Peran Nutrisi Dalam Perawatan Jantung Akut: Kapan Sebaiknya Dimulai? M. Dzikrul Haq K, MD, FIHA Intensive Cardiovascular Care Unit Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri Jawa Timur, Indonesia

Perawatan Jantung Akut Contents Title Contents Title Contents Title Perawatan jantung akut meliputi gangguan organ tunggal / multipel atau sistemik Pasien dengan perawatan jantung akut dapat mengalami perubahan system homeostasis pembuluh darah Kondisi perawatan jantung akut : Gagal jantung akut, sindroma koroner akut, shock, post op cardiac, penggunaan alat invasif (ECMO, IABP) Cresci G, et al. Nutr Clin Pract. 2012;27(3):323–34.

Perfusi intestinal pada kondisi normal Vs syok 25% aliran cardiac output memasuki sirkulasi hepato-splanchnic, dan meningkat 2x setelah makan. Syok  redistribusi aliran darah menuju organ vital  aliran darah ke hepato-splanchnic ↓  hipoksia villi  ischemia  permeabilitas usus meningkat, translokasi bakteri  MODS Cresci G, et al. Nutr Clin Pract. 2012;27(3):323–34.

Gagal ginjal akut Sering terjadi pada pasien perawatan jantung akut Cresci G, et al. Nutr Clin Pract. 2012;27(3):323–34. Disebabkan karena aliran darah menuju renal menurun, sehingga terjadi penurunan kecepatan filtrasi glomerular (GFR)

Manifestasi spesifik dari malnutrisi protein-kalori pasien penyakit jantung stage akhir Cardiac Cachexia Dapat terjadi pada pasien gangguan katub jantung kronis, gangguan myokard non-iskemia yang menyebabkan gagal jantung Peningkatan kortisol, epinephrine, sitokin proinflammatory, dan aktivasi Renin angiotensin aldosterone Sekitar 10% pasien gagal jantung kronis mengalami cachexia. 18-month survival pasien CHF yang cachexia sekitar 50% Cresci G, et al. Nutr Clin Pract. 2012;27(3):323–34.

Patofisiologi Pasien dengan Perawatan Jantung Akut Pasien Kritis Peningkatan pelepasan mediator inflamasi (IL-1, IL-6, TNF) Peningkatan produksi “counter regulatory hormon” Katekolamin, kortisol, glukagon, hormon pertumbuhan Peningkatan produksi “counter regulatory hormon” Katekolamin, kortisol, glukagon, hormon pertumbuhan Status metabolik dan nutrisi pasien Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Malnutrisi pada Pasien Perawatan Jantung Akut Defisiensi asupan nutrien Gangguan metabolisme Kelebihan nutrisi MALNUTRISI Morbiditas dan mortalitas meningkat Pertahanan tubuh menurun Ketergantungan ventilator Lama rawat memanjang, biaya meningkat Rehospitalisasi meningkat Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Jones Q, Walden A. J Intensive Care Soc. 2011;12(4):338–9. EPaNIC trial 4460 pasien dirandomisasi  Tanpa nutrisi parenteral selama 1 minggu pertama  Nutrisi parenteral > 48 jam bila tidak bisa enteral  Nutrisi parenteral < 48 jam bila tidak bisa enteral Penundaan nutrisi parenteral (>48jam) meningkatkan luaran klinis. Lebih cepat dipindahkan keluar dari ICU, dan membutuhkan waktu yang lebih singkat untuk menerima terapi pengganti organ. Penurunan angka infeksi baru di ICU, menurunkan biaya perawatan

Pradelli L, Graf S, Pichard C, Berger MM. Clin Nutr. 2018;37(2):573–9. Sejumlah 305 pasien tanpa kontra indikasi nutrisi enteral, diberikan nutrisi parenteral mulai hari ke 4 di ICU, jika nutrisi enteral hanya mampu <60% dari target SPN trial Pemberian nutrisi parenteral lebih awal menurunkan kejadian infeksi di hari ke 9 dan 28 Perawatan.

