Infeksi Tropis_Demam Dengue Presentasi Kasus Infeksi Tropis_Demam Dengue David Christian El Gah, 0606028590

PENDAHULUAN Demam dengue/DD dan demam berdarah dengue/DBD: penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai, ruam, limfadenopati, leukopenia , trombositopenia dan tanda perdarahan.

Etiologi Virus Dengue: genus flavivirus, keluarga flaviviridae 4 serotipe: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Indonesia: DEN-3

Epidemiologi

Faktor yang mempengaruhi penularan Vektor perkembangbiakan, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, jenis serotipe, transportasi. Pejamu penderita di lingkungan keluarga, paparan terhadap nyamuk, status gizi, usia (< 15 tahun) dan jenis kelamin (perempuan > laki-laki) Lingkungan curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk

Vektor Penularan Nyamuk genus aedes (a. aegypti dan a. albopictus)

Patofisiologi

Patogenesis Manusia  hospes primer. Nyamuk Aedes menghisap darah pasien  virus dengue juga ikut terhisap  penularan terjadi jika nyamuk menghisap darah orang lain  virus masuk  periode inkubasi (3-14 hari), replikasi terjadi (onset blm muncul)  pembentukan respon imun seluler dan humoral  demam akut selama 2-7 hari post infeksi.

Gambaran klinis Gejala awal  nonspesifik (demam, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, lemas) Umumnya mengalami fase demam 2-7 hari, diikuti fase kritis 2-3 hari (demam turun). Pada fase kritis  risiko terjadinya renjatan (shock)

Diagnosis Demam dengue Demam tinggi mendadak selam 2-7 hari Ditambah 2 atau lebih gejala penyerta: Nyeri kepala Nyeri retro orbita Ruam kulit Leukopenia Uji IgM/IgG positif Manifestasi perdarahan (uji bendung positif, petekie) Tidak ditemukan tanda kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura, asites, hipoproteinemia)

Diagnosis DBD Demam tinggi mendadak atau riwayat demam, tanpa sebab yg jelas, terus menerus selam 2-7 hari. Terdapat minimal satu manifestasi perdarahan: uji bendung positif, petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, melena, hemetemesis, dll Trombositopenia (<100.000/ul) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma): Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar umur dan jenis kelamin Penurunan hematokrit >20% setelah terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya Efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Leukosit: normal atau turun. Trombosit: trombositopenia pada hari ke 3-8 Hematokrit: peningkatan hematokrit > 20% dari hematokrit awal, Protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat Ureum, kreatinin: curiga gangguan fungsi ginjal Elektrolit: parameter pemantauan pemberian cairan. Golongan darah dan uji cocok serasi Pemeriksaan IgG dan IgM dengue

Pemeriksaan Penunjang Radiologi Menentukan adanya efusi pleura sebagai tanda kebocoran plasma. USG Menentukan adanya asites.

Tatalaksana Demam dengue Sebagian besar anak dapat dirawat di rumah Nasihat perawatan  berikan anak banyak minum dengan air hangat atau larutan oralit. Berikan parasetamol untuk demam. Yang perlu diperhatikan adalah anak harus dibawa ke rumah sakit apabila demam tinggi, kejang, tidak bisa minum, muntah-muntah terus.

Tatalaksana DBD tanpa syok Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air sirup, susu, Berikan parasetamol untuk demam Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang: Berikan hanya larutan isotonic seperti ringer laktat/asetat Kebutuhan cairan parenteral (sesuai berat badan) 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam >40 kg: 3 ml?kgBB/jam Pantau tanda vital dan dieresis setiap jam, serta periksa laboratorium (Ht, Hb, trombosit, leukosit) tiap 6 jam. Turunkan jumlah cairan jika terdapat perbaikan klinis.

Tatalaksana DBD dengan syok Perlakukan sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secara nasal. Berikan 20 ml/kg kristaloid seperti ringer laktat/asetat secepatnya Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kg secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20 ml/kgBB/jam. Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun, pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi, berikan transfusi darah/komponen. Jika terjadi perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.

