INTERAKSI OBAT-OBAT ANTI-INFLAMASI NONSTEROID (AINS) Dibagi 2 golongan : penghambat siklooksigenase (COX)  pengobatan inflamasi penghambat nonsiklooksigenase  antirematik dan terapi GOUT

OBAT-OBAT AINS PENGHAMBAT COX COX inhibitor meliputi antipiretik, anti-inflamasi, analgesik dan analgesik nonnarkotik. AINS hanya untuk terapi simptomatik  hanya menekan radang, panas atau nyeri  untuk mengobati nyeri ringan hingga sedang, demam, artritis dan gangguan berupa radang, termasuk gout dan hiperurikemia. Sebagian besar AINS efektif untuk terapi artritis rematoid, osteoartritis dan sindroma muskuloskeletal lokal seperti kesleo, otot kaku dan nyeri punggung.

Klasifikasi AINS AINS selektif penghambat COX-2 selekoksib, Rofekoksib AINS nonselektif Derivat salisilat Terasetilasi Aspirin, diflunisal Tidak Na-salisilat, Ca-salisilat, Mg-salisilat, salisil salisilat Derivat asam asetat Indometasin, Sulindak, diklofenak. Tolmetin, etodolak, ketorolak Derivat asam propionat Ibuprofen, naproksen, fenoprofen, ketoprofen, oksaprozin Derivat asam fenamat Mefenamat, meklofenamat Derivat pirazolon Fenilbutazon Asam enolat (oksikam) Piroksikam, meloksikam Aminofenol Fenasetin, asetaminofen

Farmakodinamika Prostaglandin : mediator kimia penting dalam proses inflamasi. Penghambatan biosintesis PG  gangguan reaksi biokimia yang mengarah pada inflamasi. Efek AINS : melalui penghambatan sintesis prostaglandin (PG), melalui penghambatan enzim siklooksigenase yaitu enzim yang mengkatalisis pembentukan PG endoperoksida PGG2 dan PGH2 dari asam arakidonat.  Akibatnya sintesis semua PG dari endoperoksida ini dihambat. Mekanisme anti-inflamasi yang lain adalah melalui penghambatan jalur lipoksigenase, tetapi bukan merupakan mekanisme kerja AINS.

Pengontrolan suhu tubuh : di pusat termoregulatori di hipotalamus. Pusat ini mengatur keseimbangan antara panas tubuh yang hilang dan panas yang diproduksi. Demam : keseimbangan ini terganggu karena produksi panas yang berlebih. Proses inflamasi dan atau adanya endotoksin bakteri menyebabkan pelepasan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag yang menginduksi sintesis PG tipe E di hipotalamus  kemudian menyebabkan peningkatan suhu tubuh. Obat AINS menghambat enzim siklooksigenase sehingga menghambat sintesis PGE  dilatasi pembuluh darah diikuti turunnya suhu tubuh.

Efek samping  biasanya terjadi bila seseorang minum dosis tinggi dalam waktu yang lama. Efek samping berupa gangguan saluran cerna, kulit, ginjal dan yang agak jarang gangguan di hati, darah dan sumsum tulang. Efek samping yang sering adalah dispepsia, diare atau konstipasi, mual dan muntah  berlanjut karena pemakaian kronis dapat terjadi erosi gastritis, tukak lambung dan perdarahan serius. Mekanisme terjadinya efek samping adalah melalui penghambatan enzim siklooksigenase-1 sehingga menghambat sintesis PGE2 yang bertugas mengatur sekresi asam lambung dan perlindungan mukosa.

