PROTOZOA DARAH DAN JARINGAN OLEH NURHALINA AHMADI, SKM,M.Epid ANALISIS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

LEISHMANIA

Genus Genus Leishmania mempunyai 2 stadium, yaitu : 1) stadium amastigot atau stadium leishmania yang terdapat pada manusia dan pada hospes reservoar dan 2) stadium promastigot atau stadium leptomonas yang terdapat pada hospes perantara (lalat Phlebotuomus atau lalat Lutzomyia) Pada waktu lalat Phlebotomus menghisap darah penderita leismaniasis,stadium amastigot terhisap dan dalam lambung berubah menjadi stadium promastigot, berkembang biak dengan cepat secara belah pasang longitudinal dan menjadi banyak dalam waktu 3-5 hari.

Kemudian stadium promastigot bermigrasi melalui esofagis dan faring kesaluran hipofaring yang terdapat dalam probosis. Stadium promastigot adalah stadium infektif dan dapat ditularkan kepada manusia atau hospes reservoar, bila lalat tersebut mengisap darahnya. Dalam badan manusia stadium promastigot masuk kedalam sel makrofag dan berubah menjadi stadium amastigot. Kemudian stadium amastigot berkembang biak lagi secara belah pasang longitudinal dan seterusnya hidup didalam sel (intraselular). Transmisi dapat terjadi secara kontak langsung melalui luka gigitan lalat; ttansmisi secara kongenital tidak penting. Ketiga spesies Leishmania mempunyai morfologi yang hampir sama , tetapi berbeda dalam sifat biakan, manifestasi klinis, penyebaran dan vektornya. Ketiga spesies tersebut terdiriatas sejumlah strain yang berbeda dalam virulensi, tipe, lesi sifat biologi dan adaptasi pada vektor. Penyembuhan kala azar dan oriental sore memberikan kekebalan yang lama. Keadaan malnutrisi dan debilitas merupakan pedisposisi serangan klinis. Imunisasi terhadap penyakit oriental sore berhasil dilakukan dengan menggunakan bahan biakan atau bahan dari lesi manusia atau dari limpa binatang yang terinfeksi.

Klasifikasi Filum : Protozoa Class : Flagellata Ordho : Lashmaniae Family : Trypanosomatydae Genus : Leishmania Species : Leishmania Braziliensis Leishmania Tropical Leishmania Deovani

Ciri-ciri Berbentuk lonjong, dengan ukuran 2-6 kali Tidak memiliki flagel Pada Ujung posterior terdapat inti berbentuk gelembung Pada anterior terdapat kinetoplas dengan ukuran yang berbeda

Daur Hidup Sand Fly menggingit kulit manusia dan menginfeksikan Fase promastigote pada prozoa ke dalam inang. Macropaghe akan menphagositosit promastigote Di dalam macrophage promastigote akan berkembang menjadi amastigothe Amastigote terus memperbanyak diri di dalam sel hingga micropaghe pecah dan terjadi penyebaran pada macropaghe lain. Fase pada sand fly : sand fly menggigit manusias yang terinfeksi, tahap amastigothe di manusia Berkembang biak dan bertambah bayak di lalat pasir. Amastigothe kemudian berkembang ke tahap selanjutnya yaitu tahap promastigothe di dala midgut Dari midgut akan masuk ke kelenjar sand fly..dan begitu terus selanjutnya.

