PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA ASKES SEKARANG dan AKAN DATANG (BPJS) Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA ASKES SEKARANG dan AKAN DATANG (BPJS) Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Semarang, ……………..

AGENDA Pentingnya Jaminan Kesehatan PT Askes sebagai BPJS Kesehatan Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 AGENDA Pentingnya Jaminan Kesehatan PT Askes sebagai BPJS Kesehatan Pelayanan BPJS Kesehatan

Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ?? Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ?? SADIKIN : SAkit menjaDI MisKIN Biaya pengobatan makin hari makin naik dan belum pernah turun Sakit itu sesuatu yg PASTI, hanya saja kita tdk tahu kapan terjadinya ASURANSI KESEHATAN Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit. Membagi risiko sakit pada banyak orang. Pengeluaran nasional kesehatan per kapita : Th. 2005 : Rp. 260.509,- Th. 2009 : Rp. 576.053,- Naik lebih dari 2x lipat !!! (sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)

AMANAT KONSTITUSI  HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!! Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 JAMINAN SOSIAL 9 Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin , hari tua, meinggal , pensiun, tunjangan keluarga & pengangguran Pemerintah wajib tingkatkan kesejahteraan masy. & kembangkan sistem jaminan sosial Setiap warga negara berhak mendapatkan jaminan sosial UUD 45 Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3 Konvensi ILO 102/1952 PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK Dinamika pembangunan bangsa Indonesia telah menumbuhkan tantangan berikut tuntutan penanganan berbagai persoalan yang belum terpecahkan. Salah satunya adalah penyelenggaraan jaminan sosial bagi seluruh rakyat, yang diamanatkan dalam Pasal 28 ayat (3) mengenai hak terhadap jaminan sosial dan Pasal 34 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun1945. Jaminan sosial juga dijamin dalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tentang Hak asasi Manusia Tahun 1948 dan ditegaskan dalam Konvensi ILO Nomor 102 Tahun 1952 yang menganjurkan semua negara untuk memberikan perlindungan minimum kepada setiap tenaga kerja. Sejalan dengan ketentuan tersebut, Majelis Permusyawaratan Rakyat Republik Indonesia dalam TAP Nomor X/MPR/2001 menugaskan Presiden/ Pemerintah untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional dalam rangka memberikan perlindungan sosial yang menyeluruh dan terpadu sehingga terbitlah UU 20/2004 tentang SJSN, yang kemudian disusul UU 24/2011 tentang BPJS. UU 40/2004 SJSN UU 24/2011 BPJS AMANAT KONSTITUSI  HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!! 4

Sistem Jaminan Sosial Nasional Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Sistem Jaminan Sosial Nasional Landasan Yuridis UU 40/2004 dan UU 24/2011 ❶ Program Jaminan Kesehatan ❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja ❸ Program Jaminan Kematian ❹ Program Jaminan Hari Tua ❺ Program Jaminan Pensiun Prinsip Kegotong royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta Jaminan Kesehatan adalah Prioritas pertama untuk dijalankan PT. Askes sebagai BPJS Kesehatan per 1 Januari 2014 Sistem Jaminan Sosial Nasional pada dasarnya merupakan program Negara yang bertujuan memberi kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Melalui program ini, setiap penduduk diharakan dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak apabila tejadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan, karena menderita sakit, mengalami kecelakaan, kehilangan pekerjaan, memasuki usia lanjut, atau pensiun. …….. PT. Jamsostek sebagai BPJS Ketenagakerjaan per 1 Januari 2015 Beroperasi paling lambat 1 Juli 2015

Jaminan Kesehatan Nasional Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Jaminan Kesehatan Nasional Pemerintah BPJS Kesehatan Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes Bayar iuran manfaat Regulator Perjanjian Kerjasama Kendali Biaya & kualitas Yankes Pembayaran Klaim Ajukan klaim Penanganan keluhan Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Pengembangan jaminan kesehatan SJSN diarahkan untuk mencapai universal health coverage, dimana senantiasa terjadi interaksi dari peserta, penyedia pelayanan kesehatan yakni fasilitas kesehatan serta BPJS kesehatan. Sementara itu, Pemerintah berperan penting dalam melakukan regulasi berbagai aspek penyelenggaraan jaminan kesehatan seperti, sistem pelayanan kesehatan, standarisasi kualitas yankes, obat, alkes, regulasi tarif pelayanan serta berbagai-bagai aspek dalam mendorong tercapainya kendali biaya dan kendali mutu pelayanan. Peran yang lainnya adalah Pemerintah tetap bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bersifat kesehatan masyarakat (‘public health’), yang menjalankan upaya kesehatan promotif dan preventif. Single payer, regulated, equity Memberi Pelayanan Peserta Jaminan Kes Fasilitas Kesehatan Mencari Pelayanan Sistem Rujukan