NSAID – H2 bloker H2 bloker (simetidin, famotidin, ranitidin) tidak mempengaruhi atau hanya sedikit mempengaruhi kadar serum asetosal, diklofenak, ibuprofen, piroksikam, ketoprofen, naproxen. Interaksi penting justru karena H2 dapat melindungi mukosa lambung dari iritasi akibat efek samping NSAID

NSAID – NSAID lain Asetosal dilaporkan dapat meningkatkan, menurunkan, atau kadang tidak mempengaruhi kadar serum indometasin Asetosal menurunkan kadar serum diklofenak, ibuprofen dan naproxen, tapi tidak mempengaruhi kadar serum piroksikam. Efek interaksi berupa peningkatan efek samping iritasi lambung

NSAID - probenesid Probenesid menurunkan ekskresi ketoprofen, naproxen dan ketorolac  meningkatkan kadar serum  dikontraindikasikan Data klinis : 500 mg probenesid 4 d.d selama 4 hari meningkatkan total AUC dosis tunggal 10 mg ketorolac pada 8 subjek hingga 3 x lipat, meningkatkan t ½ dari 6 menjadi 15 jam.

Mekanisme : Probenesid menghambat metabolisme (konjugasi) ketoprofen, glukuronidasi diflunisal dan menghambat ekskresi bentuk tak terion naproxen di urin. Pengatasan : Signifikansi klinis kadang kecil, tapi perlu diperhatikan peningkatan efek samping. Dosis NSAID perlu diturunkan. Khusus ketorolac sudah dikontraindikasikan dengan probenesid

Asetosal-Antasid Kadar serum asetosal pada pasien yang minum asetosal dosis tinggi bersama antasid dapat turun hingga sub-terapetik

Data klinis Seorang anak menderita demam rematik, minum 0,6 g asetosal 5 d.d. kadar serumnya 8,2-11,8 mg/100ml saat juga minum suspensi Maalox (Al & Mg hidroksida). Pada saat Maalox dihentikan, pH urin turun dari 7-8 menjadi 5-6,4, sementara kadar serum salisilat meningkatkan menjadi 38mg/100ml  perlu penurunan dosis.

Mekanisme Asetosal bersifat asam dan diekskresikan lewat tubuli ginjal dalam bentuk terion. Dalam larutan basa bentuk terion semakin banyak sehingga mengurangi jumlah yang tereabsorpsi. Jika urin terasamkan, sebagian obat berada dalam bentuk tak terion sehingga tereabsorpsi sehingga ekskresi menurun dan berada lebih lama dalam tubuh MgO juga meng-adsorpsi asetosal dan Na-salisilat

Pengatasan Interaksi ini penting pada pengobatan kronis dengan dosis tinggi asetosal karena kadar serum asetosal turun hingga sub-terapeutik. Interaksi bisa terjadi dengan antasid sistemik maupun non sistemik. Perlu dimonitor kadar serum salisilat pada saat dimulai atau dihentikannya pemberian antasida

Asetosal – penghambat diuretik penghambat karbonik-anhidrase Karbonik anhidrase adalah enzim yang mengkatalisis reaksi CO2+H2OH2CO3. Dalam tubuh H2CO3 berada dalam keseimbangan dengan H+ & HCO3-, yang sangat penting dalam sistem bufer darah dan reabsopsi ion dalam tubuli ginjal. Penghambatan enzim ini menyebabkan sekresi H+ berkurang sehingga pertukaran Na+ dengan H+ terhambat  akibatnya meningkatkan ekskresi HCO3-, Na+ dan K+  urin menjadi lebih banyak dan alkalis

Asetosal – penghambat diuretik penghambat karbonik-anhidrase Dengan bertambahnya ekskresi HCO3- dan Na+ dalam urin maka kadarnya dalam cairan ekstrasel menurun  asidosis metabolik. Toksisitas yang cukup parah bisa terjadi bila asetosal dosis tinggi digunakan bersama penghambat karbonat-anhidrase

Data klinis Pasien geriatri (85 th) yang mendapat aspirin 3,9 g/hari koma setelah dosis asetazolamid (sebagai terapi glaukoma)ditingkatkan dari 0,5 menjadi 1 g. Toksisitas berupa gangguan SSP terjadi pada pasien geriatri yang mendapa kombinasi kedua obat ini (bingung, mengantuk, kecemasan). Pasien juga mengalami dehidrasi sehingga butuh hidrasi iv.