Gbr.1 Daur hidup Leishmania

Vektor : Phlebotamina Sandflies (lalat pasir betina) serangga pengisap darah yang hidup di daerah berpasirtropis dan sub tropis Masa inkubasi :Paling cepat 1 minggu dan paling lama hingga berbulan-bulan Reservoir : manusia, hewan pengerat, marsupial, carnivora

Daerah Penyebaran Afrika Amerika selatan Brazilia Eropa selatan Amerika tengah

Macam-macam Leishmania Leishmaniasis oleh L Deovani ; visceral leishmaniasis, penderita dengan bagian jantung membesar dan limfa mengecil Leishmaniasis oleh L.brazilliensis mucocutaneus leishmaniasis ; leishmania yang menyerang bagian tangan Leishmania oleh L Tropica mucutaneus Leishmaniasis, yang menyerang bagian muka

Leishmania Donovani Manusia merupakan hospes definitif dan parasit ini dapat menyebabkan leismaniasis viseral, yang disebut juga kala azar atau tropical splenomegaly atau dum-dum fever. Hospes reservoarnya adalah anjing. Dibeberapa daerah, penyakit ini dapat merupakan penyakit pada anjing yang sewaktu-waktu dapat ditularkan kepada manusia Lalat Phlebotomus merupakan hospes perantara atau vektornya. Pada leismaniasis viseral atau kala azar yang disesuaikan dengan letak geografik dan strain vektornya Daerah endemi penyakit ini sangat luas, yaitu berbagai negara di Asia (india), Afrika, Eropa (sekitar laut tengah), Amerika tengah dan selatan. Di indonesia penyakit ini belum pernah di temukan.

Gbr. 2 Lheismania Donovani

Gbr. Penderita Leishmania donovano

Type Penyakit Kala-Azar tipe india yang menyerang orang dewasa muda. Tipe ini adalah tipe kala azar klasik dan tidak ditemukan pada hospes reservoar (anjing) ; tipe Mediterania, yang dihinggapi anak balita dan mempunyai hospes reservoar anjing atau binatang buas ; tipe Cina yang biasanya menyerang anak balita tetapi dapat menyerang orang dewasa ; tipe Sudan, yang menghinggapi anak remaja dan orang dewasa muda. Juga tiidak ditemukan pada anjing, tetapi mungkin mempunyai hospes reservoar binatang buas ; tipe Amerika selatan, penyakit ini jarang terjadi (sporadis) dan dapat menyerang semua umur.

Morfologi dan Daur Hidup Pada manusia, parasit ini hidup intraselular dalam darah, yaitu dalam sel retikulo-endotel (RE) sebagai stadium amastigot yang disebut benda Leishman-Donovan. Parasit ini berkembangbiak secara balah pasang dan berukuran kira-kira 2 mikron. Sel RE dapat terisi penuh oleh parasit, sehingga sel itu pecah. Stadium amastigot sementara berada dalam peredaran darah tepi, kemudian masuk atau mencari sel RE yang lain, sehingga stadium ini dapat ditemukan dalam sel RE hati, limpa, sumsum tulang dan kelenjar limfe viseral. Di lambung Phlebotomus, stadium stadium amastigit ini berubah menjadi stadium promastigot yang kemudian bermigrasi ke probosis. Infeksi terjadi dengan tusukan lalat Phlebotomus yang memasukkan stadium promastigot melaluii probosisnya ke dalam badan manusia.

Patologi dan Gejala Klinis Hiperplasi dan hipertrofi RE. Pembesaran limpa (splenomegali), Pembesaran hati (hepatomegali), Pembesaran kelenjar limfe (limfadenopati) dan Anemia oleh karena pembentukan sel darah terdesak. Masa tunas penyakit ini belum pasti, biasanya berkisar 2-4 bulan. Setelah masa tunas, timbul demam yang berlangsung selama 2-6 minggu; mula-mula tidak teratur kemudian intermiten. Kadang-kadang demam menunujukan dua puncak seharai (double rise). Demam lalu hilang, tetapi dapat kambuh lagi. Lambat laun timbul spenomegali dan hepatomegali. Kelenjar limfe diusus dapat diserang parasit ini ; pada infeksi berat diusus dapat terjadi doare dan disentri. Anemia dan leukopenia terjadi sebagai akibat diserangnya sum-sum tulang. Kemudian timbul anoreksia (tidak nafsu makan) dan terjadi kakeksia (kurus kering), sehingga penderita menjadi lemah sekali. Daya tahan tubuh menurun,sehingga mudah terjadi infeksi sekunder. Sebagai penyulit dapat terjadi kankrum oris dan noma. Penyakit kala azar biasanya bersifat menahun. Sesudah gejala kala azar surut dapat timbul Leismanoid dermal, yaitu kelaianan kulit yang disebut juga leismaniasis pasca kala azar.