ILUSTRASI KASUS

Survei primer Evaluasi tanda vital TD: 110/70 mmHg Nadi: 96 x/menit Pernapasan: 28 x/menit Suhu: 39°C Penilaian jalan napas: bebas, bunyi napas tambahan (-) Penilaian pernafasan: spontan, cukup, sesak (-), napas cuping hidung (-), retraksi iga/suprasternal (-), dada simetris dan dinamis. Bunyi paru ves +/+, rh -/-, wh -/-. Penilaian sirkulasi: nadi teraba, teratur, kualitas cukup, frekuensi 96 x/menit, perdarahan (-), akral hangat, turgor baik, CRT < 2 detik. Penialaian disabilitas: PCS (pediatric coma scales) 15 (E4M6V5) Penilaian eksposure: luka di ekstrimitas (-) Pediatric Assessment Triangle: pasien tampak tenang, frekuensi napas normal dan cukup, frekuensi nadi normal, kualitas cukup, dan teratur, CRT < 2 detik.

Evaluasi masalah Demam tinggi (suhu aksila 39°C)

Tatalaksana Awal Tirah baring Periksa DPL

Survei Sekunder Nama Pasien : An. Ahmad Rizki Usia : 11 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 17 Juni 1999 Pendidikan : Siswa kelas 6 SD Alamat : Jln. Matraman Salemba V/24, Kebon Manggis Agama : Islam Suku : Betawi Hubungan dengan orang tua : Anak kandung No. rekam medis : 3423204 Jam datang ke RS : 18.30 WIB

Anamnesis 3 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi mendadak yang disertai dengan mual dan muntah. Frekuensi muntah 2 kali. Pasien juga mengeluhkan nyeri otot dan sendi, nyeri kepala, serta pusing. Nafsu makan mulai berkurang. BAB sebelum sakit dirasakan dalam batas normal. Namun sejak 3 hari SMRS, pasien sama sekali belum BAB. BAB darah disangkal. Mimisan disangkal. BAK diakui normal. Ibu pasien membawa pasien ke klinik dokter umum dan diberikan obat penurun panas. Panasnya sedikit menurun, namun kembali meninggi pada malam harinya. Batuk (+) kadang-kadang, pilek (-), nyeri perut (-).

Anamnesis 2 hari SMRS pasien masih tetap demam. Pasien dibawa ke klinik “X” dan diberikan obat panas, obat mual, obat batuk pilek (puyer), dan antibiotik (puyer). Pasien belum juga mengalami perbaikan. Di klinik “X”, pasien menjalani pemeriksaan darah.

Anamnesis Pada HMRS, demam pasien tidak kunjung menurun. Keluhan mual (+), muntah (+) dengan frekuensi >3 kali, nyeri otot (+), nyeri sendi (+), nyeri kepala (+), pusing (+), lemas (+) nafsu makan menurun. Pasien ke RS “Y” dan disarankan untuk pemeriksaan darah di luar, sehingga orang tua pasien memutuskan membawa pasien ke RSCM. Keluhan batuk (-), pilek (-), mimisan (-), BAB darah (-). BAK dirasakan seperti biasanya.

Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat gejala tifes tapi pasien tidak sampai dirawat.   Riwayat penyakit dalam keluarga/lingkungan sekitarnya yang ada hubungan dengan penyakit sekarang Menurut ibu pasien, ada teman sekelas pasien yang juga sakit dengan demam tapi ibu pasien tidak tahu secara pasti penyebab sakitnya. Riwayat penyakit keluarga Bibi (kakak kandung ibu) DM (+) Riwayat kehamilan/kelahiran Morbiditas kehamilan (-). Perawatan antenatal dilakukan tiap bulan sampai waktu persalinan. Masa kehmilan cukup bulan (aterm). Pasien dilahirkan di rumah sakit dibantu oleh bidan secara spontan dan langsung menangis, biru (-), kuning (-). Pasien lahir dengan BL 2900 gr, PL 49 cm.

Riwayat tumbuh dan kembang Pertumbuhan gigi: usia 6 bulan Psikomotor Tengkurap: usia 3 bulan Duduk: usia 6 bulan Berdiri: usia 11 bulan Berjalan usia 13 bulan Bicara: usia 4 bulan Membaca dan menulis: usia 5 tahun Perkembangan pubertas: rambut pubis belum tumbuh Prestasi di sekolah diakui cukup memuaskan.

