PENDAHULUAN Makula: penglihatan fokus / detail  membaca, menyetir. CSCR / ICSC / CSR Idiopatik Laki – laki (10 / 100.000) Ras Asia dan Hispanik Usia produktif (20 – 55) Stres dan steroid Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011. Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Pasien baru Poli Vitreoretina (A7): Senin, 25/3/13, 15:20 WIB Nama : Tn. UJ No. RM : 375-65-60 Usia : 31 tahun Agama : Islam Alamat : Lampung Pekerjaan : Buruh Pembayaran : ASKES

Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama Mata tidak merah dengan penglihatan kedua mata buram perlahan sejak 1 tahun lalu. Riwayat Penyakit Sekarang Penglihatan kabur / tidak jelas saat membaca Garis lurus terlihat bengkok (metamorfopsia +) Bayangan hitam / skotoma (–) Dalam 2 s/d 3 tahun terakhir mengonsumsi Dexamethasone dan Omeprazole, terakhir 2 bulan lalu. Banyak hal yang dipikirkan / dicemaskan. Suka menyendiri / curiga (-)

Riwayat trauma (-) Riwayat mata nyeri, jalan menabrak, sering terjatuh, penglihatan lubang kunci (-) Penglihatan berkabut, konsumsi alkohol, penglihatan membaik pada siang atau malam hari, paparan sinar matahari berlebihan pada mata (-) Pemakaian kacamata atau penglihatan membaik dengan kacamata (-) Sensasi benda melayang di mata, rasa terfoto dengan lampu blits kamera (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi, DM, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit mata (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, Kebiasaan Buruh pabrik di Lampung Kebiasaan merokok 1 batang sehari Pembiayaan kesehatan dengan ASKES.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit ringan. Kesadaran : Compos mentis. Tanda Vital Tekanan darah : 105/81 mmHg. Frekuensi nadi : 76 x/menit reguler. Frekuensi napas : 18 x/ menit reguler. Suhu : Afebris. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Mata Kanan Pemeriksaan Mata Kiri Kedudukan bola mata: ortoforia 6/30, pinhole tidak maju Visus 6/ 30, pinhole tidak maju 15,7 TIO 19,4 Pergerakan Bola Mata Tenang: edema (-), spasme (-) Palpebra Tenang: injeksi konjungtiva (-), injeksi silier (-) Konjungtiva Jernih Kornea Dalam Bilik mata depan Kripta iris (+) Bulat, sentral, middilatasi e..c. midriatikum Iris/ pupil Lensa

Mata Kanan Pemeriksaan Mata Kiri Jernih Badan kaca Papil bulat, batas tegas, CDR 0,3- 0,4; aa/vv = 2/3 Refleks Makula menurun, ditemukan edema makula Funduskopi Reflek Makula menurun, ditemukan edema makula

Foto Fundus

OCT – OD & OS

Daftar Masalah Penatalaksanaan Central Serous Retinopathy ODS. Rencana diagnosis Tes Amsler grid Fluorescens Angiography Rencana tatalaksana Edukasi untuk menghindari stres. Terminasi terapi Dexamethasone. Fotokoagulasi laser

Prognosis OD OS Ad vitam : bonam. Ad functionam : dubia ad bonam. Ad sanactionam : dubia ad malam. OS

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Histologi 2,5 mm lateral dari bintik buta  makula Pigmen RPE lebih banyak Pigmen kuning (lutein & Zeaxanhtin) Pusat: Fovea sentralis Sirkulasi: Arteri retina sentralis Khoriokapiler Jusuf AA. Diktat Kuliah; Tinjauan Histologi Bola Mata, Alat Keseimbangan dan Pendengaran. Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta: 2012. Artini W, Hutauruk JA, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Edisi pertama. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011.

Makula dan Fovea www.aashiwadeyecare.com.

Fisiologi Fungsi makula Sawar darah retina Penglihatan detail dan terfokus Diskriminasi warna Sawar darah retina Sawar darah luar Fenestrasi pada khoriokapiler Taut ketat pada RPE Sawar darah dalam Taut ketat retina dan endotel kapiler Jusuf AA. Diktat Kuliah; Tinjauan Histologi Bola Mata, Alat Keseimbangan dan Pendengaran. Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta: 2012. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.

Central Serous Retinopathy Definisi: Elevasi s/d ablasi retina sensoris pada makula akibat cairan serosa Patofisiologi: idiopatik Gangguan pompa ionik dari RPE Vaskulopati  kebocoran khoriokapiler Faktor risiko: Usia, ras, jenis kelamin Stres, kepribadian tipe A Hipertensi, OSA, steroid, lupus, kehamilan Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011. Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB. Shah SP, Desai CK, Desai MK, Dikshit Rk. Steroid-induced Central Serous Retionpathy. Indian J Pharmacol. 2011 Sep-Oct; 43(5): 607-8.