Diagnosa Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis, yang kemudian ditegakkan dengan : 1) menemukan parasi dalam darah langsung, biopsi hati, limpa, kelenjar limfe dan fungsi sum-sum tulang penderita; 2) Pembiakan dalam medium NNN ; 3) Inokulasi bahan pada binatang percobaan; 4) Reaksi imunologi yaitu : Uji aglutinasi langsung (Direct aglutination test) ELISA untuk mendeteksi zat anti. Untuk mengidentifikasi parasit secara cepat dikembangkan zat anti monolonal yang spesifik, yang dapat digunakan untuk mendeteksi antigen guna keperluan diagnostik. Western blot untuk mandeteksi antigen yang timbul selama infeksi. Polymerase chain reaction untuk mendiagnosis leismaniasis dilapangan dan leismaniasis pada penderita dengan infeksi HIV karena serologi untuk mendeteksi zat anti tidak berguna banyak pada kasus ini.

Pengobatan Natrium antimonium glukonat, etilsibamin merupakan obat toksik tetapi sangat efektif untuk pengobatan penyakit ini. Penderita memerlukan istirahat total selama menderita penyakit akut; juga memerlukan banyak makanan yang mengandung kadar protein tinggi dan vitamin. Transfusi darah diberikan pada penderita dengan anemia berat, atau perdarahan pada selaput mukosa. Sebagai usaha penabggulangan leismaniasis maka dilakukan pengembangan vaksin antara lain vaksin yang terbuat dari leismania mati ataupun vaksin yang terbuat dari rekayasa genetik. Epidemiologi Di sekitar laut tengah, penyakit ini hanya terdapat pada balita dan disebut kala azar infantil. Anjing merupakan hospes reservoar dan penting sebagai sumber infeksi. Pada anji ng kelainan terdapat pada kulit, dinamakan Hunde kala azar. Di eropa dan amerika selatan anjing sebagai binatang peliharaan juga merupakan hospes reservoar, sedangkan di india penularan terjadi langsung antara manusia dan manusia karena anjing tidak penting sebagai hospes reservoar.

Pencegahan Lakukan pemeriksaan dini kepada penderita untuk mencegah terjadinya penularan. Gunakan inteksida untuk memberantas vektornya Bersihkan timbunan sampah Adanya pembersihan hutan secara berkala Menghidari terjadinya kontak langsung dengan tikus agouti yang diduga sebagai inar reservoirnya

Leishmania Tropica Daerah endemi penyakit ini terdapat diberbagai negeri sekitar laut tengah, laut hitam, afrika, amerika tengah dan selatan, arab, india, pakistan dan ceylon. Di indonesia penyakit ini belum pernah ditemukan.

Hospes dan nama penyakit Manusia merupakan hospes defenitif parasit ini dan yang berperan sebagai hospes reservor adalah anjing, gerbil dan binatang pengerat lainnya. Hospes perantaranya adalah lalat Phlebotomus. Parasit ini menyebabkan leismaniasis kulit atau oriental sore. Ada 2 tipe oriental sore yang menyebabkan oleh strain yang berlainan , yaitu 1) Leishmaniasis kulit tipe kering atau urban yang menyebabkan penyakit menahun; 2) Leishmaniasis kulit tipe basah atau rural yang menyebabkan penyakit akut.