Mekanisme Penghambat karbonik anhidrase mempengaruhi pH plasma sehingga salisilat lebih banyak berada dalam bentuk tak terion  memasuki jaringan SSP  toksik. Salisilat menghambat atau menggeser ikatan asetazolamid dengan protein plasma  lebih banyak asetazolamid berada dalam bentuk bebas  meningkatkan toksisitas asetazolamid

Pengatasan Pemakaian penghambat Karbonik anhidrase bersama asetosal dosis tinggi harus dihindari. Jika harus dipakai bersama pasien harus dimonitor kemungkinan toksisitas (gangguan SSP dan dehidrasi) karena interaksi berjalan lambat dan individual Bisa dipilih NSAID lain misalnya naproxen, atau metazolamid sebagai pengganti asetazolamid

Asetosal - kortikosteroid Pemakaian bersama keduanya sudah biasa, dimana sering terjadi peningkatan efek samping tukak & perdarahan lambung Kadar serum salisilat diturunkan oleh kortikosteroid  pada penghentian kortikosteroid kadar serum salisilat sering meningkat hingga batas toksik

Mekanisme Kortikosteroid (prednison, prednisolon, hidrokortison, dll) meningkatkan laju filtrasi glomerulus sehingga ekskresi atau klirens asetosal meningkat  penurunan kadar serum Penghentian kortikosteroid menyebabkan klirens kembali normal sehingga kadar serum asetosal meningkat  perlu penyesuaian dosis dan monitor efek samping tukak lambung

Asetosal - Probenesid Probenesid sering digunakan untuk terapi antipirai, bekerja dengan meningkatkan ekskresi asam urat lewat urin. Pemakaian bersama asetosal bersifat antagonis  mengakibatkan turunnya jumlah asam urat yang diekskresikan via urin

Mekanisme Diduga terjadi kompetisi pengikatan dengan albumin plasma Selain itu juga terjadi interaksi pada sekresi tubulus ginjal. Pengatasan : interaksi hanya terjadi pada dosis tinggi asetosal  hindari pemakaian bersama asetosal dosis tinggi dengan probenesid

Indometasin – Probenesid Kadar serum indometasin meningkat 2x lipat pada pemakaian bersama probenesid. Hal ini menguntungkan bagi pasien artritis tapi harus diwaspadai efek samping indometasin, terutama pada pasien dengan fungsi ginjal kurang sempurna Efek urikosurik probenesid tidak terpengaruh

Kejadian klinis Studi terhadap 28 pasien penderita osteoartritis yang mendapat 50-150 mg indometasin/hari menunjukkan bahwa pemakaian probenesid 0,5-1 g.hari melipatgandakan kadar serum indometasin  tampak peningkatan efek. Beberapa pasien mengalami toksisitas indometasin (mual, sakit kepala, bingung, tukak lambung)

Mekanisme Indometasin dan probenesid berkompetisi dalam mekanisme sekresi tubular yang sama  mengakibatkan turunnya ekskresi indometasin Pengatasan : perlu penurunan dosis indometasin, terutama pada pasien dengan fungsi ginjal kurang sempurna

Diklofenak Diklofenak adalah derivat asam fenilasetat yang efek analgesik, antipiretik dan anti-inflamasinya sebanding dengan indometasin. Kerjanya bukan saja melalui penghambatan enzim siklooksigenase tapi juga mampu menurunkan bioavailabilitas asam arakidonat dengan meningkatkan konversinya menjadi trigliserida.

Interaksi Diklofenak – kolestiramin/kolestipol Absorpsi diklofenak dikurangi oleh kolestiramin. Data klinis : 8 g kolestiramin menurunkan AUC pemakaian oral dosis tunggal 100mg diklofenak hingga 62%. Mekanisme : kolestiramin adalah resin penukar ion yang diharapkan mengikat asam empedu, tapi ternyata jugamengikat obat lain yang ada di saluran cerna  menurunkan absorpsinya Pengatasan : dipisah pemberian keduanya hingga 2 jam,tapi kadang masih diperlukan peningkatan dosis diklofenak