Patogenesis Tahap 1: akut, asimtomatik. Tahap 2: subakut, asimtomatik / gejala minimal. Tahap 3: kronik, defek lapang pandang dan penurunan visus. Tahap 4: inaktif. Tahap 5: komplikasi dekompensasi RPE. Tahap 6: komplikasi neovaskularisasi subretinal. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011. Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB. Shah SP, Desai CK, Desai MK, Dikshit Rk. Steroid-induced Central Serous Retionpathy. Indian J Pharmacol. 2011 Sep-Oct; 43(5): 607-8 Agarwal A. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography. Thorofare: SLACK Inc; 2008.

Klasifikasi Tipe Tipikal: 1 s/d 2 area kebocoran. Atipikal: kebocoran multipel. Edema Tipe 1 : ruang subretinal (94%). Tipe 2 : ruang bawah RPE (3%). Tipe 3 : campuran. Agarwal A. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography. Thorofare: SLACK Inc; 2008.

Temuan Klinis Anamnesis Metamorfopsia. Defek lapang pandang sentral. Diskromatopsia. Skotoma. Pemeriksaan Fisik Visus 6/9 – 6/30, dapat terkoreksi lensa konveks Funduskopi: Elevasi retina pars sensoris pada makula Cairan subretinal Refleks makula melemah atau tidak ada Status oftalmologis lain dalam batas normal Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011. Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB. Agarwal A. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography. Thorofare: SLACK Inc; 2008.

Temuan Funduskopi Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.

Pemeriksaan Penunjang Tes Amsler grid Evaluasi fungsi makula. Metamorfopsia, kelabu, kabur, skotoma. OCT Elevasi pars neurosensoris retina Ablasi / defisit RPE. Artini W, Hutauruk JA, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Edisi pertama. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.

Pemeriksaan Penunjang Fluorescein Angiography (FA) Ink blot Smokestack Indo Cyanine Green Angiography (ICGA) Fase arterial normal Fase awal hipoflouresensi Fase tengah dan akhir hiperfloresensi Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011. Agarwal A. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography. Thorofare: SLACK Inc; 2008.

Tatalaksana Observasi selama 3 – 6 bulan  resolusi Modifikasi faktor risiko: Penggunaan steroid Menghindari stres Tatalaksana medikamentosa  hanya bila terdapat neovaskularisasi: bevicizumab. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011. Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB. Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4th ed. New Delhi: New Age International; 2007.

Tatalaksana Fotokoagulasi laser: Photo Dynamic Therapy (PDT) Persistensi CSR lebih dari 4 bulan. Munculnya rekurensi. Defek lapang pandang pada mata yang awalnya sehat. Permintaan pasien karena tuntutan pekerjaan. Photo Dynamic Therapy (PDT) Kasus CSR kronik. Percepatan resporpsi cairan. Risiko iskemia makula. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011. Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB. Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4th ed. New Delhi: New Age International; 2007.

Prognosis Resolusi spontan Rekurensi Kasus kronik 3 s/d 6 bulan Perbaikan visus pada 80% pasien Rekurensi 50% kasus Kasus kronik Minoritas pasien Pasien dengan usia tua Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.

PEMBAHASAN

Anamnesis dan PF Keluhan utama: Mata tenang visus turun perlahan sejak 1 tahun SMRS. Diagnosis banding: Katarak. Glaukoma kronik. Kelainan refraksi. Degenerasi makula. CSR.

Metamorfopsia  kelainan makula Dicari tanda kelainan makula lain: Keluhan penglihatan kabur saat membaca  kegiatan yang butuh fokus / detail Metamorfopsia  kelainan makula Dicari tanda kelainan makula lain: Skotoma (-)  belum sampai tahap lanjut meskipun berlangsung kronik. Diskromatopsia (-)  masih tersedia sel kerucut dalam jumlah cukup.

Katarak, disingkirkan karena: Penglihatan berkabut, riwayat konsumsi alkohol, penglihatan membaik pada malam hari, paparan sinar matahari berlebih (-) Hipertensi, diabetes melitus, dan riwayat penyakit mata pada keluarga (-) Lensa jernih Glaukoma, disingkirkan karena: Mata terasa nyeri, defek lapang pandang perifer yang menyebabkannya menabrak saat berjalan, terjatuh, maupun kesulitan saat naik tangga (-) TIO normal

Retinopati, disingkirkan karena: Riwayat hipertensi / DM (-) Retina pada funduskopi normal Kelainan refraksi, disingkirkan karena: Riwayat kacamata / penglihatan membaik dengan kacamata (-) Visus tidak maju dengan pinhole Degenerasi makula, disingkirkan karena: Usia 31 tahun Paparan sinar matahari berlebih (-) Drusen pada funduskopi (-)

Data Tambahan Anamnesis dan PF CSR: Riwayat konsumsi steroid jangka panjang  kadar cAMP naik  gangguan pompa ionik RPE. Stres psikis  ketidakseimbangan kortisol dan epinefrin  mengganggu autoregulasi sirkulasi koroid. Faktor risiko lain (OSA, kepribadian tipe A, penyakit lain) tidak ditemukan. Funduskopi: elevasi dan edema makula. Kecurigaan ablasi  fotopsia / floater (-), gambaran funduskopi tidak ditemukan. > 4 bulan  Tahap 3 (kronik).

