Surveilans Berbasis Risiko: Upaya Deteksi Dini dan Pembuktian Status Bebas Penyakit Drh Tri Satya Putri Naipospos MPhil PhD Workshop Kompetensi Epidemiologi Indonesia Balai Veteriner Lampung, 2 April 2014

Epidemiologi dan Surveilans Alat untuk pengambilan keputusan dalam situasi ketidakpastian (uncertainty) Surveilans Cabang ilmu dari epidemiologi Pengumpulan informasi yang benar untuk membantu pengambilan keputusan yang benar Informasi tidak pernah sempurna Bertujuan untuk senantiasa membuat keputusan yang benar Sumber: Cameron, A. AusVet Animal Health Services

Karakteristik sistem surveilans Status penyakit saat ini Tujuan surveilans Sumber informasi Fokus penyakit Cakupan populasi Representatif Jenis data yang dikumpulkan Kualitas Lain-lain

Status penyakit saat ini Ada (present) Penemuan kasus (case finding) Estimasi prevalensi Tidak ada (absent) Bebas (freedom) Deteksi dini (early detection)

Tujuan surveilans Ada Tidak ada Mengukur kejadian atau distribusi penyakit Studi dasar (baseline study) Penetapan prioritas (priority setting) Analisa risiko (risk analysis) Memonitor perkembangan penyakit menurut waktu Konfirmasi efektivitas Intervensi dini apabila tidak berjalan Tidak ada Pembuktian bebas (demonstrate freedom) Sangat mendukung lalu lintas yang aman di tingkat peternakan, zona atau nasional Peringatan dini (early warning) Penyakit eksotik atau penyakit baru muncul (emerging diseases)

Sumber informasi Aktif Pasif Tujuan primer pengumpulan data adalah surveilans Pelaksana surveilans mengendalikan rancangan dan data Data memenuhi kebutuhan surveilans Mahal Pasif Surveilans adalah pemanfaatan sekunder dari data yang dikumpulkan untuk tujuan primer yang berbeda Laporan penyakit – mencari bantuan dalam memecahkan masalah Penjualan obat – akunting Catatan produksi – manajemen peternakan

Fokus penyakit Bertarget (targeted) Umum Fokus pada penyakit spesifik Umum Mampu mendeteksi setiap penyakit termasuk penyakit yang tidak diketahui sebelumnya Normalnya ditetapkan berdasarkan tipe uji yang digunakan Bertarget Uji spesifik agen (misal: PCR) Pemeriksaan klinis, post-mortem, histologi Sindromik, deteksi tidak langsung, deteksi anomali

Cakupan populasi Sensus Sampel Semua hewan Proporsi populasi Populasi kecil atau besar Distribusi sampel

Representatif Representatif Tidak representatif Karakteristik sampel sama dengan karakteristik populasi Normalnya didapat dengan pengambilan sampel secara random Tidak representatif Karakteristik secara sistematik tidak sama dengan karakteristik populasi Bias Surveilans berdasarkan risiko (risk-based surveillance) Keduanya mungkin berguna untuk tujuan yang berbeda

Jenis data yang dikumpulkan Diagnosis Investigasi Klasifikasi Hasil uji skrining Status penyakit Kebal atau status risiko Sindroma, gejala Mati, pial kebiruan dll Indikator penyakit tidak langsung Konsumsi pakan Laporan negatif (negative reports) Faktor risiko (risk factors) Program monitoring Trichinellosis

Kualitas Jika penyakit ada Hasil utama: prevalensi (dan lainnya) Pengukuran kualitas: Ketepatan (precision) dan akurasi Kesalahan sistematik dan acak (systematic and random error) Jika penyakit tidak ada Hasil utama: Ya / tidak Pengukuran kualitas: Sensitivitas Probabilitas sistem surveilans dapat mendeteksi paling tidak satu ekor hewan / peternakan positif jika penyakit ada pada tingkatan tertentu

