INVESTIGASI WABAH

Ilustrasi 46 orang tamu Hotel X menderita pusing, mual, muntah, dan diare beberapa saat setelah makan pagi di restoran hotel pd tgl 12 Desember 2001. Mereka kemudian dilarikan ke rumah sakit terdekat dan sebagian besar tidak membutuhkan rawat inap, kecuali 2 orang anak yang dirawat 1 malam dan diperbolehkan pulang keesokan harinya. Apakah ini suatu wabah? Bila Ya, apakah kemungkinan penyebabnya?

Istilah Wabah/epidemi: kejadian penyakit yang melebihi keadaan biasa  secara peraturan hanya boleh dinyatakan oleh menteri kesehatan Outbreak/letusan: boleh dinyatakan oleh ‘siapa saja’ Kejadian luar biasa: sebelum desentralisasi, KLB dinyatakan oleh seksi KLB P2M Depkes  wilayah boleh menyatakan KLB  Kepentingan program/politik

Definisi wabah (1) Wabah adalah suatu peningkatan kejadian kesakitan atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik jumlah kasusnya maupun daerah terjangkit (Dep Kes DirJen PPM dan PLP th 1981).

Definisi wabah (1) Wabah adalah suatu peningkatan kejadian kesakitan atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik jumlah kasusnya maupun daerah terjangkit (Dep Kes DirJen PPM dan PLP th 1981).

Definisi wabah (2) Wabah penyakit menular adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka (UU No 4 th. 1984, Bab I, Pasal 1).

Definisi KLB KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan/kematian yg bermakna secara epidemiologis pd suatu daerah dlm kurun waktu tertentu, dan merupakan keadaan yg dpt menjurus pd terjadinya wabah (PP 40, th 1991, Bab 1, Pasal 1)

Tujuan investigasi wabah Tujuan utama: mengontrol atau mencegah penyebaran penyakit Dari segi praktis: Penanggulangan Pencegahan Pelatihan Kepentingan perencanaan program Kepentingan umum, politik dan hukum

Prosedur investigasi wabah Persiapan investigasi Memastikan adanya wabah Memastikan diagnosis Membuat definisi/kriteria kasus Mendiskripsikan wabah Mengembangkan hipotesis Menguji hipotesis Memulai upaya kontrol Memulai upaya surveilans

1. Persiapan investigasi Tanyakan apa ‘betul’ memang ada wabah Pastikan wabah penyakit apa (untuk menentukan rencana investigasi) Perijinan Tentukan siapa yang akan jadi counterpart

2. Memastikan adanya wabah Cari data rutin  bandingkan, apa betul ada kenaikan kasus PSEUDOEPIDEMIK: Perubahan cara pencatatan dan pelaporan penderita Adanya cara diagnosis baru (yang lebih sensitif) Bertambahnya kesadaran penduduk untuk berobat Adanya penyakit lain dengan gejala serupa Bertambahnya population at risk

3. Memastikan diagnosis Perlu pemeriksaan penunjang Bisa saja belum sangat spesifik di awal, tetapi cukup untuk menambahkan adanya bukti bahwa wabah memang betul terjadi

4. Membuat definisi kasus/kriteria  mencari dan menghitung kasus yang terjadi Untuk pembuatan kriteria kasus: 1) gunakan gejala yang dapat menunjukkan prosesnya apa dan dimana terjadinya (misal mencret) 2) Sebisa mungkin pakai gejala yang obyektif (bisa diamati)  misal mencret, panas (jangan dipakai: pusing) Contoh definisi kasus: orang-orang yang datang pada jamuan makan siang di gedung A, pada hari Rabu, 6 Februari 1957 dan/atau makan makanan yang dihidangkan pada jamuan tersebut serta mengalami gejala klinis sakit pada tenggorokan dan/atau muntah dan/atau mencret

5. Mendiskripsikan wabah (waktu, orang, tempat)  kurve epidemik: kurve jumlah penderita (garis X) per waktu (garis Y) Pengamatan terhadap bentuk kurve dapat membantu penentuan: 1) tipe paparan 2) jalur penularan (pernafasan, fecal-oral, skin to skin, darah, vektor dsb) 3) saat paparan pertama 4) masa inkubasi 5) adanya ‘kasus kedua’