Perjalanan Panjang Askes Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Perjalanan Panjang Askes Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi BPJS KESEHATAN BPDPK Tahun 2014 UU 24 tahun 2011 Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI, Jamsostek dan seluruh masyarakat Sistem : Managed Care Tahun 1968 Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Sistem : Reimbursement PT ASKES Tahun 1992 PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha Lainnya Sistem : Managed Care Cukup jelas PHB Tahun 1984 PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sistem : Managed Care

Penghargaan PT. Askes – tahun 2012 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Penghargaan PT. Askes – tahun 2012 Kinerja Sehat & Sehat Sekali – WTP 20 tahun berturut-turut – sejak 1993 (auditor: BPK, BPKP, KAP) Indonesia Best Brand Award 2012 (dari IBBA) Indonesia Insurance Award 2012 (dari Business Review) Manajemen Resiko Terbaik - Indonesia Enterprise Risk Management Award 2012, BUMN Jasa Keuangan-non Bank BUMN Terbaik Bidang Asuransi Kesehatan Inisiatif SDM terbaik - Indonesia Human Capital Study (IHCS) the Best for Human Capital Initiative 2012 Index SDM Terbaik - Indonesia Human Capital Study (IHCS) the Best for Human Capital Index 2012 ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for Implementing disease management programme Type 2 Diabetes Mellitus Implementasi PROLANIS ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS Cukup jelas – (penghargaan terakhir th 2012)

Transformasi BPJS BPJS Kes Jkes JPKes JP & JHT 1 Juli 2015 2029 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Transformasi BPJS PT TASPEN PT ASKES PT Jamsostek BPJS Kes Jkes JPKes JP & JHT JP & ASSOS ABRI PT ASABRI 1 Juli 2015 2029 1 Januari 2014 BPJS Ketenagakerjaan JKK, Jkem, JHT, JP BPJS Ketenaga kerjaan BPJS 1 mulai menyelenggarakan JKes dimulai tahun 2014 PT Jamsostek mengalihkan JPK ke BPJS 1 pada tahun 2014 BPJS 2 mulai menyelenggarakan JKK dan Jkem tahun 2017 hingga 2019 hanya bagi peserta eks Jamsostek dan pada tahun 2020 untuk semua peserta BPJS 2 mulai menyelenggarakan JHT tahun 2017 hingga 2028 hanya bagi peserta eks Jamsostek dan pada tahun 2029 untuk semua peserta BPJS 2 mulai menyelenggarakan JP pada tahun 2029 untuk semua peserta

Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC) Sumber: Peta Jalan JKN 2012-2019, DJSN (2012) Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC) 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 124,3 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan B S K 73,8 juta belum jadi peserta 90,4juta belum jadi peserta Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri 96,4 juta PBI 2,5 PBI dr non KTP `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%   USAHA SEDANG USAHA KECIL 10% 30% 70% USAHA MIKRO 25% 40% 60% 80% Peta Jalan Kepesertaan dalam menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC) Diharapkan paling lambat tahun 2019 Indonesia telah mencapai Jaminan Kesehatan Semesta, atau Universal Health Coverage Pada tahap awal implementasi SJSN yang dimulai dengan beroperasinya BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014, akan mencapai 70% penduduk dari berbagai jenis jaminan kesehatan. Sedangkan BPJS Kesehatan akan mengelola peserta sejumlah 124,3 juta jiwa yang terdiri dari. 96,4 juta jiwa sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI), data lengkap dg nama dan alamat 2.5 juta jiwa PBI dari kelompok yang tidak mempunyai data nama dan alamat tempat tinggal (usulan DPR) 17,1 juta jiwa PNS danh keluarganya 2,2 juta jiwa TNI POLRI aktif dan keluarganya 6 juta jiwa pekerja penerima upah Adapun Tahapan menuju Jaminan Kesehatan Semesta pada tahun 2019 akan diarahkan kepada kelompok pekerja penerima upah, mulai pada kelompok usaha besar, sedang, kecil dan mikro 20% 50% 75% 100% 10% 30% 70%