Karakteristik lainnya Format data yang dikumpulkan Sistim pencatatan dan komunikasi Biaya / efisiensi Kepraktisan (practicality) Ketepatan waktu (timeliness) Kesesuaian untuk tujuan (fitness for purpose)

Surveilans Berbasis Risiko (Risk-based Surveillance)

Berbagai tipe surveilans Surveilans peringatan dini (Early warning surveillance) Surveilans berbasis risiko (Risk-based surveillance) Surveilans berbasis indikator Surveilans sentinel Surveilans bahaya khusus (Hazard specific surveillance) Surveilans aktif (proaktif) Surveilans umum Surveilans pasif (reaktif) Surveilans sindroma (Syndromic surveillance) Survailans pasif diperkuat (Enhanced passive surveilance) Surveilans berdasarkan kejadian (Event-based surveillance) Surveilans partisipatif (Participatory surveillance)

Introduksi Surveilans berbasis risiko Profesor Mo Salman bisa dianggap sebagai ‘grandfather’ dari pendekatan ini (ISVEE conference, Colorado, 2000) Surveilans berbasis risiko (risk-based surveillance) mulai muncul sebagai suatu pendekatan baru beberapa tahun yang lalu (ISVEE conference, Cairns, 2006) Sejak itu, terjadi pengembangan lebih lanjut dari konsep ini dan peningkatan aplikasinya dalam berbagai ragam topik surveilans Meskipun definisi yang jelas masih harus dirumuskan oleh OIE untuk dimasukkan ke dalam Code, tetapi saat ini konsep ini sudah diterima secara internasional

Mengapa penting untuk dimulai? Melakukan berbagai program monitoring dan surveilans dengan standar teknis yang tinggi dengan menekankan pada tingkat kepercayaan, tingkat deteksi, akurasi dan representatif adalah makan waktu dan mahal Konflik dengan sumberdaya manusia dan keuangan yang semakin dan semakin terbatas di banyak negara di dunia Terutama dokumentasi bebas penyakit (freedom from disease) pada batas ambang prevalensi yang rendah dan untuk mengestimasi prevalensi dengan akurasi yang tinggi, diperlukan survei yang sangat besar Jadi mengaplikasikan surveilans berbasis risiko dalam situasi seperti ini menjadi sangat menguntungkan

Apa itu ‘Surveilans Berbasis Risiko’? Definisi: Suatu program surveilans dimana dalam rancangannya metoda pendedahan (exposure) dan penilaian risiko (risk assessment) diaplikasikan secara bersamaan dengan pendekatan rancangan konvensional untuk memastikan pengumpulan data yang tepat dan efektif Diusulkan oleh Stärk, K. D. C. et al. (2006). Concepts for Rosk-based Surveillance: A Novel Approach.

Penyebutan Surveilans berbasis risiko Sebelumnya disebut: Surveilans bertarget (targeted surveillance) Sekarang sering juga sulit dibedakan dengan yang disebut: Surveilans bahaya spesifik (hazard-specific surveillance)

Apa itu ‘risiko’? Kemungkinan suatu peristiwa buruk terjadi Misalnya: risiko meninggal karena pesawat terbang jatuh lebih kecil dari risiko meninggal karena kecelakaan kendaraan Dalam ‘Analisa Risiko’ (OIE Code): Risiko adalah probabilitas peristiwa yang tidak diinginkan terjadi dan konsekuensinya atau biaya yang timbul dari peristiwa tersebut Surveilans berbasis risiko hanya memperhitungkan probablitas, tetapi tidak konsekuensi

Kegunaan Surveilans Berbasis Risiko Mendukung formulasi kebijakan dan keputusan manajemen mengenai penyakit hewan: mendeteksi penyakit atau infeksi baru muncul (emerging disease), apabila terintrodusir ke dalam suatu populasi memperkuat kebebasan suatu kondisi (penyakit) dari suatu populasi mendeteksi kasus dan mengestimasi prevalensi suatu kondisi endemik dari suatu populasi

