DIAGNOSTIC PROCESS,AN OVERVIEW HRM.HARDADI AIRLANGGA

PENDAHULUAN Proses berpikir dokter mendasari keputusannya terhadap diagnosa dan terapi Tujuan berpikir dokter terhadap pasiennya –Pasien terjaga kesehatannya –Pasien sembuh –Menghilangkan /mengurangi penderitaannya –Mempersiapkan atau mengantarkan pasien fase terakhir ( terminal ) untuk menghadap Tuhan.

dokter pasien berpikir 1.Pasien terjaga kesehatannya 2.Pasien sembuh 3.Menghilangkan/mengurangi penderitaan 4.Mempersiapkan atau menghantarkan pasien fase terakhir ( terminal ) untuk menghadap Tuhan Tujuan berpikir dokter terhadap pasiennya

DOKTER Pengertian Formal : orang yang telah menyelesaikan pendidikan pada fakultas kedokteran kemudian mempunyai surat izin bekerja sebagai dokter Makna lain : orang yang memiliki pengetahuan kedokteran (klinik) dan memiliki hak serta kewajiban untuk mengamalkan ilmu dan keterampilannya

PASIEN Orang yang datang kedokter dengan maksud meminta pertolongan medik karena masalah gangguan kesehatan Gangguan kesehatan : psikhis, fungsional dan organik Pasien yang merasa sakit tidak selalu menderita penyakit

KONSEP PENDERITAAN Reaksi psikhologis penderita ( pasien ) terhadap rasa nyaman Berawal dari rasa tidak nyaman atau nyeri yang kemudian ditanggapi dengan reaksi tidak senang atau khawatir,sampai suatu kesedihan

KONSEP SEHAT WHO :Kesehatan adalah keadaan sehat utuh secara fisik, mental dan sosial dan bukan hanya suatu keadaan yang bebas dari penyakit, cacar dan kelemahan Sehat = tidak sakit = sembuh

PENYAKIT Kondisi yang berubah dari keadaan sehat atau sekumpulan reaksi individu baik fisik, maupun mental terhadap bibit penyakit yaitu bakteri, jamur, protozoa, virus dan racun, yang masuk atau mengganggu individu; trauma, kelainan metabolik, kekurangan gizi, proses degenerasi, atau kelainan sejak lahir (kongenital) ( Butterworth medical dictionary )

TEORI DASAR TIMBUL PENYAKIT Bibit penyakit ( agen ) lingkungan manusia

PENYAKIT PADA PASIEN Proses mulai awal penyakit sampai terjadinya kerusakan organ, sistem tubuh atau gangguan faali : proses patogenesa penyakit Urut-urutan ( sequence of event ) proses penyakit yang biasanya bertahap, sedikit demi sedikit sampai timbul gejala : proses patofisiologi

LINGKUNGAN MANUSIA AGEN RX FISIOLOGIS ( ADAPTASI) MEKANISME PERTAHANAN ERADIKASI PENYEBAB OPERTUNITAS TIDAK JADI SAKIT ADAPTASI, PROSES BERHENTI PROSES PATOLOGIS MENJADI SAKIT RX SISTEM HUMORAL ANERGI, ALERGI, ANAFILAKSIS, RX AUTOIMUN RX SISTEM AUTOIMUN KELAINAN ORGAN RX FAALI GEJALA KLINIK SUBYEKTIF PRIMERI FAAL KOMPENSASI GEJALA KLINIK SUBYEKTIF SEKUNDER RX FAAL GEJALA SUBYEKTIF PRIMER RX FAAL GEJALA KLINIK SUBYEKTIF PRIMER + TEORI DASAR PATOFISIOLOGI PENYAKIT