Kepesertaan BPJS Peserta jaminan Kesehatan meliputi : Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Kepesertaan BPJS UU 40/2004 Pasal 20 Peserta adalah setiap orang yang membayar iuran Peserta yg tidak mampu, iurannya dibayar oleh pemerintah Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan kesehatan (S/I/A yang sah) Peserta dpt mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan iuran tambahan Perpres 12/2013 pasal 2 Peserta jaminan Kesehatan meliputi : PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan Bukan PBI Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Keterangan : Anggota keluarga adalah istri/suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, sebanyak-banyaknya total dg peserta adalah sampai 5 (lima) orang. Yang dimaksud dengan anggota keluarga yang lain dalam ketentuan ini adalah anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua. Untuk mengikut sertakan anggota keluarga yang lain, pekerja memberikan surat kuasa kepada pemberi kerja untuk menambah iurannya kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana ditetapkan dalam Undang-Undang ini.

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN Pekerja Bukan Penerima Upah Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN Perpres 12/2013 pasal 4 Bukan PBI JK Pekerja Penerima Upah Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Kelompok Pekerja Bukan Penerima Upah Pekerja Mandiri Profesional Individu Sektor Informal Kelompok Individu Bukan Pekerja Investor Pemberi Kerja Penerima Pensiun yang tidak dibayar Negara Penerima Pensiun yang dibayar Negara Perintis Kemerdekaan Veteran Bukan Pekerja Lain-lain PBI JK PBI APBN PBI APBD PHK > 6 bulan : Bekerja Tidak Mampu Tidak Bekerja Tidak Mampu d. Cacat Total Tetap Tidak Mampu

Kepesertaan BPJS Anggota keluarga meliputi: Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Kepesertaan BPJS Anggota keluarga meliputi: istri atau suami yang sah dari Peserta; dan anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. Perpres 12/2013 pasal 5 Keterangan : Anggota keluarga adalah istri/suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, sebanyak-banyaknya total dg peserta adalah sampai 5 (lima) orang. Yang dimaksud dengan anggota keluarga yang lain dalam ketentuan ini adalah anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua. Untuk mengikut sertakan anggota keluarga yang lain, pekerja memberikan surat kuasa kepada pemberi kerja untuk menambah iurannya kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana ditetapkan dalam Undang-Undang ini.

Tahap II, sel pddk palng lambat 1 Jan 2019 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 TAHAPAN KEPESERTAAN Tahap II, sel pddk palng lambat 1 Jan 2019 PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ. NEG, VETERAN,PK PST ASKES, PBI, PST JPK JAMSOSTEK, TNI/ POLRI AKTIF/PNS KEMHAN/PNS POLRI + BUMN/BUMD, PENERIMA UPAH/TIDAK, JAMKESDA BUKAN PENERIMA UPAH/BUKAN PBI 2019 ? Tahap I, mulai 1 Jan 2014 UC 2016 2015 2014 2013 Pada 1 Januari 2014, yang pertama masuk sebagai peserta BPJS adah peserta Askes Sosial, PBI, Peserta JPK Jamsostek, TNI/POLRI aktif dan PNS Kemhan/POLRI. Diharapkan pada th 2019 telah tercapai universal coverage. 2012 14