Penilaian Status Nutrisi Pasien Kritis Asupan nutrisi dan pemakaian energi Body Mass Index (BMI) Serum Albumin Serum Pre-Albumin Hemoglobin MagnesiumFosfor Delayed hypersensitivity Total lymphocyte Count Penilaian global subyekti (SGA) Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Kebutuhan Energi Pada Penderita Sakit Kritis Keseimbangan Nitrogen (dietary protein/6,25) – (nitrogen urea urin/0,08) + 4 Positif = asupan > ekskresi nitrogen, asupan nutrisi cukup untuk anabolisme dan mempertahankan lean body mass Negatif = ekskresi > asupan Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Kebutuhan Energi Pada Penderita Sakit Kritis Harris-Bennedict Basal Energy Expenditure Laki-laki : 66,7 + (13,75 x BB) + (5 x TB) – (6,76 x Umur) Rule of Thumb kkal/kgbb/hari, berat badan ideal Wanita : 655,1 + (9,56 x BB) + (1,85 x TB) – (4,67 x Umur) Koreksi Faktor Stress  Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 – 1,30  Sepsis / MODS 1,20 – 1,40 KOREKSI Kebutuhan Energi (kkal/hari) = BEE x faktor stress Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Nutrisi pada Pasien Kritis Tujuan 1.Menjamin kecukupan energi dan nitrogen 2.Menghindari masalah uang disebabkan overfeeding atau refeeding syndrome (uremia, dehidrasi hipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglikemia, kom non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia) Kebutuhan KarbohidratLemakProtein (Asam amino) MikronutrienNutrisi Tambahan Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Kebutuhan Nutrisi Pasien Kritis JenisJumlahEnergi yang dihasilkan Karbohidrat50-60% dari kebutuhan harian4 kal/gram Lemak30-50% dari kebutuhan harian9 kal/gram Protein1,2-1,5 gram protein/kgbb/hari Kecuali Gagal hati akut dan pasien uremia 0,5 g protein/kgbb/hari 4 kal/gram Elektrolit, vitamin, trace mineral Ditambahkan sampai volume yang mengandung 2000 kkal Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Karbohidrat Dapat dicerna Tidak dapat dicerna Monosakarida : glukosa, fruktosa Disakarida : sukrosa, laktosa, maltosa Polisakarida : tepung, dekstrin, glikogen Serat Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Metabolisme karbohidrat Cadangan glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai GLIKOGEN Cadangan di hati habis dalam jam bila puasa  gluconeogenesis dari asam amino, gliserol, dan laktat Kelebihan glukosa pada pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa di hati dan lemak, sehingga kecepatan pemberian glukosa maks 5mg/kgbb/menit Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

Lemak Fungsi Sumber energi Membantu absorbsi vitamin larut lemak Menyediakan asam lemak esensial Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86. Membantu dan melindungi organ-organ internal Regulasi suhu tubuh Melumasi jaringan-jaringan tubuh PUFA (A.L. tidak jenuh ganda)

Lemak Jenis SFA (asam lemak jenuh) MUFA (asam lemak tak jenuh tunggal ) PUFA (asam lemak tak jenuh ganda) Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86. Enteral PUFA (A.L. tidak jenuh ganda) Rute Parenteral : emulsi lemak Long Chain Triglyseride (LCT) < 0,1 g/kgbb/jam. Medium Chain Triglyseride (MCT)/Long Chain Triglyseride (LCT) <0,15g/kgbb/jam

