu jamur yang termasuk dalam kelas Ascomycetes yang dapat ditemukan pada berbagai jenis lingkungan ● Aspergillus adalah jamur yang membentuk filamen panjang bercabang ● Berkembang biak dengan pembentukan hifa atau tunas dan menghasilkan konidiofora pembentuk spora. ● Spora spesies ini dapat diinhalasi masuk ke dalam paru-paru aspergillus

Aspergillus Bentukan spora Aspergillus yang berada di udara bebas disebut konidia. Kapasitas sporulasi tinggi menyebabkan pelepasan konidia ke atmosfer dengan konsentrasi tinggi (1– 100 konidia/m 3 ). Konidia Aspergillus memiliki diameter yang cukup kecil (2–3 μm) untuk mencapai alveoli. Hal tersebut menyebabkan spora Aspergillus sering didapatkan di udara bebas.

Imunitas terhadap aspergiloma Imunitas dimediasi oleh respon alamiah (innate) dan adaptif Aktivasi sistem imun pertama kali adalah sel dendritik Sel dendritik paru yang telah menginternalisasi A. fumigatus akan menjadi matur dan bermigrasi ke organ limfoid sekunder untuk menginduksi sistem imun adaptif (pembentukan sel T helper)

Sebagian besar konidia yang masuk dalam saluran napas atas dapat dieliminasi oleh gerakan silia epitel pseudokolumner kompleks. Untuk menghindari sistem eliminasi host A. fumigatus menghasilkan protein gliotoksin, fumagilin serta asam helvoik. Protein yang dihasilkan tersebut dapat menghambat pergerakan silia serta memfasilitasi proses internalisasi konidia pada sel endotel dan sel epitel. Respon imun alami (innate) pada infeksi aspergilloma

Diagnosis Diagnosis mikosis paru diklasifikasikan menjadi proven, probable, dan possible. Klasifikasi tersebut akan menjadi pedoman dalam pemberian terapi Obat Anti Jamur, meliputi terapi definitif, pre-emptif dan empirik.

proven ● Ditemukan faktor penjamu, gambaran klinis dan hasil pemeriksaan mikologi positif ● Pada pemeriksaan histologi atau sitokimia menunjukkan elemen jamur positif ● Hasil biopsi atau aspirasi disertai bukti kerusakan jaringan atau biakan positif ● Klinis dan radiologi menunjukkan kelainan/lesi yang sesuai dengan infeksi ● Pemeriksaan mikroskopis/antigen Cryptococcus dari likuor serebrospinal menunjukan hasil positif

probable ● Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor penjamu ● Satu kriteria klinis mayor atau ● Dua kriteria klinis minor pada lokasi lesi abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi klinis atau radiologis ● Satu kriteria mikologi.

possible ● Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor penjamu ● Satu kriteria klinis mayor atau ● Dua kriteria klinis minor dari lokasi lesi abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi secara klinis atau radiologi atau ● Tanpa kriteria mikologi maupun hasil pemeriksaan mikologi negatif

Gejala klinis aspergiloma paru Batuk darah ringan sampai masif 1 Dispneu 2 Kelemahan 3 Demam 4

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan radiologi (foto thorak dan CT Scan thorak) serta bukti serologis antibodi atau mikrobiologis dari Aspergillus spp. Diagnosis

Foto thorax aspergiloma Pada pemeriksaan foto thorak dapat ditemukan massa didalam kavitas berupa massa solid yang bulat atau oval di dengan udara yang membentuk gambaran radiolusen berbentuk ‘halo’ atau crescent di bagian superior (Monod’s sign).

Tuberkulosis dengan gambaran kavitas terkait dengan aspergilloma, menunjukkan rongga di lobus atas kiri (panah hitam) dengan area jaringan lunak opag (panah putih solid). Hiperlusen pada area bulan sabit (panah terbuka) merupakan sisa udara dalam rongga dan disebut sebagai the air crescent sign

CT Scan thorax aspergiloma Pada CT scan thorax gelembung gas sering terlihat didalam fungus ball. Fungus ball atau mycetoma merupakan kolonisasi yang membentuk formasi seperti massa.

Aspergiloma pada pemeriksaan dengan bronkoskopi

Penatalaksanaan Observasi 1 Kortikosteroid Oral 2 Obat Anti Jamur (OAJ) 3 Pembedahan 4

Dosis Obat Anti Jamur Nama ObatCara PenggunaanDosis ItraconazoleOral200mg 2kali sehari VoriconazoleOral200mg, 2 kali sehari PosaconazoleOral 300mg setiap 12 jam pada hari pertama, selanjutnya 300mg perhari VoriconazoleIV4mg/KgBB/12 jam PosaconazoleIV300mg IV/hari Amphotericin B deoxycholate IV3mg/KgBB/ hari MicafunginIV 150mg/hari

Aspergilloma atau fungus ball adalah kolonisasi dari kavitas di bagian parenkim paru oleh aspergillus Spp. Kriteria diagnosis aspergilloma adalah adanya gambaran fungus ball pada pemeriksaan radiologi disertai pemeriksaan IgG spesifik Aspergillus atau tes presipitin yang positif. Pemberian antifungal atau Obat Anti Jamur (OAJ) dilakukan untuk mencegah A. fumigatus menyebar lebih luas ke jaringan paru dengan dosis yang telah disesuaikan. kesimpulan

Terima kasih