Surveilans berbasis risiko = non-representatif Surveilans berbasis risiko adalah salah satu pendekatan surveilans yang melihat dimana penyakit paling mungkin terjadi Sebaliknya surveilans representatif (dimana kita berasumsi tidak tahu apa-apa tentang risiko pada subpopulasi yang berbeda), kita menggunakan pemahaman kita mengenai penyakit untuk mendeterminasi hewan-hewan yang paling mungkin terinfeksi dan mengkonsentrasikan upaya kita pada hal itu Jelas ini lebih efisien – dengan memeriksa kelompok ternak yang berisiko tinggi, kita memiliki peluang lebih besar untuk menemukan penyakit (apabila ada), daripada memeriksa hewan-hewan yang berisiko rendah

Pengambilan sampel berbasis risiko (risk-based sampling) Pengambilan sampel berbasis risiko digunakan untuk mendeteksi penyakit atau membuktikan kebebasan dari penyakit Hewan dipilih dari kelompok yang berisiko tinggi, sehingga jika penyakit ada, maka ada peluang yang lebih baik untuk mendeteksinya dibandingkan apabila semata-mata digunakan sampling representatif

Usulan definisi OIE tentang pengambilan sampel berbasis risiko (risk-based sampling) Usulan definisi OIE adalah aplikasi metoda kualitatif atau kuantitatif untuk meningkatkan efisiensi surveilans dengan mengarahkan kegiatan surveilans pada: Populasi yang dijadikan perhatian (population of interest) berdasarkan pendedahan (exposure) terhadap faktor-faktor yang mungkin dapat menjadi predisposisi penyakit atau infeksi, ATAU Sub-populasi dimana, karena faktor hospes, penyakit atau infeksi paling mungkin ditemukan, ATAU Prioritisasi populasi dimana konsekuensi penyakit atau infeksi berlangsung hebat (parah)

Apa yang dibutuhkan terlebih dahulu merancang ‘Surveilans berbasis risiko’? Pengetahuan epidemiologi, misalnya: Perbedaaan kejadian penyakit antar strata populasi, atau Pengaruh faktor risiko (risk factors) Jenis informasi seperti ini harus didapatkan dari pendekatan surveilans yang tradisional, dan kuantitatif epidemiologik Perbedaannya dengan surveilans representatif adalah pengetahuan epidemiologi tentang penyakit dan faktor risiko yang berkaitan dengan penyakit tersebut

Faktor risiko Surveilans berbasis risiko menggunakan pengetahuan mengenai ‘faktor risiko’ untuk meningkatkan probabilitas dalam menemukan penyakit atau infeksi Surveilans berbasis risiko lebih efisien dalam menemukan penyakit atau infeksi dibandingkan dengan surveilans representatif (sampel acak) Jika tidak diketahui mengenai penyakit tersebut atau faktor risikonya, maka tidak mungkin digunakan ‘Surveilans berbasis risiko’ Surveilans yang didasarkan atas faktor-faktor yang bukan merupakan ‘faktor risiko’ dari penyakit tersebut, maka penggunaan surveilans berbasis risiko akan kurang efisien dibandingkan dengan surveilans representatif

Arus data antara surveilans dengan manajemen risiko dan sebaliknya Penilaian risiko (risk assessment) Penilaian risiko menjadi bagian terintegrasi dari evaluasi dan adaptasi berkelanjutan rancangan program berbasis risiko Manajemen risiko

Surveilans berbasis risiko dan Penilaian risiko Surveilans berbasis risiko merupakan istilah yang lebih inklusif dimana baik perspektif epidemiologis dan penilaian risiko (risk assessment) diintegrasikan Surveilans berbasis risiko memungkinkan penerapan pendekatan penilaian risko dalam setiap langkah dalam rancangan sistem surveilans untuk deteksi dini dan manajemen penyakit atau bahaya (hazard) yang dipertimbangkan (lihat TABEL berikut ini)