Tingkat prioritas investigasi Sumber/Cara penularan Diketahui Tidak Diketahui Agent penyebab Tidak Investigasi + Control +++ Investigasi +++ Control +

tipe paparan * satu puncak: common source, point source * satu puncak yang panjang: continuous common source * banyak puncak, jarak antar puncak sama: penularan orang ke orang (person to person, propagated) * banyak puncak dengan jarak antar puncak tidak sama: paparan terjadi lebih dari satu kali, misal carier mengeluarkan mikroorganisme secara intermittent: typhoid

Kurve epidemik (1) Point source epidemics

Kurve epidemik (2) Propagated (person-to-person)

Kurve epidemik (3) Common source epidemics with continuous exposure

Orang Tempat * Definisi kasus menggambarkan siapa orang yang terkena * Deskripsi dibuat berdasar: jenis kelamin, umur, status imunisasi, pekerjaan, kontak sosial dsb Tempat * Distribusi geografis kasus  spot map * Insidens rate berdasar lokasi

Contoh spot map Peta rumah penduduk yg mati akibat kolera, London 1849

6. Membuat hipotesis Sumber infeksi: makanan/air atau orang (index case: orang yang pertama membawa penyakit ke populasi) Cara penularan Pola penularan (dilihat dari kurve epidemik) Agent penyebab

7. Menguji hipotesis Studi laboratorium: kultur, pemeriksaan tinja, pemeriksaan antibodi dsb Bisa dengan melakukan studi kasus-kontrol atau kohort * attack rate * OR, RR * AR%, PAR% dsb

Contoh Makan sakit Tidak makan sakit Puding vanila 70% 60% Gado-gado 75% 30% Ayam goreng * RR, AR% * Apa penyebab yang paling mungkin?

Contoh Kasus-kontrol (1) Dari 46 tamu yg sakit, 43 orang makan nasi goreng, yg tdk sakit (254 orang) 107 orang makan nasi goreng Makan nasi goreng Diare Tidak diare Ya 43 107 Tidak 3 147 Jumlah 46 254

Contoh Kasus-kontrol (2) Odds mkn pd kasus = (43/46) : (3 /46) = 43/3 Odds mkn pd kontrol = (107/254):(147/254) = 107/147 OR = (43/3) : (107/147) = (43/3) x (147/107) = 19,69 95% CI = 5,67 – 81,99 Apa artinya? 1. odds mkn nasi goreng pd kasus 20 x dr odds mkn nasi goreng pd kontrol. 2. odds pd kasus berbeda bermakna dr kontrol 3. ada hubungan bermakna antara nasi goreng dg diare

Keracunan makanan di Hotel X Fakta 1. Seluruh kasus mrpk 1 rombongan, tak ada tamu lain atau karyawan sakit 2. Mereka sering pergi ke tempat2 lain 3. Diare dpt disbbkan oleh banyak agent penyakit  butuh diagnosis microbiologis untk menentukan masa inkubasi  waktu terpapar  vehicle of infection

Keracunan makanan di Hotel X Kesimpulan (1) Tak ada tamu lain yg sakit. Pdhal jenis, cara penyajian, jam makan tak berbeda.  kemungkinan penularan tak terjadi di hotel Ini diperkuat dengan : 1. Mereka sering pergi & makan di luar 2. tak ada karyawan sakit  butuh info ttg masa inkubasi

INGAT! Bila pemapar yang dicurigai sering terjadi, menuduh pemapar terakhir sebagai penyebab wabah dapat menghasilkan kesimpulan yang salah. Cari masa inkubasi untuk menentukan waktu pemaparan dapat dicari pemaparnya

Mencari masa inkubasi Agent penyebab: 1. Diagnosis penyakit 2. Pemeriksaan lab dari penderita 3. Pemeriksaan lab dari sample pemapar 4. Teori ttg sifat agent Kurve epidemik

Masa inkubasi beberapa penyakit dg gejala diare Penyakit/agent Masa inkubasi 1. Kolera Bbrp jam – 5 hr (2-3 hr) 2. Shigelosis 1 – 7 hr ( 1 – 3 hr) 3. E. coli 12 – 72 jam 4. Campilobacter 1 – 10 hr (3 – 5 hr) 5. Staphilococcus ½ - 7 jam (2 – 4 jam) 6. Clostridium 6 – 24 jam (10 – 12 jam

8. Memulai upaya kontrol Harus dimulai sesegera mungkin Meliputi upaya-upaya: 1) sanitasi 2) profilaksis atau pencegahan (vaksinasi) 3) diagnosis dan pengobatan 4) kontrol vektor yang berkontribusi

9. Memulai upaya surveilans Menentukan tujuan Menentukan cara pengumpulan data Menentukan alur sistem