PATIENT SAFETY & SMART CONSUMERS YOP - WHO PSP – Patient for Patient safety

In honor of those who have died, those left disabled, our loved ones today and the world's children yet to be born, we will strive for excellence, so that all involved in health care are as safe as possible as soon as possible. This is our pledge of partnership. London Declaration, 2005

Indonesia beda …. GEJALA OBAT LAB GEJALA DIAGNOSIS GUIDELINE TATALAKSANA Terapi – 5 bentuk

RUD SAFETY QUALITY & SAFETY in HEALTH CARE COST-EFFECTIVE PROFESIONAL etis, kompeten, transparan DUA ARAH Keputusan bersama Guidelines SAFETY Teknikalisasi Subspesialisasi Komersialisasi Divided by eyes!!

COST bentuk lain ... Efek Samping!! MEDICAL ERROR - US: Penyebab kematian no 5 > $ 177.4 milyar (2000) $847 juta/th di UK (2006) 2/3 pasien – resep 10 obat/orang, th 2000, US ADR   -  4 obat Laki, 9 th Kuning > 1 bln (bili 21) SGOT-SGPT > 3000, KERUSAKAN HATI - berat!! “Bu, makan obat apa sebelum sakit?” “…Cuma vitamin paru2” …??????

EFFECTIVE Good outcome WHO: Avoid mixing drugs As few drugs as possible

Usia 6 mg: Bronkiolitis!

BAYI 3 MINGGU!! Hidung “bumpet” RUD TEPAT sesuai klinis (diagnosis) TEPAT dosis (individual) TEPAT jangka waktu TEPAT informasi (obyektif, +/-) TEPAT harga (LOWEST COST) WHO conference of experts Nairobi 1985 IRUD 1. Polifarmasi 2. Antibiotic overuse 3. Non generik 4. Injeksi 5. Suplemen; “Obat” tak perlu BAYI 3 MINGGU!! Hidung “bumpet”

IRUD = tatalaksana – tak TEPAT: Irrational prescriber IRRATIONAL CONSUMER Aggressive promotion KONSUMEN: Obat - CESPLENG A pill for an ill Dokter paling tahu Puyer didisain khusus Mahal lho (bangga) Antibiotik obat dewa Salah satu masalah - ekspektasi - tak realistis Mis: banyak orangtua mengharapkan obat untuk selesma-flu … padahal … a wait-and-see approach jauh lebih baik. So, doctor may feel PRESSURED to give in to parental expectations

GOOD PRESCRIBING PRACTICE & PROBLEM BASED APPROACH TERAPI - 5 bentuk advis & informasi non-drug therapy TERAPI OBAT rujukan, 2nd opinion kombinasi

INFORMASI, instruksi, warnings Jangan tergopoh-gopoh “mengobati” gejala PERMASALAHAN PASIEN DIAGNOSIS GUIDELINES TUJUAN TERAPI PEMILIHAN th/: Safety Th/ DIMULAI MONITOR - EVALUASI INFORMASI, instruksi, warnings

PEMILIHAN OBAT INTERAKSI OBAT INDIKASI KONTRA Bahan aktif Indikasi Dosis, cara pakai Kontraindikasi Efek samping INTERAKSI OBAT INDIKASI KONTRA CARA PEMBERIAN: aman, praktis, nyaman, MURAH  Anak, MANULA  Polifarmasi eg PUYER  Penyakit hati, ginjal, tek darah tinggi, jantung, DM

Siapa bilang herbal aman? OBAT = UJI KLINIS Fase I: sejumlah kecil pasien (20-80) untuk: mengetahui reaksi tubuh manusia terhadap obat, besarnya dosis (dimulai dari dosis terkecil), cara pemberian, efek sampingnya. Fase II: ratusan orang, untuk: mengetahui efektivitas (obat memperkecil tumor atau memperbaiki hasil tes darah si kanker?) Fase III: ratusan-ribuan orang - statistik representative; kelompok obat vs plasebo memperkuat informasi SAFETY. Fase IV (postmarketing trial) – mencatat ESO pasca pemasaran obat; mengetahui keunggulan si obat Siapa bilang herbal aman?