Pentahapan Kepesertaan Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Pentahapan Kepesertaan Perpres 12/2013 Pasal 6 Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk. Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : PBI Jaminan Kesehatan; Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya; Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. Kepesertaan jaminan/asuransi kesehatan dari berbagai program yang kini sudah berjalan diperkirakan mencapai 151,5 juta jiwa. Sementara jumlah penduduk Indonesia menurut Sensus Penduduk 2012 mencapai 239,7 juta jiwa. Dengan demikian untuk kondisi tahun 2012 diperkirakan ada sekitar 88,1 juta jiwa yang belum memiliki jaminan kesehatan. Dengan kondisi seperti itu dan dengan disahkannya UU BPJS yang mengharuskan BPJS Kesehatan menerima pendaftaran peserta, maka target kepesertaan jaminan kesehatan BPJS Kesehatan yang cukup realistis adalah sebagai berikut: 1. Seluruh peserta jaminan kesehatan yang berasal dari Askes Sosial/PNS, Jamkesmas, JPK Jamsostek, TNI/POLRI dan sebagian Jamkesda (sekitar 121,6(20) juta jiwa) akan dikelola oleh BPJS Kesehatan mulai 1 Januari Tahun 2014. a. Peserta Askes PNS dan pensiunan PNS akan berganti nama menjadi peserta JKN, karena sebelumnya secara fisik sudah dikelola oleh PT (Persero) Askes yang berubah menjadi BPJS Kesehatan b. Penduduk miskin dan tidak mampu (peserta Jamkesmas) yang mendapat bantuan iuran dari Pemerintah yang kini dikelola oleh Kemenkes akan diserahkan ke dan dikelola oleh BPJS Kesehatan. Peserta ini tidak membayar iuran, tetapi mendapat bantuan iuran dari Pemerintah yang dibayarkan kepada BPJS. c. Seluruh pegawai negeri anggota TNI dan POLRI yang kini dijamin oleh Dinas Kesehatan masing-masing angkatan akan diserahkan ke dan dikelola oleh BPJS Kesehatan d. Pemberi kerja swasta yang sebelumnya mendaftarkan diri dan pekerjanya ke PT (Persero) Jamsostek, mulai Januari 2014 mendaftarkan ke BPJS Kesehatan. 2. Penegakan hukum bagi pemberi kerja agar menjamin kesehatan pekerjanya (beserta anggota keluarganya) akan dilakukan secara bertahap sampai tahun 2019. Dalam periode ini akan terjadi penambahan peserta yang dikelola oleh BPJS Kesehatan dengan tahapan berikut: Peserta Jamkesda (baik yang kini dikelola oleh PT Askes dengan naman (program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU) ataupun yang dikelola dengan skema lain harus bergabung menjadi peserta BPJS Kesehatan paling lambat akhir tahun 2016. Penegakkan hukum (dengan sanksi administratif dan sanksi layanan publik) akan dilakukan secara bertahap. Penegakkan hukum ditujukan terlebih dahulu kepada pemberi kerja dengan jumlah karyawan besar yang belum menjamin karyawan (pekerja)nya. Sementara pemberi kerja yang kini telah menyediakan jaminan kesehatan melalui asuransi komersial atau menjamin sendiri (self-insured) mendapat masa tunggu (wait and see) sampai awal tahun 2019. Pemberi kerja ini dapat mendaftarkan pekerjanya kapan saja (any time) selama tahun 2014-2019. Penegakkan hukum dilakukan secara sistematik mulai dari pemberi kerja dengan jumlah pekerja lebih dari 100 orang, menyusul pemberi kerja dengan jumlah pekerja 50-100 orang, dan seterusnya sampai pemberi kerja dengan pekerja satu orang (termasuk rumah tangga) mendaftarkan pekerjanya kepada BPJS di Tahun 2019. c. Pekerja mandiri (bukan penerima upah) yang mendapatkan penghasilan dari usaha sendiri mendaftarkan diri kapan saja (any time) selama tahun 2014-2019. d. Di Tahun 2019, tidak boleh lagi ada pekerja yang tidak terdaftar dalam BPJS Kesehatan.

Manfaat BPJS Kesehatan Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Manfaat BPJS Kesehatan UU No 40/2004 Pasal 22 Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Urun biaya dikenakan utk pelayanan yg dpt menimbulkan penyalahgunaan pelayanan : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis UU No 40/2004 Pasal 25 & 26 Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah Perpres No 12/2013 Pasal 20 UU 40/2004 pasal 22 Jaminan Kesehatan Nasional merupakan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dan bersifat pelayanan kesehatan perorangan. Jenis pelayanan yang membuka peluang moral hazaard (sangat dipengaruhi selera dan perilaku peserta), misalnya pemakaian obat-obat suplemen, pemeriksaan diagnostik, dan tindakan yang tidak sesuai dengan kebutuhan medik dikenakan iur biaya. Urun biaya harus menjadi bagian upaya pengendalian, terutama upaya pengendalian dalam menerima pelayanan kesehatan. Penetapan urun biaya dapat berupa nilai nominal atau persentase tertentu dari biaya pelayanan, dan dibayarkan kepada fasilitas kesehatan pada saat peserta memperoleh pelayanan kesehatan. UU 40/2004 pasal 25 Penetapan daftar dan plafon harga dalam ketentuan ini dimaksudkan agar mempertimbangkan perkembangan kebutuhan medik ketersediaaan, serta efektifitas dan efisiensi obat atau bahan medis habis pakai. Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas : Manfaat Medis  tidak terikat dg besaran iuran yg dibayarkan Manfaat Non medis  ditentukan berdasarkan skala besaran iuran  meliputi manfaat akomodasi dan ambulance *)ambulance hanya diberikan untuk pasien rujukan dr faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan BPJS

