HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN dr. Mukhamad Nooryanto, SpOG (K) Devisi Fetomaternal Lab/SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

PENDAHULUAN PRE-EKLAMPSIA (PE) Defined theory? Prediksi-Prevensi? 6,6 juta wanita di dunia 30% prematuritas 4 juta PJT 12% kematian neonatal; 18% kematian maternal/tahun Rekurensi 20-25% Peny. Kardiovaskuler jangka panjang Defined theory? Prediksi-Prevensi? Terapi Modern? WHO, 2002; SOGC, 2008; Trogstad, 2011

Klasifikasi berdasarkan NHBPEP (Juli 2009) Hipertensi kronik  hipertensi sebelum kehamilan, dibawah 20 minggu usia kehamilan, dan hipertensi tidak menghilang 12 minggu pasca persalinan. Preeklamsia – eklamsia  hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah usia kehamilan 20 minggu. Hipertensi kronik (superimposed preeklamsia) Hipertensi gestasional  hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12 minggu pasca persalinan.

Gejala TRIAS GEJALA EDEMA ANASARCA PROTEINURIA HIPERTENSI

Faktor resiko preeklamsia Resiko yang berhubungan dengan patner laki-laki  primigravida, primipaternity, umur kehamilan yang ekstrem, pemaparan terbatas terhadap sperma, inseminasi donor oosit. Resiko yang berkaitan dengan penyakit terdahulu  pernah preeklamsia, hipertensi kronik, penyakit ginjal, obesitas Resiko yang berhubungan dengan kehamilan  mola, kehamilan ganda, hydrops fetalis.

Faktor Pencegahan Medical Diuretik Antihipetensi Kalsium Zn Mn Obat anti trombotik Vitamin C, vitamin E Asam lipoid Non medical Retriksi garam Suplementasi diet Tirah baring

Teori Dasar Preeklampsia Plasentasi Invasi arteri uterina trofoblastik yang abnormal Imunologis Maladaptasi maternal, paternal (plasenta) dan jaringan fetus Kardio vaskular- inflamasi Maladaptasi maternal dalam kehamilan Genetik Termasuk gen-gen yang diturunkan serta pengaruh epigenik (Cunningham et al., 2010)

NORMAL PE Karumanchi et al., 2005

Cytothrophoblast invasion Endothelial cell activation Poor placentation Acute atherosis PBLs Cytokines PGs ROS Placental debris Endothelial cell activation Immunologic factors Stage 1 Thrombophilia Multiple preg. macrosomia Maternal syndrome ARDS Cardiomyopathy Eclampsia/stroke Edema Microangiopatic hemolysis/thrombocytopaenia/DIC Liver damage/hepatoma/rupture Gomerular endotheliosis/proteinuria/ATN Hypertension Stage 2

Pengelolaan preeklamsia Preeklamsia ringan, dengan kriteria diagnosis : TD =140 / 90 Mm Hg Setelah 20 Minggu Kehamilan Proteinuria  300 Mg / 24 Jam  1 + Dipstick Edema

Pengelolaan Preeklamsia Ringan dibagi menjadi : Rawat jalan: 1. tirah baring 2. diet reguler 3. vitamin prenatal 4. ANC setiap minggu Indikasi rawat inap : 1. HT dan atau proteinuria menetap 2 minggu 2. lab yang abnormal 3. tanda 1 atau lebih preeklamsia berat

Monitoring Dan Evaluasi Pada Ibu 1. Tensi Setiap 4 Jam, Pengamatan Terjadinya Edema Pada Ibu, Timbang Berat Badan Ibu. 2. Awasi Kemungkinan Impending Eklamsia 3. Pemeriksaan Proteinuria, Hematokrit Dan Trombosit 2x Seminggu, Test Fungsi Hepar 2 Kali Seminggu, Test Produksi Urine Setiap 3 Jam.

Pada pasien preeklamsia wajib dilakukan Pemeriksaan kesejahteraan janin , meliputi 1. pemeriksaan gerakan janin 2. NST 2 kali/minggu 3. profil biofisik janin bila NST nonreaktif 4. evaluasi pertumbuhan janin dengan USG tiap 3-4 minggu 5. USG doppler arteri umbilicalis, arteri uterina.

Indikasi Terminasi Kehamilan pada preeklamsia ringan : UK <37 minggu  gejala tidak memburuk, dipertahankan hingga aterm UK >37 minggu  kehamilan dipertahankan hingga onset partus, induksi persalinan bila serviks matang.  