Tempra, Panadol, etc, RP 35 rb (2) OBAT GENERIK (200) (1) OBAT PATEN OBAT BER”MEREK” (1738) 11.7% Branded generics ??? Tempra, Panadol, etc, RP 35 rb Parasetamol RP 3500 Breathy - Rp 15 rb NaCl 0.9% 20 ml - Rp 4 rb Amoxicillin - Rp 320/cap Amoxyl Rp 2850/cap Minta obat generik … harus keliling bbp apotik Dok … buat pembantunya ya … Orang Indonesia TIDAK MAU obat murah!

INDIKASI RAWAT INAP Syok, pingsan, kejang Perdarahan Dehidrasi berat Kesadaran menurun Harus puasa; Pra-pasca tindakan-anestesi Hiperpireksia Sesak napas; asma berat Obat - infus Muntah terus menerus DB - hemokonsentrasi Status epileptikus KAPAN KE DOKTER? Demam > 72 jam Batuk > 1 minggu Diare/BAB – berdarah Berat turun – sebab? Sakit kepala “menahun” Pucat, lesu mudah lelah Kuning Infeksi kulit tak sembuh

Penyakit “LANGGANAN”? MENGAPA harus POLIFARMASI?….

Prof Iwan Dwiprahasto "Menggeruskan tablet untuk dijadikan puyer, kapsul, bahkan sirup untuk sediaan anak, atau menggeruskan tablet atau kaplet untuk dijadikan saleb dan krim adalah bentuk off label use yang jamak ditemukan. Hal itu terjadi secara turun menurun, berlangsung puluhan tahun tanpa ada yang sanggup menghentikannya.” ”Melestarikan penyimpangan, menikmati kekeliruan, dan mengulang-ulang kesalahan tampaknya sudah menjadi hedonisme peresepan. Yang satu mengajarkan dan yang lain mengamini sambil menirukan. Itulah cara termudah untuk mendiseminasikan informasi yang tidak berbasis bukti." ”... Perlu segera dikoreks. Jika praktek-praktek primitive itu tetap dipertahankan, keselamatan pasien (patient safety) ... jadi taruhannya"

Prof Rianto Setiabudi … Permasalahan seputar puyer Kemungkinan kesalahan manusia Stabilitas obat tertentu dapat menurun Toksisitas obat dapat meningkat Waktu penyediaan obat lebih lama Efektivitas obat dapat berkurang pencemaran lingkungan tingkat higienis biaya lebih mahal Dokter tidak tahu obat mana … Potensial IRUD GMP GPP EBM RUD

COMMON COLDS & FLU TIDAK PERLU Kembali ke … Guideline! ANTIBIOTIK, termasuk kalau ada cairan di kuping ANTIHISTAMIN (indikasi: alergi): prometazin/phenergan, CTM, ceteryzine (Ryzen, Ozen) DEKONGESTAN (indikasi: mengurangi bumpet) mis pseudoefedrin (Nipe, Triaminic, Actifed, dll) Penekan refleks batuk: DMP, Codein Sistem imun: Imboost, Stimuno, Igastrum, Isoprinosin PSEUDOEFEDRIN – obat pilek ESO : insomnia vs mengantuk, lelah/fatigue, cemas, BB, nafsu makan, TD  … kadang …. gangguan saluran cerna Hati2: hipertensi, jantung, diabetes

Acute cough is common and troublesome in URTI Acute cough is common and troublesome in URTI. Many people self-prescribe OTC cough preparations and health practitioners often recommend their use Evidence effectiveness of OTC cough medicines is WEAK. http://www.cochrane.org/reviews/english/ab001831.html Review & RCT: antibiotics reduced cough at 1–2 weeks compared with placebo. However, NO SIGNIFICANT DIFFERENCE IN QUALITY OF LIFE OR IMPAIRMENT IN NORMAL ACTIVITY compared with placebo. Unknown effectiveness 2 AGONIST, Antihistamines Antitussive, Expectorant