KESATUAN PENYAKITREAKSI PASIEN TERHADAP PENYAKIT ADA GEJALANYARASA SAKIT/ DIKELUHKAN ADA KELAINAN DAN DISFUNGSI ORGAN RASA SAKIT SETEMPAT DAN KELAINAN ORGAN ADA PROSES PATOGENESARASA SAKIT BERANGSUR- ANGSUR ADA PROSES PATOFISIOLOGIRASA TIDAK NYAMAN UMUM ADA ETIOLOGISETIAP ETIOLOGI MENIMBULKAN PENYAKIT DENGAN GEJALA DAN TANDA SPESIFIK

DATA KLINIK Data klinik subyektif : hasil anamesa ( auto dan alloanam Data klinik obyektif : hasil pemeriksaan fisik + hasil pemeriksaan laboratorium +

DATA KLINIK SUBJEKTIF Pengungkapan rasa sakit sangat ditentukan oleh cara dan persepsi pasien, bahasa dan tutur kata, serta sangat bergantung pada ungkapan dan kebiasaan masyarakat setempat Keluhan dan ungkapan rasa sakit yang diutarakan, di dengar oleh dokter kemudian diinterpretasikan atau diolah maknanya, menjadi gejala penyakit dan kemudian dituliskan menjadi data klinik subyektif

Orang sehat Terkena bibit penyakit Penyebab penyakit Orang sakit Gangguan mental/psikhis Gangguan fungsi Gangguan organ Rasa tidak nyaman atau Rasa sakit Kebutuhan konsultasi Ahlinya/dokter Mengeluh / bercerita Pada dokter Keluhan didengar dokter Bertanya jawab Diolah oleh dokter kemudian Dokter mencatat Makna dari masing-masing Keluhan gejala Dirumuskan sebagai data Klinik subyektif

Sering terjadi kesenjangan makna antara yang dikeluhkan pasien dengan yang ditangkap oleh dokter kemudian dirumuskan sebagai data klinik Contoh : data klinik : nyeri epigastrium keluhan px : rasa terbakar, rasa tertusuk, rasa pedih, rasa perih, rasa panas ulu hati

DATA KLINIK SUBYEKTIF Data klinik subjektif primer Data klinik subjektif sekunder Contoh : Data klinik subjektif primer : panas badan Data klinik subjektif sekunder : pusing, meriang, otot pegal, linu

Autoanamnesa Alloanamnesa Seluruh informasi dari cerita px + hasil tanya jawab Seluruh informasi yang ditangkap dokter dicatat Disusun sebagai suatu kisah (essay dan Rekam medik Informasi disaring menjadi data mana Yang diperlukan mana yang tidak Perumusan data klinik subjektif Data klinik dipilah menjadi Data klinik subjektif primer Dan data klinik subjektif sekunder Kesimpulan berpikir tahap 1 Putusan berpikir awal 1.Perumusan masalah medik subjektif ( keluhan px) 2.Suatu hipotesis awal: organ atau sistem apa yang terganggu 3.Terbuka jalan untuk prioritas pemeriksaan fisik 4.Terbuka jalan untuk merencanakan terapi simptomatis dan terapi mengembalikan ke seimbangan faali 5.Terbuka jalan untuk penyuluhan khususnya psikho terapi

MENAFSIRKAN KELUHAN Kepentingan diagnosis –Contoh : Buang air besar berdarah  gangguan fungsi atau organ gastrointestinal Diskripsi keluhan : BAB berdarah sejak 3 hari yang lalu warna merah terang, keluar bersama kotoran BAB yang keras. Informasi tambahan : BAB sulit dan keras sejak 3 bulan ini, penderita tidak suka makan sayur dan jarang minum air > 2 l/hari Kesimpulan : BAB berdarah pada penderita sulit BAB

MENAFSIRKAN KELUHAN Kepentingan terapi Contoh : SebabFaktaAkibat BAB sulit dan keras ( konstipasi ) Hematosezia ( BAB berdarah warna merah segar ) Anemia defisiensi Fe ( Hemoglobin < 10 gr% )