Morfologi dan Daur Hidup Parasit hanya hidup didalam sel RE dibawah kulit didekat porte d’entree, sebagai stadium amastigot dan tidak menyebar kebagian lain. Morfologi parasit ini tidak dapat dibedakan dari L.donovani. bentuk promastigot yang merupakan bentuk infektif dapat ditemukan pada lalat Phlebotomus sebagai vektornya atau dalam biakan. L.tropica dalam sediaan apus dari lesi kulit terdapat intraseluler dalam leukosit, sel mononuklear, sel polinuklear, dan sel epitel atau terdapat eksterselular.cara infeksi sama seperti pada L.donovani.

Gejala Klinis Masa tunas penyakit ini adalah 2 minggu sampai 3 tahun. Pada manusia penyakit ini terbatas pada jaringan kulit dan kadang-kadang menyerangselaput mukosa. Pada porte d’entree tyerjadi hiperplasia sel RE yang meangandung stadium amastigot; mula-mula terbentuk makula kemudian meanjadai papul.papul lalu pecah dan terjadi ulkus. Ulkus dapat sembuh sendiri dalam waktu beberapa bulan, kemudian meninggalkan parut kecil. Bila terjadi infeksi sekunder oleh bakteri, mungkin timbul gejala umum seperti demam, menggigil dan bila ulkus sembuh dapat meninggalkan parut yang besar. Ulkus pada leismaniasis kulit atau oriental sore dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan, meskipun penderita tidak diobati.

Diagnosis dan Pengobatan Diagnosis ditegakan dengan : 1) menemukan parasit dalam sediaan apus yang diambil dari tepi ulkus atau dari sediaan biopsi; 2) pembiakan dari medium NNN; 3) reaksi imunologi.   6. Pengobatan Obat yang dapat menghasilkan kesembuhan pada leismaniasis kulit adalah salep yang mengandung paromomisin. Alopurinol juga efektif pada pengobatan leismaniasis kulit. Pengobatan lokal dilakukan bila hanya ada satu atau dua ulkus saja. Bila terjadi luka multipel atau yang sudah lanjut diberi neostibosan. Didaerah endemi bila terdapat luka didaerah wajah, dianjurkan untuk tidak diberi pengobatan sampai waktu tertentu supaya penderita mendapat kekebalan. Untuk daerah non endemik pengobatan harus segera diberikan.

Epidemiologi Anjing, gerbil dan binatang pengerat lainnya merupakan sumber infeksi yang penting bagi manusia. Untuk mengurangi kemunginan terjadinya transmisi antara penderita dan vektor, dianjurkan untuk menutup luka. Pemberantasan vektor (lalat pasir) dilakukan dengan penyemprotan insektisida diruma-rumahh. Memakai kelambu atau repelen waktu tidur agar terlindung dari gigitan lalat. Imunisasi aktif dapat memberikan perlindaungan yang efektif, meskipun imunitas baru didapat setelah beberapa bulan.

Leishmania Brazilliensis Penyakit ini ditemukan diamerika tengah dan selatan (mulai dari guatemala sampai ke argentina utara dan paraguay). Di indonesia penyakit ini belum pernah ditemukan.

Hospes dan Penyakit Manusia merupakan hopes definit parasit ini dan lalat Phlebotomus berperan sebagai hospes perantara. Penyakit yang disebabkan parasit ini disebut leismaniasis Amerika atau penyakit Espundia. Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 tipe menurut strain yaitu: 1) tipe ulkus Meksiko dengan lesi yang terbatas pada telinga. Penyakitnya menahun, parasitnya sedikit, ulkusnya kecil-kecil dan tidak menyebar ke mukosa lainnya; 2) tipe uta, lesi kulit yang menyerupai oriental sore, pada lesi yang dini lebih banyak ditemukan parasitnya daripada lesi yang sudah lama; penyakit ini jarang menyebar ke selaput mukosa: 3) tipe Espundia , sering bersifat polipoid dan ulkus dapat menyebar ke lapisan mokokutis dan kutis

Morfologi dan daur hidup Morfoloogi parasit ini tidak dapat dibedakan dari L.donovani dan L.tropica. stadium amastigot hidup didalam sel RE dibawah kulit pada porte d’entree dan menyebar ke selaput lendir (mukosa) yang berdekatan, seperti mulut, hidung dan tulang rawan telinga. Stadium promastigot terdapat pada lalat phlebotomus sebagai bentuk infektif. Bentuk ini ditemukan pula dalam baikan NNN. Infeksi terjadi seperti pada L.donovani dan L.tropica.