SELESMA, INFLUENSA CTM, efedrin/psfedrin, bisolvon, mucopect, ambroxol, dll Neo Triaminic, Nipe, Actifed, Rhinofed, dll DECONGESTANTS: short-term relief of nasal obstruction for adults, but may not work in children. Are often used, but evidence that they work is scanty. Trials show that single doses are moderately effective. Insufficient evidence to show whether: repeated doses are effective, or whether single or repeated doses work in children age < 12. link: http://www.cochrane.org/reviews/english/ab001953.html ANTIHISTAMINES: no convincing evidence can relieve the cold. In combination with decongestives, antihistamines might lead to some general improvement and relief from a blocked and/or runny nose although there is not enough evidence to be certain. link: http://www.cochrane.org/reviews/english/ab001267.html

DIARE: Antibiotik, Kaopectate, Lacto B, Smecta, Mycostatin, Nifural, Flagyl, Bactrim/septrin, Ensim, Susu soya, free laktosa Kaopectate: Kaolin indikasi kontra obstruksi usus, E coli, shigella, slamonella, darah. Ada asetosalnya LactoB??, Anti jamur?? Antibiotik? prolong diarrhea http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/chd/0310/0310_I9.jsp GERD: RCT,tidak signifikan - Metoklopramid vs Plasebo http://www.indianpediatrics.net/oct2003/oct-965-966.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8922763&dopt=Abstract KESIMPULAN beberapa referensi: tidak ada satupun yang mengindikasikan untuk Tata Laksana Muntah pada Gastroenteritis Bahkan ada Efek Samping, misalnya DISTONIA.

MENINGKATKAN risiko KEMATIAN!!. SUPLEMEN Vitamin & mineral: Kebutuhan amat kecil Kekebalan tubuh: bisa/perlu ditingkatkan? Fat soluble vit: overdose – toksik Kolustrum: berapa sapi? Prolacta - Moloco B12 Susu Bumil, Busui Multivitamin ANTIOKSIDAN: MENINGKATKAN risiko KEMATIAN!!.

ECHINACEA (Imboost) Konsumsi Jangka panjang – tekan sistem imun Di Indonesia digunakan sebagai suplemen (bukan obat) secara tanpa batas untuk segala indikasi. Di indikasi disebut `as an adjuvant' (boleh dipakai atau tidak) tak berpengaruh terhadap proses penyakit Uji klinik: TIDAK PERNAH TERBUKTI EFEKTIF, karena itu tidak berhasil masuk dalam golongan `obat' di seluruh dunia, kecuali negara yang bisa dikibuli. Sebagai suplemen, setiap orang, bebas memakai atau menulis dalam resep untuk pasiennya. Hal ini merupakan PEMBOROSAN LUAR BIASA, karena siapa akan dirugikan bila Imboost tidak efektif, alias mubazir? Prof Iwan Darmansyah

Methisoprinol = ISOPRINOSIN Indikasi: imunomodulator infeksi virus, menurunnya kekebalan tubuh … (KATANYA…) Anak demam … AB dan isoprinosin Ibu hamil – TORCH IgG … berbulan-bulan Di buku referensi farmasi pediatri tidak ada .. indikasi untuk anak???? ESO: asam urat, ruam, gatal, gangguan cerna MAHAL … Cost effectiveness??? HEPTASAN - NDIKASI: Rinitis vasomotor, pruritus, urtikaria, dermatografisme AR: Mengantuk, mulut kering, gg koordinasi, insomnia, gelisah, halusinasi, mual, muntah, diare, retensi urin, konstipasi, anoreksia, sakit kepala, penglihatan kabur