PROTEIN Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86. Penambahan asam amino secara enteral atau parenteral memang dapat membantu memenuhi target kebutuhan protein harian, tetapi manfaat klinisnya belum ada secara signifikan. RCT yang mengikutkan 50 pasien dengan mempelajari dosis protein yang berbeda dan ternyata gagal menunjukkan efektivitas perbaikan klinis dari peningkatan asupan Asam amino harian. RCT besar Australia, total sampel > 400 pasien sakit kritis menerima nutrisi standar atau infus asam amino parenteral tambahan yang ditargetkan total 2 g/kg asupan protein harian, meskipun berhasil mencapai target protein, namun tidak menghasilkan manfaat klinis. Sehingga belum ada rekomendasi asupan protein yang optimal untuk perawatan kritis di ICCU

The results of two meta- analyses suggest that glutamine and antioxidants may be associated with improved survival.

Mikronutrient Pasien kritis membutuhkan : Vitamin A, C, E, K, tiamin (B1), niasin (B3), piridoksin (B6), asam pantotenat, asam folat yang lebih banyak dibandingkan dengan kebutuhan normal Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86. Pasien kritis juga berisiko : Defisiensi besi, selenium, zinc, mangan, dan copper

Nutrisi Tambahan Untuk memodulasi respon metabolic dan system imun. Dapat menurunkan komplikasi. Tetapi signifikansi belum bisa disimpulkan. Tidak berhubungan dengan mortalitas secara umum Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86. Contoh: growth hormone, glutamine, asam amino rantai panjang, novel lipid, omega-3, arginin, nucleotides Waspada ! L-arginine  meningkatkan NO  meningkatkan reaksi inflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas usus, gangguan integritas mukosa, gangguan respirasi  memperburuk sepsis

ENTERAL atau PARENTERAL ? Idealnya = rute yang mampu menyalurkan nutrisi dengan morbiditas minimal Enteral, atau pipa nasal lebih dianjurkan daripada oral. Contoh lain enteral : pipa nasojejunal, gastrostomy, jejunum perkutan Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.

ENTERAL atau PARENTERAL ? ENTERAL Menyediakan fungsi kekebalan, pertahanan usus Tidak mahal ↑ aliran splanchnic  melindungi dari iskemik atau cedera reperfusi KI pada obs intestinal Butuh waktu lama untuk mencapai sokongan penuh Tergantung fungsi GI tract Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86. PARENTERAL Tersedia bila rute enteral merupaka Kontra Indikasi Sedikit kontraindikasi Morbiditas septik meningkat Berisiko translokasi mikroorganisme di sirkulasi portal

KAPAN MEMULAI ? Wiryana M. Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176–86.  Pemberian sedini mungkin (24-48 jam) nutrisi enteral atau parenteral menyebabkan hemodinamik pasien menjadi stabil, penurunan permeabilitas intestinal, penurunan risiko MODS  Enteral dipilih terlebih dahulu, bila tidak dapat memenuhi target, dapat dipertimbangkan pemberian parenteral  Penundaan pemberian nutrisi parenteral memiliki outcome yang lebih baik

Kesimpulan Kebutuhan pasien dalam perawatan jantung akut tergantung dari tingkat keparahan Status nutrisi adalah fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa metode penilaian (indicator, intake, pengeluaran energi) Pemberian nutrisi harus menghindari overfeeding (uremima, dehidrasi hipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia, hiperlipidemia, dll) Pada pasien kritis, nutrisi bertujuan untuk menunjang metabolic, bukan untuk pemenuhan kebutuhan saat itu

Referensi 1.Cresci G, Hummell AC, Raheem SA, Cole D. Nutrition intervention in the critically ill cardiothoracic patient. Nutr Clin Pract. 2012;27(3):323–34. 2.Wiryana M. Nutrisi Pada Penderita Sakit Kritis. J Intern Med. 2007;8(2):176– Jones Q, Walden A. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. J Intensive Care Soc. 2011;12(4):338–9. 4.Pradelli L, Graf S, Pichard C, Berger MM. Supplemental parenteral nutrition in intensive care patients: A cost saving strategy. Clin Nutr. 2018;37(2):573–9.