Komponen epidemiologik penilaian risiko Langkah Penilaian Risiko Komponen epidemiologik Data/pengetahuan yang diperlukan Identifikasi bahaya (Hazard indentification) - Apa yang mungkin terjadi? Pengetahuan mengenai agen patogen dalam dafttar penyakit OIE (OIE listed diseases) Program pengendalian penyakit yang ada Penyakit endemik Penyakit baru muncul Penyakit eksotik Epidemiologi tiap-tiap penyakit Pengetahuan mengenai ada atau tidaknya penyakit Metoda untuk mebuktikan kebebasan dari penyakit

Langkah Penilaian Risiko Komponen epidemiologik Data/pengetahuan yang diperlukan Release assessment - Sejauh mana peristiwa itu mungkin terjadi? Prevalensi dari penyakit- penyakit yang ada Introduksi risiko penyakit dari peternakan berdekatan, atau dari perdagangan dengan negara lain -Hasil survei dan surveilans -Tipe surveilans (aktif; pasif) -Ketepatan (precision) -Peran sistem peternakan -Regionalisasi Karakteristik epidemiologik dari penyakit dan agen penyakit -Masa inkubasi -Status ‘carrier’ -Peran satwa liar -Morbiditas & mortalitas -Pola penyebaran penyakit -Spesies yang peka -Tindakan zoo-sanitary Uji diagnostik -Se dan Sp dari uji -Strategi pengujian

Langkah Penilaian Risiko Komponen epidemiologik Data/pengetahuan yang diperlukan Exposure assessment - Bagaimana peristiwa itu dapat terjadi? Karakteristik dari populasi yang peka dan lingkungan serta faktor risiko -Jalur pendedahan -Kepadatan stok/peternakan -Kekebalan kelompok/flok -Vektor penyakit -Praktik budaya -Faktor musim

Langkah Penilaian Risiko Komponen epidemiologik Data/pengetahuan yang diperlukan Consequence assessment - Seberapa seriuskah jika peristiwa itu terjadi? Konsekuensi terhadap kesehatan masyarakat, lingkungan dan sosio-ekonomi -Spesies yang peka -Metoda penyebaran -Tingkat kontak -Morbiditas & mortalitas -Jumlah peternakan/hewan yang terinfeksi -Dampak ekonomi langsung -Biaya pengendalian dan pemberantasan -Dampak ekonomi tidak langsung; interupsi perdagangan; pengurangan keuangan rumah tangga; dan ketahanan pangan -Kesehatan masyarakat

Pembuktian status bebas penyakit berdasarkan surveilans representatif Dulu surveilans representatif dipertimbangkan sebagai cara terbaik untuk menggali bukti-bukti nyata untuk membuktikan kebebasan dari penyakit. Surveilans representatif berdasarkan sampling acak dan ada 2 (dua) keuntungan terpenting yaitu Semua hewan dalam populasi terwakili. Ini untuk menghindari bias dan memberikan keyakinan bahwa kita tidak kehilangan sebagian dari populasi Analisa surveilans berdasarkan sampling random relatif sangat mudah Kelemahan dari surveilans representatif adalah cara ini seringkali sangat mahal dan inefisien

Rancangan surveilans berbasis risiko Seleksi bahaya berbasis risiko (risk-based hazard selection) Seleksi strata populasi berbasis risiko (risk-based selection of population strata) Kalkulasi besaran sampel berbasis risiko (risk-based sample size calculation)