KOLESTIRAMIN (QUESTRAN) INDIKASI: Hypercholesterolemia, colitis pseudo-membranosa, pruritus terkait kolestasis, uremia, polisitemia vera vs NEONATAL JAUNDICE AR: Konstipasi, flatulen, nausea, dispepsia, nyeri perut, anoreksia, sakit kepala, urtikaria, rash, hematuria, fatigue, BB turun, perdarahan gusi, skibala EBM: reduced non-fatal myocardial infarction and coronary heart disease death compared with placebo at 7 years, although no significance difference

CEFTRIAXONE METRONIDAZOLE Anti alergi Steroid, anti convulsants Source: IMS Anti alergi Steroid, anti convulsants COUGH MIXTURES!! ISOPRINOSIN Anti diarrhea, anti vomiting, enzyme, anti fungal, Preda Supplements multi vitamine, calcium, ANTI OXIDANTS appetite stimulant, imunomodulator, herbal Anti cholesterol, anti osteo-porosis, anti aging Susu “spesial” (AA/DHA, pediasure) METRONIDAZOLE Tab 500 mg Assumption: Dosage 3 tab Daily = 1500 mg

ANTIBIOTIK anti - bios Magic savers? Bakteri saluran cerna: Ubah makanan - zat gizi Bentuk vit B & K Perbaharui dinding usus Cegah konstipasi Bagian dari sistem imun

Paradoks Saat ini Pe- nemuan Obat Baru Resistensi Antibiotika

RESISTENSI ANTIMIKROBA PADA PASIEN RAWAT INAP CDC: ± 2 juta orang/th di USA terinfeksi tambahan saat di RS  90,000 kematian Infeksi nosokomial = infeksi diperoleh di RS (“BONUS”) Mengapa? RS tempat orang sakit berat RS = pemberian AB kuat Kuman RS - ganas ½ antibiotika – pertanian 50% resisten AB - manusia - growth promoters di peternakan

MENGAPA PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA YANG BERLEBIHAN BERBAHAYA? Bakteria berbahaya dapat menjadi resisten terhadap AB apabila AB terlalu sering diresepkan Konsekuensi individu ABs tidak lagi bekerja Konsekuensi komunitas Jenis resisten menginfeksi masyarakat – tidak ada AB yang bekerja – bahkan pada orang yang minum AB untuk pertama kali Sakit lebih berat, sakit lebih lama, risiko toksistas, risiko kematian, lebih mahal

BIJAK – DENGAN - ANTIBIOTIKA TBC AB ISK Tifus Meningitis OMA > 72 jam Sinusitis 2 mg Pneumonia* AB* Radang tengg Strep Penyakit ABs? Cold – Flu NO Ingus–hijau Radang tengg* Sinusitis* NO, sebag Bronkhitis* Cairan telinga tengah AB - Bukan obat DEWA AB untuk mengOBATI bukan menCEGAH inf kuman AB termahal, terkuat, TAK berarti yg terbaik Cuci tangan, cuci makanan, matang JANGAN! antiseptik, desinfektan

ANTIBIOTIKA - PROFILAKSIS Operasi “besar” : operasi jantung, operasi potong usus, operasi otak, operasi paru-paru, dll: Berikan 1 jam sebelum operasi di ruang anestesi; max 2 hari Pasien penyakit jantung rheuma Pasien gangguan daya tahan tubuh (HIV, kemo) ISK berulang akibat VUR KELIRUMOLOGI: AB untuk cegah infeksi sekunder pada infeksi virus harian seperti selesma, luka ringan

SMART CLIENT (“PATIENT”)

Irrational Prescribing Stakeholders Dampak Merugi Me”laba” Dokter - + Pasien ++ Keluarga Industri farmasi Health System Toko obat, distributor STRONG COMMERCIAL FACTOR If the one who decides does not pay And the one who pays does not decide … And if the one who decides is “paid” ….. (A very good example of an Imperfect Market)

Anak sehat sesekali sakit ringan KESEHATAN ANAK: TANGGUNG JAWAB SIAPA? Anak sakit berat Kaya Dapat banyak obat! DAPAT BANYAK OBAT! Anak sehat sesekali sakit ringan Miskin PIRAMIDA - ANAK

