PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD PERTEMUAN 4

KOMPONEN PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD DATA BASE ( DATA DASAR ) PROBLEM LIST ( DAFTAR MASALAH PROGRESS NOTE ( CATATAN PERKEMBANGAN) PLANS ( PERENCANAAN)

PROBLEM LIST LEVEL OF REFINEMENT TIME INTERVAL REQUIREMENT

2. PROBLEM LIST ( DAFTAR MASALAH) PROBLEM/ MASALAH DICATAT NOMOR URUT=> CATAT TANGGAL DITEMUKAN & DIATASI DASAR => DATA => PENGKAJIAN PROBLEM LIST PENTING ==> KETEPATAN DAN KELENGKAPAN PROBLEM LIST => BERPENGARUH==> RENCANA MANAJEMEN SELANJUTNYA KESEMPURNAAN TINDAK LANJUT

LANJUTAN PROBLEM DAPAT BERUPA : MASALAH MEDIS / KEPERAWATAN,DLL SOSIAL GEJALA ( SESAK NAFAS) PENEMUAN FISIOLOGIS KEJIWAAN MASALAH AKTIF ; MASALAH INAKTIF ; MASALAH MASA LALU

LANJUTAN PROBLEM LIST DAPAT DIUNGKAPKAN : SUATU DIAGNOSA ( CIRRHOSIS HEPATIS) SUATU GEJALA ( SHORTNES OF BREATH) MASALAH SOSIAL ( JANDA/ DUDA, TINGGAL SENDIRI,DLL) SUATU PENEMUAN FISIOLOGIS ( PREGNANT )

FUNGSI PROBLEM LIST DAFTAR REFENSI BAGI KOORDINASI MANAJEMEN DARI SELURUH PROBLEM YG DIHADAPI PASIEN BENTUK PERSPEKSTIF DARI PROBLEM MASA LALU ATAU SEJKARANG DG KEMUNGKINAN TERDAPAT INTERAKSI DIANTARANYA. INDEKS TERHADAP CATATAN MEDIK DAN MERUPAKAN RESUME YANG MUTHAHIR TERHADAP KONDISI PASIEN. MELIHAT PERPUTARAN PROBLEM DARI AWAL SAMPAI AKHIR.

PROBLEM AKTIF DAN INAKTIF bila membutuhkan pemeriksaan terapi dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini ataupun masa yang akan datang. PROBLEM IN AKTIF problem aktif menjadi inaktif catat tgl dapat diatasi => kolom sebelah kanan. Bila ada problem inaktif merupakan kejadian penting  catat tidak diberi nomor Catat tahun kejadian

PETUNJUK PEMBUATAN PROBLEM LIST Setiap problem masa lalu / masa kini harus dicatat dalam problem list Problem list mencakup : media/ keperawatan, sosial, gejala, kejiwaan,dll Setiap problem diberi nomor secara berurutan dan nomor tersebut sifatnya kekal ( jangan diubah) Setiap problem harus diberi judul Problem aktif dan inaktif harus dicatat secara jelas termasuk kesukaran yang telah teratasi, namun dapat pula diperkirakan kambuh kembali.

Usahakan agar problem list senantiasa mempunyai sufat “ data mutahkir” LANJUTAN Bila problem baru muncul=> tambahkan dalam problem list cantumkan tgl terjadinya ( kiri) ; bila teatasi catat tanggal sebelah kanan Usahakan agar problem list senantiasa mempunyai sufat “ data mutahkir” Apabila problem dijelaskan/ diubah atau didiagnosa maka problem list awal diberi judul baru dibawah judul lamadan tulis tgl. Sekali suatu nomor dipakai , tidak boleh dipkai lagi untuk problem yang akan datang, yg mungkin timbul pada pasien. .

LANJUTAN Harus diingat bahwa problem inaktif dapat kambuh ; mis. Problem No 5 ( Jaundicl), dapat kambul kembali => bila muncul kembali dapat dipakai No.5 Problem list sebaiknya diletakan dibagian awal dalam Rekam medis pasien=> memudahkan perhatian seketika =. Masalah pasienbagi seluruh staf medis ,dll. Rencana manajemen awal ditulis pada problem list pada kolom manajemen ( penanganannya )

HAL- HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN Usahakan mengisi problem list secara jujur ( bila hematuria jangan ditulis cystitis ) Gunakan “ common sense “ , bilamana problemnya Congestive cardiac failure  tanyakan pada diri sendiri  tahukah saya penyebabnya ? Catatlah secara tepat