Seleksi bahaya berbasis risiko (risk-based hazard selection) Identifikasi dan seleksi bahaya (hazard) merupakan langkah penting dalam merancang sistem surveilans Langkah ini ekuivalen dengan identifikasi dan karakterisasi bahaya dalam penilaian risiko Profil risiko (risk profiling) atau ranking risiko (risk ranking) sering digunakan untuk menentukan bahaya berbasis risiko Seleksi bahaya juga dibantu dengan penggunaan ‘pohon skenario’ (scenario tree) atau alur grafik (flow chart) dalam konteks program surveilans serologis

Pohon skenario (scenario tree) P (Terinfeksi DAN positif) = P*xSe P (Tidak terinfeksi DAN Positif palsu) = (1-P*) x (1-Sp) P (baik satu ATAU salah satu diatas) = (P*xSe) + [(1-P*) x (1-Sp) Contoh ini mengasumsikan bahwa semua hewan memiliki probabilitas yang sama untuk terinfeksi, dan sensitivitas yang sama.

Seleksi strata populasi berbasis risiko (risk-based selection of population strata) Landasan strategi adalah stratatifikasi target populasi berdasarkan kategori yang memperlihatkan: heterogenisitas dalam probabilitas bahaya, ATAU heterogenisitas dalam derajat keparahan dari konsekuensi apabila bahaya ada Informasi tentang probabilitas kejadian bahaya dalam setiap strata diperoleh dari studi epidemiologi kuantitatif (misal: studi faktor risiko) Risiko per stratum sebagai bagian dari rancangan surveilans berbasis risiko juga dapat diperoleh dari studi epidemiologi kualitatif - skor risiko (risk score) atau kategori risiko (risk category)

Efisiensi surveilans berdasarkan strata Surveilans berbasis risiko menekankan kepada perbedaan risiko dalam populasi Seleksi hewan dengan probabilitas yang lebih tinggi untuk terinfeksi (P*), atau probabilitas yang lebih tinggi untuk penyakit terdeteksi apabila hewan tersebut terinfeksi (Se), dapat meningkatkan sensitivitas surveilans tanpa perlu meningkatkan jumlah hewan yang diuji Surveilans berbasis risiko juga memperhitungkan perbedaan P* dan Se pada strata populasi yang berbeda, sehingga membagi populasi menjadi kelompok berisiko yang berbeda-beda (separate risk groups)

Kalkulasi besaran sampel berbasis risiko (risk-based sample size calculation) Kalkulasi besaran sampel mempertimbangkan tingkat kepercayaan (level of confidence) yang diperoleh dari survei sebelumnya Besaran sampel diestimasi berdasarkan perbedaan tingkat kepercayaan Hal ini diaplikasikan dalam konteks surveilans untuk pembuktian bebas penyakit Akurasi dari estimasi besaran sampel bergantung kepada kelengkapan penilaian risiko

Contoh Surveilans Berbasis Risiko Untuk Mengantisipasi Virus Avian Influenza (H7N9) Sumber: FAO (2013). Addressing Avian Influenza A (H7N9). Guidelines for Emegrency Risk-based Surveillance. EMPRES, Vol. 1. Rome.

Area/negara tidak tertular Strategi surveilans Area/negara tertular Area/negara tidak tertular Surveilans berbasis risiko di sepanjang rantai pasar Risiko tinggi Risiko sedang Risiko rendah Surveilans di pintu-pintu pemasukan Surveilans di pintu-pintu pemasukan Perbaikan kesiapsiagaan jangka panjang Perbaikan kesiapsiagaan jangka panjang Surveilans berbasis risiko di sepanjang rantai pasar Surveilans berbasis risiko di sepanjang rantai pasar Surveilans retrospektif Perbaikan kesiapsiagaan jangka panjang Sumber: FAO (2013). Addressing Avian Influenza A (H7N9). Guidelines for Emegrency Risk-based Surveillance. EMPRES, Vol. 1. Rome. Perbaikan kesiapsiagaan jangka panjang