Ketoprofen - metoklopramid Metoklopramid mengurangi bioavailabilitas ketoprofen. Data klinis : 4 subjek yang mendapat 50 mg ketoprofen menunjukkan penurunan AUC bila diberikan bersama 10mg metoklopramid. Mekanisme : metoklopramid mempercepat pengosongan lambung sehingga ketoprofen yang sukar larut tidak sempat terserap maksimal di lambung. Pengatasan : ketoprofen (dan juga NSAID lain) diminum 1-2 jam sebelum metoklopramid

Interaksi Asetaminofen-alkohol Kerusakan hati yang parah dapat terjadi pada peminum alkohol yang mengkonsumsi parasetamol Data klinis : Sekitar 30 peminum alkohol yang mengkonsumsi parasetamol pada dosis wajar mengalami kerusakan hati. Kerusakan hati diperparah pada kondisi puasa Pada pemakaian dosis tinggi parasetamol oleh peminum alkohol bahkan bisa terjadi koma hepatik hingga kematian.

Mekanisme Parasetamol pada kondisi normal dimetabolisme di hati melalui konjugasi dengan glukuronida dan sulfat. Metabolisme alkohol juga membutuhkan glukuronida dan sulfat dalam jumlah besar  kompetisi dengan parasetamol Bentuk tak termetabolisme dari alkohol maupun parasetamol terikat secara kovalen pada makromolekul hati  nekrosis

Pengatasan Hindari pemakaian parasetamol dosis tinggi bagi orang-orang yang mengkonsumsi alkohol. Resiko nekrosis hati akibat pemakaian bersama parasetamol – alkohol ini jarang terjadi pada peminum alkohol jumlah kecil dan jarang

Interaksi Asetaminofen-antikonvulsan Efek parasetamol dikurangi oleh antikonvulsan (karbamazepin, fenitoin, fenobarbital) Kadar serum antikonvulsan tidak terpengaruh oleh parasetamol. Data klinis : Klirens parasetamol ditingkatkan oleh fenitoin dan karbamazepin Pasien epilepsi yang menerima fenobarbital 100mg/hari mengalami gangguan hati setelah mengkonsumsi parasetamol 1g/hari. Dua minggu setelah parasetamol dihentikan gangguan hati hilang

Mekanisme Peningkatan klirens parasetamol disebabkan aktivitas induksi enzim oleh antikonvulsan  meningkatkan metabolisme (konjugasi glukuronidasi & oksidasi) parasetamol  ekskresi Induksi enzim oleh fenobarbital menyebabkan pembentukan metabolit oksidasi parasetamol yang hepatotoksik dalam jumlah berlebih dibanding kapasitas pengikatan oleh glutation  kerusakan hati

Pengatasan Parasetamol menjadi kurang efektif bila dipakai bersama antikonvulsan Resiko nekrosis hati akibat pemakaian bersama parasetamol – antikonvulsan cukup tinggi terutama pada pemakaian jangka panjang  hindari.

Interaksi parasetamol - kolestiramin Reduksi absopsi parasetamol hingga 60% terjadi bila parasetamol-kolestiramin digunakan bersama, tapi bisa dikurangi dengan pemberian selang 1 jam. Interaksi ini juga terjadi antara NSAID lain dengan kolestiramin tapi mudah diatasi dengan mencegah pertemuan keduanya di saluran cerna

Interaksi parasetamol – kontrasepsi oral Parasetamol diekskresikan lebih cepat pada wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi oral  efek analgesik antipiretik turun Parasetamol meningkatkan absorpsi etunilestradiol dari usus hingga 20%

Data klinis Pada tujuh wanita yang mengkonsumsi oral kontrasepsi, klirens parasetamol lebih besar hingga 63% dibanding pada wanita yang tidak mengkonsumsi kontrasepsi oral Parasetamol dosis 1g meningkatkan AUC etunilestradiol hingga 21%

Mekanisme Kontrasepsi oral meningkatkan metabolisme (oksidasi dan glukuronidasi) parasetamol  ekskresi dipercepat Peningkatan absorpsi etinilestradiol disebabkan karena parasetamol menghambat metabolisme oleh dinding usus selama absorpsi Pengatasan : perlu peningkatan dosis parasetamol bila dipakai oleh wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi oral