Pemeriksaan Penunjang: Foto fundus = funduskopi OCT: Edema dan elevasi akibat cairan serosa subretinal (tipe 1) Belum terdapat komplikasi. Rencana diagnosis: Amsler Grid Menentukan lokasi metamorfopsia Deteksi kelainan lain. FA Melihat lokasi dan tipe kebocoran.

Rencana Tatalaksana: Prognosis ODS: Kronik (1 tahun)  indikasi fotokoagulasi Stres dan steroid  faktor risiko  modifikasi Prognosis ODS: Ad vitam: tidak mengancam nyawa  bonam. Ad fungsionam: visus belum begitu rendah  dubia ad bonam  risiko komplikasi  fotokoagulasi. Ad sanactionam: rekurensi tinggi  dubia ad malam.

Pertanyaan Wahyu Perjalanan penyakit CSR ada beberapa tahap. Berapa lama tiap tahap berjalan dari penglihatan yang baik hingga menjadi tahap lanjut? 4-6 bulan  tahap 1 Tahap 3 sudah > 4-6 bulan hingga tahunan Komplikasi  tahap 5-6, dapat mencapai 5-10 tahun

Pertanyaan Kegagalan pompa RPE untuk mengembalikan cairan ke dalam lapisan koroid, tapi mengapa banyak terjadi di makula padahal RPE-nya tebal di makula? Mekanisme belum sepenuhnya dipahami ICSC  idiopatik Kenaikan kadar cAMP terfokus pada makula, tapi belum dipahami Kebocoran kapiler terjadi pada semua tempat, tapi diperberat oleh pompa ionik, terutama di makula

Pertanyaan Reiva Visus pada CSCR dapat dikoreksi dengan lensa. Apakah ada penyakit lain yang memiliki tanda-tanda seperti ini untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding lain? Perbaikan dengan pinhole dan lensa sferis dapat bervariasi Kecurigaan kelainan organik diperoleh terutama melalui anamnesis dan funduskopi makula

Pertanyaan Reiva Penggunaan metroteksat dan rifampisin untuk memperbaiki komplikasi, hanya clinical trial dan belum ada hubungan bermakna

Feedback Perdefinisi: CSR  penumpukan cairan di subretinal space Pada pasien ini, penumpukan cairan terjadi pada intraretinal (bandingkan hasil OCT pasien dengan tinjauan pustaka) Gambaran funduskopi ada ‘halo’, sesuai gambaran CSR

Feedback CSR  mata tenang visus turun perlahan atau mendadak ? Contoh perlahan  katarak Contoh mendadak  perdarahan vitreus Apa perbedaan perlahan dan mendadak? Mendadak  ditanya: penglihatan kabur, sejak ___ hari yang lalu. Pasien tahu persis kapan mulainya ! Perlahan  tidak jelas kapan mulainya

Feedback Terutama bagi orang yang memperhatikan, onset kejadian penurunan visus akan diketahui. CSR termasuk mendadak karena pasien tahu persis kapan mulainya, termasuk optic neuropathy. Bukan karena lama berarti “perlahan”, tapi bagaimana pasien tahu/tidak dengan pasti onsetnya

Feedback Tugas: tanyakan pada konsulen subspesialis retina, apakah kasus ini CSR atau bukan. Karena lebih ke arah CME (Cystoid macular edema), karena ada cairan intraretinal yang nyata Apakah bisa terjadi progresi dari CSR ke CME, dengan faktor risiko: steroid Rod and cones  color vision, maka pada pasien ini tidak akan bagus

Feedback Amsler grid  untuk meyakinkan pemeriksa apakah metamorphosia yang dikeluhkan pasien benar-benar tergambar ada. Yang lebih sederhana: batang Maddock (?), suatu lensa merah dengan garis-garis vertikal/horizontal (tergantung posisi), kemudian disinari dengan senter  bisa white atau red Maddock. Ada metamoropsia, ketebalan garis tidak akan sama, ada distorsi

Feedback Kegunaan: meyakinkan pemeriksa Yang terlihat hitam bukan bintik buka tapi titik fiksasi (cahaya jatuh ke fovea), kemudian diperintahkan untuk menggambarkan apakah ada kelainan penglihatan di sekitar titik fiksasi Sensasi subjektif pasien dengan amsler grid atau Maddock lebih spesifik daripada hasil fundus di makula, jika ada  rencanakan OCT

Feedback FFA Untuk mengetahui ada tidaknya kebocoran Panduan untuk fotokoagulasi Jika tidak perlu fotokoagulasi, tidak perlu FFA Indikasi fotokoagulasi dari FFA

Yang panah hijau  boleh laser Papilomakular bundle  tidak boleh dilaser