PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DIARE PERSISTEN PADA ANAK Agus Firmansyah Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM, Jakarta

LATAR BELAKANG Diare masih merupakan masalah kesehatan Angka kematian diare 1972  40,0 % 1980  24,9 % 1986  16,0 % 1992  7,5 % 1996  7,4 % Angka kematian diare persisten 23-62% (45%)

TATALAKSANA DIARE AKUT PADA ANAK Terapi rehidrasi Terapi nutrisi Terapi medikamentosa Edukasi

PERJALANAN KLINIK DIARE 85 % sembuh dalam waktu < 1 minggu 10 % sembuh dalam waktu 7-14 hari 5 % melanjut > 14 hari.

DIARE PERSISTEN Batasan Diare kronik vs diare persisten Diare akut karena infeksi Melanjut 14 hari atau lebih

DIARE KRONIK (luar negeri) Penyakit seliak Penyakit Crohn Kolitis ulseratif Fibrosis kistik

DIARE KRONIK NON SPESIFIK Diare pada usia 6 bulan – 3 tahun Tumbuh kembang normal Feses lembek, 3-6 x/hari, feses mengandung lendir dan sisa makanan Banyak mengkonsumsi sari buah (sari apel) Riwayat kelainan usus fungsional dalam keluarga

FAKTOR RISIKO (1) Umur < 12 bulan Berat lahir rendah (BBLR) Malnutrisi Def. Vitamin A Gangguan imunitas selular Infeksi saluran nafas bawah Obat (antidiare, antibiotik)

FAKTOR RISIKO (2) Anemia defisiensi besi Riwayat diare sebelumnya Pemberian susu hewan Umur, pendidikan dan pengalaman ibu Pola penyapihan

PATOFISIOLOGI Diare osmotik Diare sekretorik

Tekanan osmotik meningkat DIARE OSMOTIK Nutrien Tidak diserap Fermentasi bakteri Asam-asam organik Tekanan osmotik meningkat Menarik cairan Diare

Stimulasi sekresi cairan/elektrolit DIARE SEKRETORIK Bakteri Toksin Stimulasi c-AMP, c-GMP Stimulasi sekresi cairan/elektrolit Diare

DIARE SEKRETORIK VS OSMOTIK VOLUME TINJA < 200 ml/HARI > 200 ml/HARI PUASA DIARE BERHENTI BERLANJUT Na+ tinja < 70 mEq/l > 70 mEq/l Reduksi (+) (-) pH tinja < 5 > 6

PENDEKATAN DIAGNOSIS Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

INTOLERANSI LAKTOSA Defisiensi laktase akibat kerusakan mukosa usus Fermentasi bakteri Tinja cair, berbuih dan berbau asam, kembung, flatus, anus kemerahan pH tinja dan uji reduksi

PENDEKATAN DIAGNOSIS Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

MEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT (Walker-Smith, 1994) DIARE KERUSAKAN MUKOSA USUS DEFISIENSI LAKTASE ABSORPSI MAKROMOLEKUL  SENSITISASI INTOLERANSI LAKTOSA CMPSE

ALERGI PROTEIN SUSU SAPI Cow’s Milk Protein Sensitive Enteropathy (CMPSE) Skin test IgE spesifik Eliminasi & provokasi

PENDEKATAN DIAGNOSIS Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

BAKTERI TUMBUHLAMPAU Bakteri tumbuhlampau Diare Disakaridase  Garam empedu  Absorpsi vit B12  Protein loss Diare  Mg  K  Motilitas  Enzim pankreas  Asam lambung  Perubahan mukosa usus Waktu singgah usus  Malabsorpsi nutrien Diare Malnutrisi

BAKTERI TUMBUHLAMPAU Kultur cairan duodenum Breath Hydrogen test

PENDEKATAN DIAGNOSIS Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

MALABSORPSI NUTRIEN Kerusakan mukosa usus berkepanjangan Insufisiensi pankreas Pan-malabsorpsi (karbohidrat, lemak, protein)

DIARE KERUSAKAN MUKOSA USUS BERKELANJUTAN SEKRESI HORMON USUS  INSUFISIENSI PANKREAS AMILASE  PROTEASE  LIPASE  BHT TAT STEATOKRIT MALABSORPSI LEMAK MALABSORPSI KARBOHIDRAT MALABSORPSI PROTEIN

MALABSORPSI NUTRIEN FKUI/RSCM, Jakarta 1 Jan-30 Juni 1999 36 kasus diare melanjut Malabsorpsi lemak (uji steatokrit): 100,0 % Maldigesti protein (TAT): 94,4 % Malabsorpsi KH (BHT): 25,0 %

PENDEKATAN DIAGNOSIS Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

INFEKSI PERSISTEN Kultur tinja Enteroadherent E. coli (EAEC) Shigella Cryptosporidium Infeksi multipel

PATOGEN PADA DIARE PERSISTEN INDIA BANGLADEDSH BANGLADESH PERU N=43 N=251 N=184 N=167 Rotavirus 2,3 2,8 1,6 7,0 Aeromonas 0,0 4,8 3,3 9,0 Campylobacter 4,7 7,1 12,0 32,2 EAEC 37,2 37,0 39,5 29,1 ETEC 9,3 14,6 24,2 Salmonella 0,4 Shigella 5,6 5,4 7,6 Vibrio 1,1 2,1 Cryptosporidium 0,6 Entamoeba G. lamblia 1,2 22,9

TATALAKSANA Diare osmotik vs diare sekretorik Hindari laktosa : bebas vs rendah laktosa

TABEL 1. KEGAGALAN TERAPI PADA DIARE BERAT

TABEL 2. KEGAGALAN TERAPI PADA DIARE BERAT

TATALAKSANA Diare osmotik vs diare sekretorik Hindari laktosa : bebas vs rendah laktosa Hindari protein susu sapi Formula kedele vs protein hidrolisat Antibiotik Formula elemental Asam amino, fiber, Zn

Agus Firmansyah 2000

TERIMA KASIH