INTERAKSI OBAT-OBAT ANTIMIKROBA

Klasifikasi berdasar mekanisme kerja Klasifikasi berdasar struktur kimia Contoh Menghambat sintesis dinding sel Β-laktam, azol. Penisilin, sefalosporin, vankomisin, sikloserin, basitrasin, antifungi azol (klotrimazol, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol) Mempengaruhi permeabilitas membran sel bakteri  kebocoran senyawa intraselular Deterjen, poliene Polimiksin, antifungal poliene (nistatin, amfoterisin B) Mempengaruhi fungsi subunit ribosom sehingga terjadi inhibisi reversibel terhadap sintesis protein Makrolida, tetrasiklin Kloramfenikol, tetrasiklin, makrolida (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, klindamisin.

Klasifikasi berdasar mekanisme kerja berdasar struktur kimia Contoh Mengikat subunit ribosom sehingga mengganggu sintesis protein  kematian bakteri Aminoglikosida Aminoglikosida (gentamisin, tobramisin, kanamisin, streptomisin), spektinomisin. Menghambat metabolisme asam nukleat bakteri melalui penghambatan polimerase atau topoisomerase Rifamisin, Kuinolon Rifamisin (rifampisin, rifabutin, rifapentin), kuinolon Antimetabolit : memblok enzim esensial untuk metabolisme folat Sulfonamida Trimetoprim/sulfametoksazol, sulfonamida. Antiviral Nukleosida piridin Asiklovir, gansiklovir, zidovudin, arimantadin dsb.

Interaksi penting golongan sefalosporin Sefalosporin + furosemid : Efek nefrotoksisitas cefaloridin meningkat. Diduga furosemid meningkatkan insiden nekrosis tubuler, sehingga terjadi penurunan klirens dan peningkatan kadar plasma cefaloridin. Sedangkan cefaloridin sendiri nefrotoksik.

Pengatasan Kombinasi Sefalosporin + furosemid harus diikuti monitoring terhadap fungsi ginjal. Usia dan kegagaln ginjal merupakan faktor predisposisi yang penting Bila pemakaian keduanya tidak bisa dihindari  jangan berikan furosemid 3-4 jam sebelum sefalosporin

Interaksi Sefalosporin + probenesid Kadar plasma beberapa sefalosporin (cefalotin, cefalexin, cefamandol, cefazolin, dll) ditingkatkan oleh probenesid. Probenesid menghambat ekskresi via ginjal sebagian besar sefalosporin dengan kompetisi mekanisme ekskresi. Sefalosporin tertahan ditubuh sehingga resiko nefrotoksik meningkat

Pengatasan Perlu pemantauan fungsi ginjal pada kombinasi sefalosporin-probenesid Kadang peningkatan kadar serum sefalosporin oleh probenesid ini justru dimanfaatkan, yaitu pada terapi GO dimana dibutuhkan kadar serum sefalosporin yang tinggi  menurunkan biaya pengobatan

Interaksi penting golongan azol Ketokonazol + antikonvulsan : Kadar serum ketokonazol diturunkan oleh fenitoin (suatu induktor enzim) sehingga meningkatkan metabolisme dan klirens ketokonazol  perlu peningkatan dosis ketokonazol.

Ketokonazol + inhibitor pompa proton : Omeprazol menurunkan asiditas lambung sehingga menurunkan bioavailabilitas ketokonazol. Ketokonazol adalah suatu basa sukar larut yang harus diubah oleh asam menjadi garam HCl yang larut. Senyawa yang mengurangi sekresi gastrin seperti inhibitor pompa proton, antagonis H2 dan antasid, meningkatkan pH lambung sehingga kelarutan dan absorpsi ketokonazol berkurang. Sebaliknya terjadi peningkatan kadar plasma omeprazol karena hambatan metabolisme omeprazol.