√

PELAYANAN KESEHATAN PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PELAYANAN KESEHATAN PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN Berbasis Asuransi Sosial Implementasi Managed Care Pelayanan Komprehensive Fokus pada Promotive Preventive Pelayanan berjenjang Pelayanan Kedokteran Keluarga Seleksi Provider (Credentialing dan Recredentialing) Seleksi Obat (DPHO) oleh Tim Ahli DPHO Pola tarif Kapitasi, Paket, Luar Paket (FFS) dan semi DRG’s Penetapan tarif oleh MenKes Penjaminan penuh Katastropik Tidak ada urun biaya pada kecuali pelayanan Paket 1 (pemeriksaan) di Rawat Jalan Coordination of Benefit Utilization Review Quality Assurance melalui Dewan Pertimbangan Medik Seleksi Obat (DPHO) oleh Komite (BPJS, DJSN & Kemenkes) Pola tarif berdasarkan Kapitasi & INA-CBG’s Urun biaya pada pelayanan yang berpotensi morale hazard, besarannya ditetapkan oleh BPJS atas approval DJSN Coordination of Benefit Quality Assurance oleh Dewan Pertimbangan Medik Kompensasi untuk daerah tidak ada Faskes

Manfaat Pelayanan Kesehatan KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Manfaat Pelayanan Kesehatan PELAYANAN KURATIF & REHABILITATIF KURATIF REHABILITATIF Pemulihan Kesehatan Pengobatan Penyakit KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK PREVENTIF PROMOTIF Upaya kemandirian peserta hidup sehat (primer) Skrining – menegakkan diagnosis (sekunder) Disease Management Program (tertier) Edukasi Kelompok Risiko Tinggi Media Promosi Kesehatan PELAYANAN PROMOTIF & PREVENTIF

Konsep Pelayanan Komprehensif sesuai kebutuhan medis Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Konsep Pelayanan Komprehensif sesuai kebutuhan medis Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai gate keeper Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS) Berlaku di seluruh Indonesia Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama di RS Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian kesehatan Fokus kegiatan Promotif & Preventif

PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG Structured Sistem Rujukan Sistem Pembiayaan Unstructured Primary Care Tertiary Secondary Secondary Care Self Care rujukan Rujuk balik Primary Care PEL BERBASIS KED KELUARGA Tertiary Care Self Care

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. IMUNISASI DASAR Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. KELUARGA BERENCANA meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. SKRINING KESEHATAN diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri Pelayanan promotif preventif yang penerimanya kelompok masyarakat tetap menjadi kewajiban Pemerintah/Pemda melalui Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan. Pemeriksaan deteksi dini (screening) terhadap penyakit/kondisi tertentu seperti kanker rahim dengan pap smear, potensi penyakit akibat kerja dan lain-lain diberikan secara berkala kepada peserta yang memenuhi kriteria tertentu sesuai dengan kemampuan keuangan BPJS. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah

MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22 PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA TK LANJUTAN RAWAT JALAN Administrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan alat kesehatan implant Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis Rehabilitasi medis Pelayanan darah Pelayanan kedokteran forensik Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan RAWAT INAP Perawatan Inap non Intensif Perawatan Inap di Ruang Intensif Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

PELAYANAN KATASTROPIK Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik  Tidak ada Iur Biaya JENIS PENYAKIT MANFAAT Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive) Kanker Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) Penggunaan Alat Kesehatan Canggih MRI MS CT Radioisotop Radioterapi

III II I MANFAAT KESEHATAN – Hak Kelas Perawatan Peserta PBI Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 MANFAAT KESEHATAN – Hak Kelas Perawatan PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 23 III II I Peserta PBI Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III Peserta Askes Sosial setara gol.I&II TNI/POLRI setara gol I & II Pegawai pemerintah non PNS setara gol I&II Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II Pejabat negara Peserta Askes Sosial setara gol.III & IV TNI/POLRI setara gol III & IV Pegawai pemerintah non PNS setara gol III&IV Veteran & Perintis Kemerdekaan Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 24 Peserta yang ingin kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan: mengikuti asuransi kesehatan tambahan membayar sendiri selisih biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

MANFAAT KESEHATAN – Pelayanan Obat Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 MANFAAT KESEHATAN – Pelayanan Obat PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 32 Pelayanan obat & bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri. Daftar dan harga obat & bahan medis habis pakai ditinjau kembali paling lambat 2 (dua) tahun sekali