MENAFSIRKAN KELUHAN Keluhan yang tidak relevan Contoh : - Mengeluh nyeri ulu hati yang tembus ke dinding dada belakang seakan-akan nyeri dada akibat serangan akut penyakit jantung koroner. -Dilakukan evaluasi dari fisiologi dan patofisiologi organ terkait

MENAFSIRKAN KELUHAN Keluhan yang samar-samar ( vague, nonspecified complaint ) Contoh : -Lemah, meriang, makin kurus, badan terasa tidak enak, tulang-tulang seperti dicopoti dsb -Dilakukan anamnesa sistem

PERUMUSAN DATA KLINIK OBYEKTIF Data klinik subyektif tidak akan sampai pada diagnosis tanpa data obyektif Data klinik obyektif merupakan bahan mutlak ( conditio sinequanon ) untuk perumusan diagnosis, walaupun hasil data obyektif normal atau tidak ada data yang patologis Sebagian data obyektif mencerminkan kelainan organ akibat penyakit sekarang Sebagian data obyektif mungkin sudah ada sebelumnya, jadi tidak berkaitan dengan penyakit yang sekarang

DATA KLINIK SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF Contoh : Data klinik subyektif - Panas - Bersin-bersin - Beringus, mampet sulit bernapas Data klinik obyektif - Suhu 38  C - Mucosa cavum nasi : sekret kuning kehijauan, krusta (+), hiperemis -Conca nasal: udem, hiperemis -Leukositosis : (darah lengkap )

SCLERA ICTERIC

Four Essential Attributes of The Clinician Knowledge : pathophysiology, signs & symptoms of common and unusual disease Skill : The ability to take an accurate and complete history and perform an appropriate physical examination to elicit the pattern of symptoms and signs Experience : comprehensive experience with many diseases and patients Judgment : knowledge of medical science and the medical literature combined with clinical experience

TWO PARALEL TASK DURING DIAGNOSTIC EXAMINATION 1.Developing problem list of the symptoms and signs requiring explanation 2.Generating physiologic, anatomic, and etiologic hypotheses regarding the diagnostic

Stories : listen, examine, interpret, explain Who : we need a history of “ who this person is “ :personal history (religion, beliefs, priorities), social history ( education, sexual preferences, habits, demographics, employment, leisure activities ), family history, past medical and surgical history

What : let them tell us what has happened to them. Starting the chief complaint but going back to the beginning of the illness When : Timing is everything. The sequence of events and the pattern and duration of symptoms are critical to differentiating the etiology of symptoms common to many diseases. Make sure you understad the time line for each problem

Where : all disease processes take place somewhere. What is the seat of illness: which organ(s), tissues, cells. Is it localized or diffuse, what is the pattern or tissues or fluids, which is most consistent with the story of illness ?

How : pathophysiologic question ? Ask which of the following mechanisms is most likely : congenital, idiophatic, endocrine, inflamatory/immune, infection, metabolic/toxic, mechanical, neoplastic, psychosocial, or vascular

Why : this is the etiologic hypothesis. Exact diagnosis with explain of the illness history, examination finding and laboratory result. Resume : we can explain why it happened to this patient at this time and make an accurate prognostic statement

Diagnostic Process Step 1 : Take a history Step 2 :Develop Hypothese Step 3 : Perform a Physical Examination Step 4 : Make a Problem List Step 5 : Generate a Differential Diagnosis Step 6 : Test the Hypotheses Step 7 : Modify Your Differential Diagnosis Step 8 : Repeat Step 1 – 7 Step 9 : Make the Diagnosis of Diagnoses

Taking of Medical History and Medical Record 1. Identification 2. Informant 3. Chief complaints 4. History of present illness 5. Past medical and surgical history 6. Family History 7. Social History 8. Review of System 9. Medications 10. Allergies and Medication intolerances 11. Preventive care services 12. Physical Examination 13. Laborotory and Imaging studies 14. Assesement /problem list 15. Plan