Ketokonazol + rifampisin : Kadar serum ketokonazol berkurang 50-90%, sedangkan kadar serum rifampisin berkurang 50%. Tapi interaksi tidak terjadi bila keduanya diberikan selang waktu 12 jam. Mekanisme : terjadi peningkatan laju metabolisme di hati karena keduanya adalah induktor enzim.

Interaksi golongan poliena Amfoterisin + kortikosteroid : terjadi kehilangan K dan retensi garam & air  efek samping terhadap fungsi jantung. Data klinis : 4 pasien yang mendapat amfoterisin bersama 25-40 mg hidrokortison per hari menunjukkan pembengkakan jantung & gejala gagal jantung. Ukuran jantung mengecil & kondisi gagal jantung menghilang 2 minggu setelah hidrokortison dihentikan.

Interaksi golongan poliena Amfoterisin menyebabkan hilangnya K lewat urin, sedang hidrokortison menyebabkan hilangnya K dan retensi garam & air  kombinasi keduanya menyebabkan hipokalemia dan overload sirkulasi darah. Monitor keseimbangan elektrolit dan cairan serta fungsi jantung selama kombinasi kedua obat ini.

Interaksi golongan amfenikol & tetrasiklin Kloramfenikol + simetidin : Terjadi anemia aplastis pada pasien setelah mendapat kombinasi keduanya (secara iv)selama 18 hari. Mekanisme : terjadi adisi efek depresan sumsum tulang.

Interaksi golongan amfenikol & tetrasiklin Kloramfenikol + fenobarbital : Terjadi penurunan kadar plasma kloramfenikol dan peningkatan kadar plasma fenobarbital. Mekanisme : Fenobarbital adalah senyawa penginduksi enzim hati yang poten  meningkatkan metabolisme dan klirens kloramfenikol  kadar plasma dan efeknya dikurangi. Sebaliknya, kloramfenikol adalah penghambat enzim hati yang poten  menghambat metabolisme  meningkatkan efek barbital.

Interaksi golongan makrolida & tetrasiklin Eritromisin + simetidin : simetidin meningkatkan kadar plasma eritromisin hampir 2 x lipat. Kasus klinis : terjadi ketulian pada pasien yang mendapat eritromisin 1 g/hari bersama simetidin 400 mg 2 xsehari. Gangguan pendengaran hilang 5 hari setelah eritromisin dihentikan. Mekanisme : simetidin adalah penghambat demetilasi eritromisin sehingga metabolisme dihambat  kadar serum naik. Ketulian adalah efek samping eritromisin yang terjadi karena naiknya kadar eritromisin hingga MTC.

Interaksi golongan makrolida & tetrasiklin Eritromisin + senyawa peng-asam atau pem-basa urin : Pada pengobatan infeksi saluran urin, aktivitas antibakteri eritromisin maksimal pada urin basa dan minimal pada urin asam. Mekanisme : pH urin tidak mempengaruhi kerja ginjal terhadap eritromisin, tapi berpengaruh langsung terhadap kerja eritromisin terhadap bakteri. Diduga terjadi induksi mekanisme transpor aktif pada dinding sel bakteri dan perubahan ionisasi bakteri sehingga lebih mudah melewati. dinding sel bakteri. Jadi aktivitas eritromisin dapat ditingkatkan dengan membasakan urin ( dengan asetazolamida atau NaHCO3)

Interaksi golongan aminoglikosida Aminoglikosida + sefalosporin : Efek nefrotoksik gentamisin dan tobramisin ditingkatkan pada pemakaian bersama sefalosporin. Aminoglikosida + furosemid : Pemakaian bersama dapat mengakibatkan nefrotoksisitas dan ototoksisitas, karena masing-masing obat berpotensi mengakibatkan nefrotoksisitas dan ototoksisitas Furosemid meningkatkan kerusakan ginjal yang diinduksi aminoglikosida, salah satunya karena furosemid mengurangi klirens renal aminoglikosida  meningkatkan kadar serum  efek samping >>