Mikroangipatic Hemolisis Pusing Dan Gangguan Visual, Epigastric Pain Preeklamsia Berat T D  160/ 110 Mm Hg Proteinnuria 2 Gr/ 24 Jam Atau  2 + Serum Creatinin > 1,2 Mg/Dl Trombosit < 100.000 / Mm3 Mikroangipatic Hemolisis Pusing Dan Gangguan Visual, Epigastric Pain

Terminasi kehamilan Ekspektatif Konservatif Kehamilan Bila UK<37 Minggu, Tanpa Tanda Impending Eclamsia Kehamilan Dipertahankan Selama Mungkin Sambil Memberikan Terapi Medikamentosa Terapi Medikamentosa Untuk Konservatif  Lama Perawatan 23 Hari, Pemberian Mgso4 Loading Dose, Pemberian Maturasi Paru 32-34 Minggu Selama 48 Jam, Perawatan Di RS,

Terminasi kehamilan, lanjutan Cara persalinan bila tidak inpartu  dipertahankan sampai aterm, bila inpartu diikuti dgn kurva friedmann. Jika kala 2 diusahakan pervaginam, kecuali ada indikasi ostetri untuk SC. Aktif, agresif  bila UK >37 minggu, kehamilan diakhiri setelah mendapat medikamentosa untuk stabilisasi ibu.

Terapi Medikamentosa Yang Diberikan 1. MRS, tirah baring ke kiri secara intermitten 2. infus RL/Ringer dextrose 3. pemberian anti kejang MgSO4 4. pemberian antihipertensi. Syarat: tensi >180/110 atau MAP >126. jenis obat : nifedipine 10-20 mg oral diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nicardipine : 10 mg dalam 100 cc atau 250 cc RL diberikan secara IV selama 5 menit  bila gagal diulangi dengan dosis 12,5 mg selama 5 menit  bila masih gagal dalam 1 jam, diulangi sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit. 5, diuretik bila diperlukan, misalnya pada edema paru, edema anasarca 6. diet

Eclamsia Definisi  PEB yang disertai kejang tonik klonik yang diikuti dgn koma. Dasar pengelolaan eklamsia yakni: 1. terapi suportif untuk stabilisasi pad aibu 2. penatalaksanaan sesuai A B C 3. mengatasi dan mencegah kejang 4. koreksi hipoksemia dan asidemia 5. mencegah dan mengatasi penyulit,khususnya hipertensi krisis. 6. melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat.

Terapi Kejang Meliputi 1. penderita dimasukkan ruang isolasi koma. 2. tempat tidur penderita cukup lebar 3. rendahkan kepala kebawah 4. spatula lidah 5. fiksasi badan 6. rel tempat tidur terkunci dgn kuat.

Perawatan Koma 1. pantau GCS 2. jalan nafas bebas terjaga 3. hindari decubitus dan perhatikan nutrisi 4.konsultasi bagian lain bila penyulit, misalnya edema, oliguria, diperlukan kateterisasi arteri pulmonalis.

Pengelolaan Eklamsi 1. sikap dasar yakni terminasi kehamilan, terminasi secara aktif. 2. saat pengakhiran kehamilan yakni saat stabilisasi/pemulihan hemodinamika dan metabolisme ibu, 3. stabilisasi selambat lambatnya 4-8 jam kemudian diakhri dengan terminasi kehamilan.

Hipertensi Kronis Definisi  hipertensi yg terjadi sebelum kehamilan 20 minggu dan tdk menghilang 20 minggu pasca persalinan. Dibagi 2 yakni  primer (90%), sekunder (10% berhub dgn DM, ginjal, hipertensi dan vaskular).

DIAGNOSIS berdasarkan resiko Resiko Rendah = Hipertensi Ringan Tanpa Kerusakan Organ Patologis. Resiko Tinggi = Hipertensi Berat Dan Hipertensi Ringan Dgn Kerusakan Organ

Pengelolaan Menekan Resiko Ibu Hindari Obat Membahayakan Janin Laboratorium : Test Spesifik (Ekg, Echo, Opthalmology, USG Ginjal). Usg, Hipertensi Kronik Dalam Kehamilan Dgn Penyulit Yakni Penyakit Kardiovaskular Atau Penyakit Ginjal Perlu Perhatian Khusus. Test Kesejahteraan Janin

Pengobatan medikamentosa : PILIHAN 1 : METILDOPA PILIHAN 2 : NIFEDIPINE

Pengelolaan terhadap kehamilannya Anastesi : regional anastesi Sikap pada hipertensi kronis berat : aktif, yakni secepatnya kehamilan diakhiri (terminasi) Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan : konservatif yaitu dilahirkan secepat mungkin pervaginam