Nowadays, most patient-physician interactions end with a prescription KONSULTASI MEDIS: Perundingan penerima & pemberi jasa layanan kesehatan untuk mencari penyebab penyakit & penanganannya Ke Dokter Anamnesis Pemeriksaan fisik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi +/- Pemeriksaan penunjang Nowadays, most patient-physician interactions end with a prescription

Ask Doctor 3Qs: Diagnosis Masalah? Penyebab Apa - harus dilakukan? Mengapa? Kapan harus cemas? Diagnosis Tahu Kapan harus ke dokter Kapan harus rawat inap Rencana tatalaksana (Treatment Plan)

Apakah anak saya benar-benar membutuhkan obat? Hitung semua obat; Simpan salinan resep Konsul ahli farmasi -interaksi obat Resep – TAK USAH LANGSUNG DITEBUS! Cari info dulu Minta brosur dan kotak obat; baca HET, exp date Tanya baris per baris!! Apa penyebab gangguan? Apakah benar-benar butuh obat-antibiotik? Mengapa? Apa kerjanya thp tubuh? Apa efek sampingnya? Cegahnya? Kapan dikonsumsi? Interaksi obat lain/ suplemen? Adakah informasi tertulis? HINDARI PUYER!!

COST Guidelines Medical error, ADR DISTRUST DIRECT MEDICAL COST: Lab tests, drugs, hospital cost INTANGIBLE COST: Pain, sufferings, anxiety INDIRECT COST: Absenteeism, productivity /loss DIRECT NON-MEDICAL COST: transportation Medical error, ADR DISTRUST Guidelines

Kidshealth, Mayoclinic WHO AAP, RCH, CDC www.sehatgroup.web.id Dear dr wati, SPs, Sering di milis tercinta ini yang nanyain ' ada gak ya DSA yang RUD ..... Aku pribadi agak sedih. Nyari DSA yang bener2 RUD .. minta ampun loh. Contoh nih, DSA qil2 ok banget kalau soal imunisasi, komunikasi juga ok, tapi kalau obat2an pertama kali dulu ya seperti DSA lainnya, pernah kepikir ganti DSA aja, atau ... Sebenarnya knowledge dokter itu relatif sama, nah kita aja pinter2 ngobrol sama DSA. Pelan2 sekali kalau ke DSA untuk vaksin aku ngobrol ngalor ngidul.... pertama susah memang ... Alhamdulillah sedikit2 membuahkan hasil, meski tetepppp gak seRUD semestinya Dari pada sibuk nyari dr yang RUD yang belum tentu bisa kita temukan kenapa gak kita aja yang mulai membekali diri? Mulai berkomunikasi dgn enak dan nyaman dgn DSA masing2 .... Ayo kita aja yang jadi pasien RUD, smart, wise. Kalau sebagai pasien sudah RUD, mau gak mau DSA akan menyesuaikan kok .... much luv ..... heni 191005 Kidshealth, Mayoclinic WHO AAP, RCH, CDC www.sehatgroup.web.id www.bmj.or.id – clinical evidence

You and your doctor …. It takes TWO to Tango HUBUNGAN DOKTER – PASIEN …. Laiknya dua orang yang tengah berdansa … Dua pihak yang SEPAKAT … mengatur langkah - sesuai irama … demi harmoni nan indah

PATIENT SAFETY AGENDA Increasing public awareness about medical error and preventing harm; patient education Networking amongst patient safety champions, with patient organizations, with nurses organizations & others "Partnership creation" between patients, providers and others to advance patient engagement and/or patient-centered care Reporting and learning/open disclosure [group saw these as related issues] Health worker education & curriculum development Maternal and child health checklist/toolkit Hand hygiene/infection control/injection safety/anti-microbial resistance Safe Surgery Saves Lives (SSSL) Improving drug safety Patient safety research program Building a culture of patient safety Advancing patient rights, especially the right to safe healthcare Accountability for preventing harm