Riwayat Nutrisi ASI diberikan hingga usia 1 tahun 9 bulan. Pemberian makanan tambahan seperti bubur susu, buah/biskuit sejak usia 5 bulan. Frekuensi makan 3 kali sehari. Pasien tidak suka makan sayuran dan minum susu.   Riwayat imunisasi Imunisasi dasar BCG, DPT/DT, polio dan campak telah dilakukan. Riwayat keluarga Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan anggota keluarga lain yaitu, kakek, nenek, paman, bibi, dan satu orang sepupu. Rumah pasien 2 lantai dengan ventilasi yang cukup baik.

Pemeriksaan fisis (28 Agustus 2010) Berat badan: 33 kg Tinggi badan: 145 cm Keadaan umum: tampak sakit ringan Keadaan gizi: kurang Tanda vital: Tekanan darah: 110/70 mmHg Frekuensi nadi: 98 x/menit Frekuensi pernapasan: 28 x/menit Suhu tubuh (aksial): 39,5°C

Pasien sadar (kompos mentis), PCS 15 (E4M6V5) Kepala : tidak ada deformitas Mata : diameter pupil ods 3 mm, refleks cahaya langsung ods (+), refleks cahaya tidak langsung (+) Telinga : lapang, sekret (-), bentuk telinga normal Hidung : lapang, sekret (-), kelainan bentuk (-) Tenggorokan: tonsil T0-T0, hiperemis (-), KGB leher membesar Bibir : sianosis (-) Tidak ada tanda-tanda parase atau kelemahan nervus kranialis dan ekstrimitas.

Sistem kardiovaskular Frekuensi nadi 98 x/menit, teratur, cukup kuat Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) Konjungtiva tidak pucat Akral hangat, CRT < 2 detik, mata cekung (-), turgor baik. Tes bendung (+)

Sistem respirasi Frekuensi napas normal Dada simetris dan dinamis Bunyi paru vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Sistem gastrointestinal Abdomen datar, lemas Nyeri tekan di daerah epigastrium (+) Hati dan limpa tidak teraba Bising usus meningkat (8 x/menit)

Sistem muskuloskeletal Tidak teraba adanya patah tulang Otot normotonus Tulang belakang normal, gibbus (-).

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaa laboratorium darah: Tanggal 26 Agustus 2010: Hb: 12,4 g/dL; Ht: 37%; Leukosit: 2700/mL; Trombosit: 169.000/mL Tanggal 28 Agustus 2010: Hb: 12,6 g/dL; Ht: 35,4%; Leukosit: 1900/mL; Trombosit: 123.000/mL

Diagnosis Kerja Demam Dengue

Tatalaksana Rawat ODC pro observasi IVFD KaEN 1B 5 ml/kgBB/jam + KCl 10 ml  18 tetes/menit (maintenance) Obat parasetamol 3 x 500 mg Edukasi: banyak minum Cek keadaan umum, tanda vital, antisipasi tanda-tanda syok

Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanactionam : bonam

TERIMA KASIH

Lingkar perut perlu diperiksa pada anak  untuk melihat manifestasi perdarahan GI, asites. Kenapa bisa terjadi hepatomegali??? Pada hepatomegali  anak merasa sakit di perutnya karena lapisan/pembungkus di permukaan hati meregang. Nilai normal hematokrit pada anak 37%-42%

Hematokrit bisa dikatakan meningkat dengan pemeriksaan lab berulang. Kriteria WHO hanya untuk DBD, bukan untuk DD. Untuk DBD, trombositopenia  trombosit < 100.000 Sejak hari ke-3 pemeriksaan darah dilakukan setiap hari. Pada DBD, leukosit menurun lebih dahulu daripada trombosit.

NS1  non structural protein  pemeriksaan hari pertama demam  hasilnya positif  tidak dianjurkan (rancu) Disarankan pemeriksaan NS1 dilakukan bersama pemeriksaan IgM, IgG. Pemberian obat panas (parasetamol) pada anak dgn DBD hanya jika anak tidak merasa nyaman. Di indonesia, ibuprofen dapat diberikan pada anak dengan DBD (panas tinggi) Kombinasi ibuprofen dan parasetamol pada anak DBD, tapi pemberiannya bergantian (selang-seling)..tidak boleh bersamaan.