Pasar unggas hidup (PUH) = risiko/bahaya PUH sangat mungkin menjadi tempat dimana terjadi kontaminasi /terinfeksi, sehingga menjadi sumber infeksi bagi unggas PUH sangat mungkin mengamplifikasi dan mempertahankan sirkulasi virus, sehingga menjadi sumber infeksi bagi unggas PUH adalah tempat dengan probabilitas tertinggi untuk terkontaminasi/terinfeksi sangat terkait dengan jejaring perdagangan unggas hidup PUH adalah pusat kongregasi dimana berakumulasi berbagai spesies unggas hidup dari sistim produksi dan area geografis yang berbeda yang bergerak dalam jejaring perdagangan di suatu area/negara tertular

Proses rancangan surveilans berbasis risiko di sepanjang rantai pasar LANGK AH KE- 1 Seleksi pasar unggas hidup: Kumpulkan sampel biologis dan pengisian kuesioner LANGK AH KE- 2 Identifikasi area pengumpulan yang positif di pasar unggas hidup (PUH): Kumpulkan sampel biologis dan pengisian kuesioner di peternakan dan PUH yang terkait dengan PUH yang terinfeksi LANGK AH KE- 3 Identifikasi area pengumpulan berikutnya (peternakan dan PUH yang positif): Kumpulkan sampel biologis dan pengisian kuesioner di peternakan dan PUH yang terkait dengan PUH yang terinfeksi. Lakukan surveilans serologis di sekeliling peternakan yang positif Sumber: FAO (2013). Addressing Avian Influenza A (H7N9). Guidelines for Emegrency Risk-based Surveillance. EMPRES, Vol. 1. Rome.

Kesimpulan (1) Surveilans berbasis risiko merupakan pendekatan yang lebih efisien untuk upaya deteksi dini (early detection) dan mendemonstrasikan kebebasan dari suatu penyakit (freedom from disease) Rancangan surveilans berbasis risiko memerlukan pengetahuan epidemiologi (perbedaan antara kejadian penyakit antar strata populasi atau pengaruh faktor risiko Penilaian risiko (risk assessment) merupakan bagian integral dari program surveilans berbasis risiko, dimana hasil surveilans digunakan sebagai dasar penilaian risiko dan hasil penilaian risiko berkontribusi terhadap rancangan keputusan dari program surveilans

Kesimpulan (2) Tujuan surveilans berbasis risiko secara prinsip adalah: mengidentikasi kebutuhan surveilans untuk melindungi kesehatan ternak dan konsumen; menetapkan prioritas; dan mengalokasikan sumberdaya secara efektif dan efisien Kebutuhan untuk melaksanakan sistem surveilans yang efektif akan mendorong penggunaan seleksi bahaya (hazard), strata populasi, dan kalkulasi besaran sampel berbasis risiko

Referensi Hoinville L. (2013). Animal Health Surveillance Terminology. Final Report from Pre-ICAHS Workshop. July 2013 (version 1.2). Stärk K. D. C. Risk-based Surveillance – An Approach Coming of Age? Stärk K. D. C. et al. (2006). Concepts for Risk-Based Surveillance: A Novel Approach. Proceedings of the 11th International Symposium on Veterinary Epidemiology and Economics. Stärk K. D. C. et al. (2006). Concepts for risk-based surveillance in the field of veterinary medicine and veterinary public health: Review of current approaches. Reist M., Jemmi T., and Stärk K. D. C. (2011). Policy-driven development of cost-effective, risk-based surveillance systems. Presentation at 2011 annual meeting of VPHI, ILS, EPI. Cameron A. (2009). Risk-based Disease Surveillance. A Manual for Veterinarians. FAO, Rome, Italy. Kivaria F.M. (2011). Presentation on Concepts for risk‐based Surveillance and Risk Mitigation. FAO (2013). Addressing Avian Influenza A (H7N9). Guidelines for Emegrency Risk-based Surveillance. EMPRES, Vol. 1. Rome.

Terima Kasih