Patologi dan Gejala Klinik Masa tunas penyakit ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Pada porte d’entree terjadi hiperplasi sel RE yang mengandung stadium amastigot. Kemudian timbul makula dan papul; setelah itau papul pecah dan terjadi ulkus. Parasit yang keluar bersama sekret ulkus menyebabkan ulkus baru atau granuloma. Saluran limfe tersumbat dan terjadilah nekrosis. Infeksi sekunder oleh bakteri merupakan penyulit, sehingga terjadi destruksi tulang rawan pada hidung atau telinga. Penyakit ini berlangsung bertahun-tahun dan bila tidak diobati dapat sembuh sendiri. Ulkus dapat sembuh sendiri dengan meninggalkan parut. Lesi yang terjadi pada tipe uta,sama bentuknya dengan tipe meksiko,hanya prediksi pada telinga kurang dan jarang menghinggapi selaput lendir. Masa tunas pada tipe espundia adalah 2-3 bulan dan biasanya lesi pertama terjadi pada kulit dan mungkin juga terdapat diselaput lendir. Setelah ± 1 tahun terjadi lesi sekunder yang dapat menyebabkan cacat.

Diagnosa dan Pengobatan Diagnosis ditegakkan dengan: 1) menemukan parasit dalam sediaan apus atau sediaan biopsi dari tepi ulkus; 2) pembiakan dalam medium NNN; 3) reaksi imunologi. Pengobatan Terapi intravena dengan etilstibamin harus dilakukan dengan segera setelah diagnosis dibuat, mengingat luka mukosakutan yang destruktif. Natrium antimonium tartrat dan stibofen dapat digunakan dalam pengobatan secara berturut-turut. Amfoterisin B juga mempunyai nilai terapeutik. Antibiotik diberikan bila tedapat infeksi sekunder oleh bakteri.

Epidemiologi Di daerah endemi penyakit terbatas didaerah pinggiran hutan dan banyak terdapat pada orang dewasa laki-laki yang bekerja dihutan, sedangkan di brazil sepertiga penderitanya adalah anak-anak. Diduga, hospes reservoar adalah binatang liar. Anjing kadang-kadang mengandung parasit ini tetapi tidak menimbulkan kelainan pada tubuh binatang tersebut. Di tunisia penanggulangan leismaniasis kulit dilakukan dengan membasmi koloni gerbil (hospes reservoar) dan menghilangkan sumber makanan gerbil dengan cara menanami pohon ditempat tersebut. Di peru penanggulangan leismaniasis kulit meliputi pemakaian insektisida didaerah perumahan dan sekitarnya yang merupakan fokus transmisi, serta memakai pakaian, gelang, topi yang telah dicelup dalam repelen.

Sandfly (Lalat Pasir) Lalat pasir merupakan vektor penyakit leishmaniasis, demam papataci, dan bartonellosis. Leishmania donovani, penyebab penyakit Kalaazar; L. tropica, penyebab oriental sore; dan L. braziliensis, penyebab leishmaniasis Amerika, ketiganya ditularkan oleh lalat Phlebotomus. Demam papataci atau demam phlebotomus, penyakit yang disebabkan oleh virus dan banyak ditemukan di daerah Mediterania dan Asia Selatan, terutama ditularkan oleh P. papatsii, yang menjadi infektif setelah virus bermultiplikasi selama 7 – 10 hari di dalam tubuhnya.