Interaksi golongan aminoglikosida Aminoglikosida + indometasin : Sebuah laporan menyatakan bahwa kadar serum gentamisin meningkat pada bayi yang mendapat indometasin Mekanisme : indometasin mengurangi laju filtrasi tubulus ginjal  karena aminoglikosida diekskresikan terutama lewat filtrasi ginjal maka indometasin menyebabkan retensi aminoglikosida di ginjal Pengatasan : dosis aminoglikosida diturunkan sebelum pemakaian indometasin dan dimonitor fungsi ginjal setelah kombinasi keduanya

Interaksi golongan aminoglikosida Aminoglikosida + garam Mg : Gagal nafas terjadi pada bayi yang mendapat MgSO4 setelah pemberian aminoglikosida Data klinis : Seorang bayi yang dilahirkan ibu yang mengalami pre-eklampsia diterapi dengan MgSO4 sebagai pelemas otot (antikonvulsan) dan kadar serum Mg adalah 4,3 mg/dL. Pada usia 12 jam pasien mendapat gentamisin 2,5mg/kg im/12jam. Segera setelah dosis kedua gentamisin bayi tsb berhenti bernafas dan butuh alat bantu nafas. Setelah pemberian gentamisin dihentikan kondisi bayi membaik.

Interaksi golongan aminoglikosida Mekanisme : Ion Mg dan aminoglikosida mempunyai efek memblok aktivitas neuromuskular yang efeknya dapat aditif. Pada kasus di atas yang terblok adalah otot saluran nafas. Pengatasan : pemakaian antibiotik aminoglikosida harus dihindari pada bayi yang diterapi ion Mg. Jika tidak memungkinkan pengawasan ketat terhadap fungsi pernafasan harus dilakukan

Interaksi golongan rifamisin dan kuinolon Rifampisin + antasida : Absorpsi rifampisin dikurangi hingga 1/3 pada pemakaian bersama antasid. Mekanisme : Peningkatan pH lambung karena antasid mengurangi disolusi rifampisin sehingga mengurangi absorpsinya. Al juga dapat membentuk khelat tak larut dengan rifampsisn, sedang Mg trisilikat dapat mengadsobsi rifampisin.

Interaksi golongan rifamisin dan kuinolon Kuinolon (siprofloxasin, ofloxasin, pefloxasin, dll) + antasida : Kadar serum berbagai kuinolon berkurang pada pemakaian bersama antasida Al dan Mg  beri interval 2-6 jam. Mekanisme : gugus fungsi tertentu (3-karbonil & 4-oxo) pada antibiotik dapat membentuk khelat tak larut dengan Al dan Mg sehingga mengurangi absorpsinya. Khelat yang terbentuk relatif tidak aktif sebagai antibakteri.

Interaksi golongan rifamisin dan kuinolon Kuinolon + probenesid : Kadar serum cinoxasin, fleroxasin, siprofloksasin dan asam nalidiksat meningkat oleh probenesid  ekskresi urin dihambat oleh probenesid. Pemberian 1 g probenesid 30 menit sebelum 500 mg siprofloksasin menurunkan klirens renal siprofloksasin hingga 50%, tapi parameter farmakokinetik lain tidak berubah (AUC, kadar plasma) sehingga tidak terjadi akumulasi siprofloksasin. Tetapi interaksi terjadi dengan asam nalidiksat.

Interaksi golongan sulfonamida Kotrimoxazol + asam folat : Efek asam folat untuk terapi anemia megaloblastis dikurangi oleh kotrimoxazol. Kasus klinis : 4 pasien anemia megaloblastis yang diterapi dengan asam folat sambil mendapat kotrimoxazol  terapi gagal dan baru menunjukkan keberhasilan setelah kotrimoxazol dihentikan. Mekanisme : diduga kotrimoxazol mengganggu metabolisme asam folat dalam tubuh

Interaksi golongan antiviral Asiklovir + simetidin atau probenesid : Simetidin & probenesid meningkatkan kadar plasma asiklovir. Peningkatan AUC asiklovir disebabkan reduksi klirens renalnya karena kompetisi sekresi di tubulus ginjal.