ALUR PELAYANAN KESEHATAN Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 ALUR PELAYANAN KESEHATAN Gate Keeper Pasien Pasien Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien ! Pasien Gawat Darurat Puskesmas/ Dokkel Rujuk Balik Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis ya Perlu rawat Inap ya RS RITL Rujukan tidak tidak RJTL Pelayanan 0bat Pasien pulang Pasien pulang

PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT BAGI PESERTA PENYANDANG HIPERTENSI Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PROLANIS PPDM Tipe 2 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT BAGI PESERTA PENYANDANG DIABETES MELITUS TIPE 2 PPHT PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT BAGI PESERTA PENYANDANG HIPERTENSI

SYARAT MENJADI PESERTA Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PROLANIS SYARAT MENJADI PESERTA Peserta Askes Menderita Kencing Manis dan Hipertensi Menyatakan kesediaan dan mendaftar sebagai peserta

Manfaat PROLANIS PPK Peserta Kemandirian Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Manfaat PROLANIS Peserta Kemandirian Status kesehatan tercatat secara individu Mendapat jadwal konsultasi dan pengambilan obat ( SMS , Telepon) Pelayanan obat cepat di apotek  Delivery PPK Kualitas Pelayanan Kepuasaan Peserta Experience Skills

JARINGAN PROVIDER – KC …. Kab… - Kab … - Kab …. √ Puskesmas √ Dokter keluarga √ Dokter Gigi Keluarga √ Klinik/ BP Umum RSUP Dr Kariadi RSU Kota Semarang RSU Tugurejo RS Jiwa Amino Gondo. RS Bahayangkara RST Bhakti Wira Tamtama RS Telogorejo RS Elisabeth RS Roemani RS Pantiwilasa Citarum RS Pantiwilasa Dr Cipto RS Sultan Agung RS William Both RS Banyumanik RUMAH SAKIT RS Permata Medika RSUD Ungaran RSUD Ambarawa RS Ken Saras RSUD Soewondo Kendal RSUD Sunan Kalijaga Demak RS Pelita Anugerah RS NU Demak RSUD Grobogan RS Panti Rahayu RS Permata Bunda RS PKU Muh Gubug APOTEK Semua Instalasi Farmasi RS Provider Perusda Apotek Kendal Apotek Sana Farma Apotek kartika Apokte KF 17 Apotek KF Banyumanik Apotek Waras Apotek Sari Husada Apotek Husada Apotek Dadi Jaya Apotek Borobudur Apotek Enggal Saras LABORATORIUM Jaringan Lab CITO Jaringan lab SARANA MEDIKA PMI Kota Semarang Kab. Semarang Kab. Kendal Kab. Grobogan Kab. Demak OPTIK International Pandanaran Bina Sehat Intan SA Ismail Wahyu Nusantara Sentral Damai Sadar BETA

ASKES CENTER DI RUMAH SAKIT Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan fungsi pokok terdiri dari : Layanan Administrasi eligibilitas peserta Pemberian informasi dan penanganan keluhan Koordinasi pelayanan Koordinasi klaim Dilaksanakan melalui kolaborasi petugas Askes dan petugas RS Askes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang Koordinator mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas, sebagai pengambil keputusan PENGHARGAAN : ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS

KEMUDAHAN BAGI PESERTA DAN PROVIDER Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 KEMUDAHAN BAGI PESERTA DAN PROVIDER Teknologi Sistem Informasi Askes Network VPN 686 contact points- RT OL Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi adalah sebanyak 1.226 RS

Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Tantangan Program Pelaksanaan rujukan dan rujuk balik sesuai kompetensi Peranan gate keeper dalam pelayanan dasar (mengutaman preventif dan promotif ) Awareness stakeholder tentang SJSN dan peran BPJS kesehatan Ketersediaan tenaga kesehatan. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. Standarisasi fasilitas kesehatan. Standar pelayanan medik yang berlaku

KEMUDAHAN AKSES INFORMASI DAN KELUHAN Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 KEMUDAHAN AKSES INFORMASI DAN KELUHAN http://www.ptaskes.com Mobile Customer Service Hotline Service Kantor Cabang Hallo ASKES 500400 Telepon bebas pulsa 0800-11-27537 / 0800-11-ASKES Kantor Divre/ Kantor Cabang/ kantor Operasional Kabupaten Askes Center Di Rumah Sakit

BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik